Çalışma ittifakı

Açılış sahnesi

Bayburt'un Demirözü ilçesinde, çarşıya inen yokuşta, avlulu ve taş duvarlı bir ev. Mutfak masasında bir telefon, bir defter, soğumuş iki bardak çay. Ertan altmış üçünde; torunu doğuştan duymuyor ve dedesi yaz tatillerinde ona el sallamaktan öteye geçemedi. Fadime işaret dili eğitmeni ve üç aydır her perşembe öğleden sonra bu masaya geliyor.

İlk hafta anlaşamamışlardı. Fadime alfabeden başlamak istiyordu. Ertan'ın aklında alfabe yoktu: "Bayramda geliyorlar. Kapıda ona tek bir cümle söyleyebileyim, gerisine sonra bakarız." Fadime defterin ilk sayfasına iki satır yazmıştı: bayrama kadar bir cümle, yaza kadar alfabe. Ertan satırları okuyup kalemi istemiş, altına adını yazmıştı.

Bugün parmakları yine birbirine dolaşıyor. "Özledim" işaretinde eli göğsüne gitmesi gerekirken çenesinde kalıyor. Telefonu masaya bırakıyor.

"Bu yaşta el öğrenmiyor, Fadime Hanım. Boşuna yoruluyorsunuz."

Fadime telefonu alıp kendi eski kayıtlarından birini açıyor. On yıl önceki hâli ekranda aynı işareti tersinden yapıyor. Ertan ekrana eğiliyor; gülmemeye çalışıyor, tutamıyor.

"Bayrama yirmi gün var," diyor Fadime. "Bu hafta yalnız iki işaret. Akşamları kendinizi kaydedin, pazartesi birlikte bakarız."

Ertan telefonu geri alıyor ve kamerayı kendine çeviriyor. Eli bu kez göğsünde duruyor.

Bu derste ne olacak

Danışanla terapistin zor anda bile ortak iş yapabildiği zemini psikanaliz önce aktarımın bir parçası saydı, sonra ona ayrı bir ad verdi, sonra adın gerekip gerekmediğini tartıştı. O yolu Freud'un 1912 ve 1913 teknik yazılarından Sterba'ya, Zetzel'e ve Greenson'a kadar izleyeceğiz; Brenner'in itirazını ve araştırmanın ona verebildiği kısmi cevabı tartacağız. Ardından kliniğe döneceğiz: ilk seanslardaki hedef ve görev pazarlığı, yorumun ittifaka bindirdiği yük, ittifakın nasıl yoklandığı. Son bölüm, ittifakın gücü ile gidişat arasındaki ilişkinin hangi yöne aktığını soruyor.

Sıfır noktası

Bordin'in hedef, görev ve bağ üçlüsüne dayanan ekoller üstü ittifak tanımı S00-P01-D03'ün (Terapi) mirası; ölçümü, erken seyri ve görünürdeki uyumla farkı S02-P02-D01'de işlendi. Psikanalitik katmanın sorusu başka bir yerden gelir: kavram bu gelenekte doğdu ve doğduğu günden beri aktarımla sınırı tartışmalı kaldı. Danışanın terapiste duyduğu güven işin taşıyıcısı mıdır, yoksa o da çözümlenmeyi bekleyen bir tekrar mı?

Açılıştaki masada işi taşıyan, Ertan'ın kendi beceriksizliğine Fadime'yle birlikte bakabilmesiydi.

Mekanizma

Freud'dan Greenson'a: bir kavramın doğuşu

Freud 1912'de aktarımı ikiye ayırmıştı (M23-D01): dirence dönüşen olumsuz ve bastırılmış erotik akımlar ile bilince açık, dostça olan kısım. Bu ikinci kısmın tedavide başarının taşıyıcısı olduğunu yazdı. Bir yıl sonra, tedavinin başlangıcına dair öğütlerinde, bu taşıyıcının kurulmasına bir ilke ve bir zaman ekledi.

Freud'da bağ henüz ayrı bir kavram sayılmaz; olumlu aktarımın kendisidir. 1937'de ise analitik durumu, analistin hastanın egosuyla onun boyun eğmemiş dürtü taraflarına karşı kurduğu bir bağlaşma olarak anlatır.

