Formülasyonu güncellemek

Açılış sahnesi

İkizdere'nin yukarısında, Anzer'e çıkan eski patikanın dereyi ikinci kez kestiği yer. Güz göçünün ertesi haftası; yaylada son kalan evlerin kapıları kapanmış, yamaçta kekik ve ısırgan kurumaya yüz tutmuş.

Meltem yirmi yıldır bu yamaçlarda şifalı bitki topluyor. Çantasında elle çizdiği bir kâğıt var: hangi kayanın dibinde kekik, hangi gölgede ayı üzümü çıkar, patika nerede dereyi geçer. Kâğıdın kenarları kurşun kalem notlarıyla dolu.

Ziya katırlarıyla yaylaya un ve çimento taşıyor; dönüşte boş katırlarla Meltem'e yol arkadaşı oluyor. Dere kenarına geldiklerinde öndeki katır duruyor ve ilerlemiyor. Patikanın olması gereken yerde taze, kızıl bir toprak yığını, devrilmiş iki kızılağaç ve dereye kaymış bir kaya var. Geçen haftaki yağmurlar yamacı indirmiş.

"Geçen ay buradan geçtim," diyor Ziya. "Yol buradaydı."

"Buradaydı," diyor Meltem. Kâğıdı açıyor, eski çizginin üstüne silmeden ince bir çarpı atıyor. Yukarıdaki fındık bahçesinin kenarından dolanan keçi izini gösteriyor, kalemle yeni bir çizgi çekip yanına bugünün tarihini yazıyor.

"Eski çizgiyi neden silmiyorsun?"

"Toprak oturunca belki yine oradan geçeriz. Neden vazgeçtiğimi de unutmayayım."

Katır bu kez itiraz etmeden keçi izine giriyor. Ziya gülüyor: "Senin kâğıdın dağa uymazsa, dağ kâğıda uymuyor."

Meltem ile Ziya'nın yürüdüğü yol bu sayfanın icadıdır; bir yağmurun ardından eski patikasını kaybeden yamaçlarsa Karadeniz'in hemen her vadisinde vardır.

Bu derste ne olacak

Önce yazılı bir formülasyonu sarsan kaynakları ayıracağız: sonradan açılan bir bilgi, aktarımda beklenmedik bir gelişme, terapistin kendi tepkisi, ilerlemeyen bir süreç, dışarıdan gelen bir kayıp. Ardından güncellemenin yollarına geçeceğiz: takvime bağlanmış gözden geçirme, süpervizyon, ölçüme dayalı izleme ve danışanla birlikte okuma. M22-D09'daki kimya teknikerinin dosyası açık kalıyor; dördüncü aydan sonrasını izleyeceğiz. Son olarak terapistin kendi kuramına bağlılığının güncellemeyi nasıl engellediğini konuşacağız.

Sıfır noktası

Formülasyonun bir hipotez olduğu M22-D01'in temel önermesiydi. Bir hipotezi hipotez yapan, yanlış çıkabilmesidir; yanlış çıkabilen bir metin de zamanla değişir. Terapi Akademisi bu değişimin genel mantığını, yani yalnız ilgili parçayı düzeltmeyi, çelişen bilgiyi eski okumaya yamamaktan ve her sürprizde baştan yazmaktan kaçınmayı S07-P01-D08'de kurdu. Burada psikodinamik formülasyona özgü olana bakıyoruz.

Psikodinamik formülasyonun özgül yanı, onu sınayan verinin büyük kısmının odanın içinde, terapistle danışan arasındaki ilişkide doğmasıdır. Danışan formülasyonu anlattıklarının yanında terapiste davranışıyla da sınar. Freud bunun tarihsel bir örneğini, yarıda kalmış bir tedavinin ardından yazdığı sonsözde verir: Dora'nın terapiyi bırakışını sonradan, aktarımı vaktinde fark edemeyişine bağlar (M08-D02).

Mekanizma

Formülasyonu ne sarsar

Kimya teknikerinin dosyasına dönüyoruz. Formülasyon yazılalı üç ay oldu; altıncı haftadaki itirazdan sonra "ötekinin tepkisi" satırı danışanın kendi sözcükleriyle düzeltilmişti.

Terapistin danışan karşısında duyduğu beklenmedik bir sıkıntı ya da uyuşukluk da veri olabilir; karşıaktarım Terapi S02-P02-D07'de tanımlandı, klinik ayrıntısı M23'e kalıyor. İlerlemeyen bir tedavi ve dışarıdan gelen olaylar bir sonraki bölümün konusu.

Ne zaman, kimle gözden geçirilir

Güncellemenin bir kısmı kendiliğinden gelir; bir kısmının ise takvime bağlanması gerekir. Pek çok klinisyen formülasyonu birkaç ayda bir, örneğin üç ayda bir ya da M22-D09'daki örnekte olduğu gibi altıncı ayda, baştan sona okur ve her satırın hâlâ tutup tutmadığına bakar. Süpervizyon ikinci bir göz sağlar: süpervizör formülasyonu yazmamış olduğu için onu sevmek zorunda da değildir.

Üçüncü yol ölçümdür. Danışanın kısa bir ölçekle düzenli olarak izlenmesi ve sonucun terapiste geri verilmesi Terapi'de rutin sonuç izleme ve ölçüm temelli bakım adıyla anlatıldı (S02-P01-D09, S11-P01-D08). Lambert ve arkadaşlarının en sık sınanan iki izleme sistemine dair meta-analizi ise İlişki M22-D07'deki kartlardan biri. Psikodinamik terapist için beklenmedik yöne giden bir puan, kâğıttaki açıklamanın danışanın haftasını karşılamadığına dair erken bir işarettir.

Danışanla birlikte okumak

Formülasyonun parçalarının danışanla paylaşılması M22-D09'da anlatıldı. Güncelleme aşamasında paylaşmanın başka bir işlevi var: danışan, terapistin göremediği verilere en yakın kişidir ve kendi açıklaması bazen terapistinkinden isabetli çıkar.

Danışanın modeli de terapistinki de sonraki veriyle sınanacak bir taslaktır.

Kuramın çekimi

Güncellemenin asıl engeli terapistin içindedir. Var olan bir inancı destekleyen bilgiyi seçip çelişeni gözden kaçırma eğilimi, yani doğrulama yanlılığı (Temel Psikoloji M02-D01), klinisyenleri de bağışık bırakmaz. Terapist kendi formülasyonunu sevdikçe ve kuramına bağlandıkça bu eğilim güçlenir; klinik dilde buna bazen "kurama âşık olmak" denir. Terapi Akademisi bu tutumun kuramı bir kalkan gibi kullanma biçimini kurama sığınma adıyla tanımladı (S12-P01-D09). Klinisyenlerin kendi başarılarını abartma eğilimi ise Walfish ve arkadaşlarının 2012 anketinden bilinir; o çalışma Temel Psikoloji M17-D04'te kartlaştırıldı.

Freud da 1912'deki teknik öğütlerinde dinlerken beklentiye göre seçmenin tehlikesini anlatmıştı: hekim aradığını bulur, bildiğinden fazlasını göremez (M21-D06). Aynı uyarı yazılı formülasyon için de geçerlidir.

Karşı ilaç, formülasyonun yanında en az bir rakip açıklamayı canlı tutmaktır; İlişki Akademisi rakip açıklamayı formülasyon yazımının bir parçası olarak tanımladı (M23-D01). Bir de şu soruyu düzenli sormak: "Bu hafta gördüklerimin hangisi formülasyonuma uymadı?"