Richard Sterba 1934'te International Journal of Psycho-Analysis'te egonun analizdeki yazgısını tartıştı. Ona göre analist aktarım direncini yorumladığında hastanın egosunda geçici bir ayrılma olur: bir parçası dürtüyü ve duyguyu yaşamayı sürdürür, öteki gerçekliğe dönük kalır, analistin yanına geçer ve olana onunla birlikte, uzaktan bakar.

Elizabeth Zetzel 1956'da aktarım kavramlarını tartışan makalesinde terapötik ittifakı aktarımdan ayırdı ve onu ilişkinin nevrotik olmayan, hastanın yorumu izleyip ilişkiyi düşünebilmesini sağlayan bileşeni olarak adlandırdı. Ralph Greenson 1965'te çalışma ittifakını aktarım nevrozunun (M21-D01) yanına yerleştirdi ve sözleşmede ilk biçimine bakılan bu kavramı (M21-D05) seans içi bir kapasiteye çevirdi. 1969'da Milton Wexler ile birlikte aktarım dışı ilişkiyi ayrıca yazdı; bu çizginin bugünkü adı gerçek ilişkidir (S02-P02-D06, kanıtı M23-D01'deki kartta).

İlk seanslarda hedef ve görev

Klinikte ittifakın ilk biçimi somut bir pazarlıktır: neden buradayız, ne sıklıkla görüşeceğiz, seansta kim ne yapacak? Psikodinamik terapide bu pazarlık zordur, çünkü danışan bir belirtiyle gelir, terapist belirtinin arkasındaki örüntüyü düşünür. Farkı adlandırmak çoğu zaman ilk ittifak hamlesidir.

Aktarım mı, ittifak mı?

Greenson'un ayrımına en sert itiraz 1979'da geldi. Charles Brenner aynı yıl ittifak üzerine yazılmış klinik örnekleri tek tek inceledi ve ayrı bir kavrama gerek olmadığı sonucuna vardı.

İtirazın klinik çekirdeği şudur: terapistin "iyi ittifak" diye rahatladığı uyum, babasını hiç üzmemeye çalışan bir çocuğun tekrarı olabilir. Araştırma bu soruyu yıllar sonra sınamaya çalıştı.

Bulgu iki tarafa da pay verir: ittifak aktarımdan beslenir, odadaki gerçek kişi de hesaba girer. Klinik sonuç, ittifakın da incelenebilir bir malzeme olduğudur.

İttifakı yoklamak, yorumu tartmak

İttifak yorumun önkoşulu diye anlatılınca tek seferlik bir eşik gibi görünür. Oysa her yorum danışanın kendine bakan tarafını davet eder ve onun yeterince güçlü olduğuna güvenir. Savunma yorumunun derinliği ile ittifak arasındaki ilişki savunmalar dersinde (M22-D05), aktarım yorumunun yoğunluğu ile ilişki niteliği arasındaki etkileşim M23-D02'de görüldü. Bugün birçok klinisyen ittifakı seans sonunda kısa bir ölçekle ya da tek bir soruyla yokluyor. İki tarafın puanlarının sık ayrıştığı ve danışan puanının gidişatı daha iyi öngördüğü S02-P02-D01'de kart olarak verildi.

Usta katmanı

İttifak ile sonuç arasındaki bağın gücü bütün yaklaşımlarda tekrarlandı (Flückiger ve arkadaşlarının 2018 meta-analizi, M14-D03'teki kart). Asıl tartışma bağın yönüdür. Rahatlayan danışan terapistine daha olumlu bakıyor olabilir; ilişki kurma kapasitesi zaten güçlü olan kişi hem iyi ittifak kurup hem iyi gidiyor olabilir. İkinci açıklama "iyi hasta iyi ittifak kurar" diye özetlenir ve Brenner'in itirazıyla akrabadır: puan kişinin hayat boyu taşıdığı ilişki örüntüsünü ölçüyorsa, terapinin katkısı görünmez.