Usta katmanı

Güncellemenin de bir aşırısı vardır: formülasyonu her seansta baştan yazan terapist danışana tutarlı bir zemin sunamaz. Psikanalitik gelenek ayrıca formülasyonun yavaş oluşmasını savunan bir damar taşır: Bion'un hafızadan ve arzudan arınmış dinleme önerisi (M16-D10) terapistin bildiğini sandığı şeyin yeni olanı görmesini engelleyebileceğini vurgular. Yapılandırılmış yaklaşımlar ise yazılı ve takvimli gözden geçirmeyi savunur. Uygulamada ikisi bir arada yürüyebilir: seansta metin akılda gevşek durur, gözden geçirme noktasında masaya konur.

Bir formülasyonun hangi satırını ne zaman bırakacağını bilmek kendi vakaları üzerinde, bir süpervizörün sorularıyla yıllar içinde biçimlenen bir sezgidir; bu ders o sezginin yalnız iskeletini çizebilir.

Kanıtın sınırı

Geri bildirime dayalı izlemenin sonuçları küçük ölçüde iyileştirdiğini gösteren meta-analizler var; ancak bu çalışmalar çoğunlukla kısa süreli ve yapılandırılmış tedavilerden geliyor ve geri bildirimin terapistin formülasyonunu değiştirip değiştirmediğini ölçmüyor. Formülasyonu düzenli güncellemenin sonucu iyileştirdiği iddiası kendisi doğrudan sınanmış değil; Terapi S07-P01-D08 de bunu kuramsal görüş olarak işaretledi. Doğrulama yanlılığına dair klinik bulgular yazılı vakalara ve tek seferlik tanı kararlarına dayanıyor; aylarca süren bir ilişkide yanlılığın nasıl işlediği bilinmiyor. Danışanın modelini terapistinkiyle karşılaştıran çalışmalar da az ve küçük. Aktarımdaki sürprizlerin formülasyonu ne sıklıkta değiştirdiği ve hangi değişikliklerin danışana yarar sağladığı da henüz araştırılmamış, açık sorular.

Kendin dene

Aklında kalsın

Psikodinamik formülasyonu sınayan verinin bir kısmı odanın içinde doğar: sonradan açılan bir sır, aktarımda öngörülmeyen bir tepki, terapistin kendinde yakaladığı bir duygu. İlerlemeyen bir süreç ve dışarıdan gelen bir kayıp da metni yeniden okumaya çağırır.

Takvimli okuma, süpervizyonun dışarıdan bakışı, kısa ölçeklerin çizgisi ve danışanla ortak değerlendirme birbirini tamamlar; değişiklikler tarihiyle yazılır, eski hâl silinmez.

Terapistin kendi kuramına bağlılığı güncellemeyi yavaşlatır; rakip bir açıklamayı canlı tutmak ve uymayan gözlemi aramak bu çekime karşı koyar. Formülasyonun değişmesi terapistin yenilgisi sayılmaz, sürecin olağan bir parçasıdır.

Bu modül bir hastayı anlamanın yolunu bir hipotezle açtı, PDM-2'nin ve OPD-2'nin eksenleriyle genişletti, kişilik örgütlenmesinin düzeyine, savunmalara, çekirdek çatışmalı ilişki temasına, iç nesnelere ve bağlanmaya, ardından kültürün terapistin bakışını nasıl biçimlendirdiğine baktı, hepsini kısa bir yazılı metne döktü ve şimdi o metnin terapi boyunca açık kalması gerektiğini söyleyerek kapanıyor.

Sonraki derse köprü

Meltem'in katırı keçi izine girmeden önce patikayı reddetmişti; kâğıttan önce araziyi okuyan oydu. Kimya teknikerinin formülasyonunu en çok değiştiren veri de bir iptalin ardından gelen "Beni de mi idare edeceksiniz?" sorusuydu. Danışanın terapiste yönelttiği bu tür tepkiler hangi kılıklarda belirir, terapist onları seansın akışı içinde nasıl tanır? Yeni modülü açan M23-D01, aktarımı odanın içinde, klinikte görüldüğü hâliyle ele alıyor.