Sigal Zilcha-Mano 2017'de bu iki okumayı ayırmak için bir model önerdi. Kişinin genel olarak doyurucu ilişkiler kurma eğilimi ittifakın özellik benzeri bileşenidir ve tedavinin işlemesine imkân verir. Terapistle etkileşim içinde bu eğilimin değişmesi ise durum benzeri bileşendir; modele göre ittifakı kendi başına iyileştirici kılan budur.

Rahatlamak ittifakı güçlendiriyor, güçlenen ittifak da sonraki seansın rahatlamasına katkı veriyor; ittifakın seyri hem gösterge hem müdahale olarak izlenebilir.

Sterba'dan Greenson'a uzanan çizginin klinik bedeli de tartışıldı. Lawrence Friedman 1992'de Sterba'nın tarif ettiğinin kalıcı bir ittifak olmadığını, aktarım direncinin çözümlendiği anlara eşlik eden geçici bir ayrılma durumu olduğunu savundu. Lacan çizgisi, analistle özdeşleşmeyi amaç edinen tekniğe daha keskin itiraz etti (M17-D01); ilişkisel yazarlar ise ittifakı sürekli yeniden pazarlık edilen bir süreç saydı.

Bir ittifakı tartmayı bu sayfalardan öğrenmek mümkün olmaz; o ölçü, terapistin kendi seanslarını süpervizyonda tekrar tekrar açıp neyi kaçırdığını görmesiyle yerleşir.

Kanıtın sınırı

İttifakın psikanalitik tarihi büyük ölçüde klinik tartışma yazılarından oluşur; Sterba, Zetzel, Greenson ve Brenner kendi seanslarından seçtikleri örneklerle düşündü ve aralarındaki anlaşmazlık veriyle sınanmadı. Araştırma döneminde ittifak çoğunlukla Bordin çizgisindeki ölçeklerle ölçüldü; bu ölçekler Greenson'un tarif ettiği gözlemci ego kapasitesini doğrudan yakalamaz. Puanlar çoğu zaman tavana yakın yığılır; danışanın terapistini kırmaktan çekinmesi ölçeğe karışabilir. Yön sorusunda okunan veri gözlemseldir; ittifakı deneysel olarak artırıp sonucu izleyen çalışma azdır ve tartışma sürmektedir. Aktarım ile ittifakı ayırmaya çalışan çalışma tek bir denemeye ve tek bir tanıya dayanır. Kanıtın çoğu varlıklı ülkelerin kliniklerinde, kısa süreli tedavilerde toplandı; uzun süreli psikanalizdeki ve terapiste otorite gözüyle bakmanın yaygın olduğu bağlamlardaki ittifak bu verilere bakarak genellenemez.

Kendin dene

Aklında kalsın

Freud 1913'te yorumdan önce hastanın tedaviye ve hekime bağlanmasını istedi ve bu bağı olumlu aktarım saydı.

Sterba hastanın egosunun analistle birlikte gözleyen bir kısmını, Zetzel ittifakın aktarımdan ayrı adlandırılmasını, Greenson ise danışanın aktarımını yaşarken onunla birlikte çalışabilme kapasitesini yazdı.

Brenner 1979'da ittifakın da aktarım olduğunu savundu; bir deneme danışanın eski ilişki temsillerinin ittifaka taşındığını ama gerçek ilişkinin bu taşınmayı biçimlendirdiğini buldu.

Klinikte ittifak hedef ve görev pazarlığıyla başlar, her yorumda sınanır; düşen puan konuşulacak malzemedir.

İttifak ile belirtiler seanstan seansa birbirini besler; özellik benzeri eğilim ile terapide değişen durum benzeri bileşeni ayırmak yön sorusunun bugünkü cevabıdır.

Sonraki derse köprü

Bu dersteki vakaların çoğunda ittifak bir an incelir: bir yorum erken gelir, terapist geç kalır, bir puan düşer, bir danışan kibarlıktan susar. O anlarda neyin koptuğunu nasıl tanırız, ve iki kişi aradaki gerilmeyi konuşarak işi nasıl yeniden ortak kılar? İttifak kopması ve onarım (M23-D08) bu soruları, kopmanın sessiz ve gürültülü biçimlerini ayırarak ele alıyor.