Formülasyonu yazmak

Açılış sahnesi

Posof'a bağlı bir dağ köyünde, tek derslikli okulun öğretmen odası. Yarıyıl karnelerine dört gün var; sobanın üstünde bir çaydanlık, masada on bir öğrencinin dosyası.

Selda birleştirilmiş sınıfı okutuyor ve her çocuk için dönem sonu gözlem notunu yazıyor. Üçüncü sınıftaki bir oğlanın notunda bir saattir aynı satırda duruyor. Yazdığı cümle şu: "Çekingen bir çocuk, evde yeterince ilgi görmüyor."

Komşu köyün okulundan Kadri ilçeye birlikte inmek için uğramış, ayakta çayını içiyor. Selda notu ona uzatıyor. Kadri okuyor, kâğıdı geri veriyor.

"İlgi görmediğini nereden biliyorsun?"

"Sınıfta hiç konuşmuyor."

"O gördüğün. Öbürü?"

Selda bir süre kâğıda bakıyor. Sonra ikinci bir kâğıda yazmaya başlıyor: sınıfta kendiliğinden söz almıyor; teneffüste bahçede, kar topu oynarken yüksek sesle konuşuyor ve oyunu o kuruyor; okuma sırası ona gelince sesi kısılıyor. Altına bir satır boşluk bırakıyor ve şunu ekliyor: belki herkesin önünde yanlış yapmaktan çekiniyor; bunu bahar döneminde ona tek başına okuma fırsatı vererek görebilirim.

"İlgi kısmı nereye gitti?" diyor Kadri.

"Bilmediğim bir şeyi bilir gibi yazmışım."

Bu dağ okulu da iki öğretmen de bu derse ait bir kurgu; karne haftasında gördüğünü sandığından ayırmaya çalışan öğretmenler ise her yerde var.

Bu derste ne olacak

M22-D08, değerlendirmenin bütün parçalarını tek metinde toplama işini bu derse devretmişti. Burada o metni gerçekten yazıyoruz. Önce yazılı formülasyonun kimin için yazıldığına ve hangi bölümlerden oluştuğuna bakacağız. Ardından bir kimya teknikerinin ilk görüşmesinden gelen bilgileri sırayla okuyup adım adım bir formülasyon kuracağız ve bitmiş metni bir örnek paragraf olarak göreceğiz. Sonra iyi ve kötü formülasyonu ayıran ölçütlere, formülasyonun danışanla paylaşılmasına ve yazılı belgenin kimin elinde kaldığına geçeceğiz.

Sıfır noktası

Psikodinamik formülasyonun ne olduğu ve hangi parçalardan kurulduğu M22-D01'de tanımlandı; o dersin iskeleti 1987 tarihli kısa ve yazılı bir öneriye dayanıyordu. Bu dersin sorusu daha zanaatkârcadır: kafada dolaşan bir izlenim kâğıda nasıl geçer?

Yazmak düşünceyi değiştirir. Kafadaki formülasyon kendi boşluklarını görmez; kâğıda geçince "bu cümlenin dayanağı ne?" sorusu sorulabilir hâle gelir. Yazılı formülasyonun okuru da terapistin kendisinden fazladır: süpervizör, bir gün dosyayı devralacak meslektaş, bazen danışanın kendisi. Selda'nın notu gibi, metin okuyanın sınayabileceği biçimde yazılmalıdır.

Mekanizma

İlk görüşmeden gelenler

Aşağıdaki beş vaka aynı danışanın ilk iki görüşmesinden parçalar taşıyor. Danışan birkaç ayrı hayattan derlenmiş, kimseye ait olmayan bir kurgudur. Okurken hangi cümlenin gözlem, hangisinin danışanın kendi anlatısı, hangisinin terapistin tahmini olduğunu ayırmaya çalış.

Altı adımda yazmak

Formülasyon bu malzemeyi tek bir anlatıya bağlar. Adımlar M22-D01'deki iskeleti izler ama bu kez her biri bir cümle ya da birkaç cümle olarak yazılır.

İlk adım betimleme ve "neden şimdi"dir: sorun danışanın kendi sözleriyle ve başladığı bağlamla yazılır. İkinci adım çekirdek dinamiktir; ilişki epizotlarından çıkarılan istek, ötekinin beklenen tepkisi ve kendinin tepkisi (M22-D06) burada yer alır. Üçüncü adım yapıdır: kişilik örgütlenmesinin düzeyi (M22-D04) ve öne çıkan savunmalar (M22-D05). Dördüncü adım gelişimsel hipotezdir ve en temkinli dille yazılır. Beşinci adımda güçlü yanlar ve kültürel bağlam (M22-D08) gelir. Altıncı adım tedavi öngörüsüdür: aktarımda ne beklendiği, olası direnç, odak ve terapinin biçimi; ifade edici ya da destekleyici yöne dair seçim M21-D01'deki yelpazeye dayanır.

Bu malzemeyle yazılmış bir örnek şöyle okunabilir:

Danışan dört ay önce bölüm şefi olduktan ve annesi ameliyat geçirdikten sonra başlayan uykusuzluk, göğüs sıkışması ve ağlama nöbetleriyle, kendi kararıyla başvurdu; bakım yükü ve düzensiz mesai sorunun bedensel ve durumsal payıdır. Anlattığı ilişki epizotlarında yineleyen bir dizi görünüyor: başkalarına yaslanmak ve işini birlikte yürütmek istiyor, bunun geri çevrileceğini ya da karşısındakini yoracağını bekliyor ve isteğini geri çekip işi sessizce kendisi üstleniyor; ardından kimseye söylemediği bir öfke ve yorgunluk geliyor. Kimlik duygusu tutarlı, gerçeklik sınaması sağlam ve ilişkileri uzun soluklu; duyguyu olaydan ayırarak anlatmaya ve yardım istemek yerine yardım etmeye yaslanıyor gibi görünüyor. Babanın uzun yokluğunda çocukken evin yükünü üstlenmiş olması ve annesinin yorgunluğunu hiç dile getirmemesi bu dizinin erken bir kaynağı olabilir; bu bilgi şimdilik yalnız danışanın anlatısına dayanıyor. Mizahı, uzun bir dostluğu ve kendi isteğiyle başvurması dayanağıdır; ailesinde büyük kızdan beklenen sessizlik ve erkeklerin çoğunlukta olduğu bir işyerinde amir olmak, isteğini dile getirmenin bedelini gerçekten artırıyor olabilir. Terapide "kolay bir danışan" olmaya çalışması, terapisti yormamak için ihtiyacını küçültmesi ve bir aksamada sessizce çekilmesi beklenebilir. Odak, işi devraldığı anlar ve bu anlarda ne beklediğidir; haftalık, yüz yüze ve ifade edici yönde bir çalışma, altıncı ayda gözden geçirilmek üzere uygun görünüyor.

Metin aşağı yukarı iki yüz kelime ve hiçbir tanı etiketi taşımıyor. Gözlem cümleleri düz kipte ("başvurdu", "anlattığı"), çıkarım cümleleri hipotez kipinde ("görünüyor", "olabilir") duruyor. Gelişimsel cümle dayanağını açıkça söylüyor. Son cümle sınanabilir: danışan terapistin bir tatilinde "sorun değil" deyip sonraki seansı kaçırırsa öngörü tutmuş olur.

İyi bir formülasyonu ne ayırır

Uzman ve acemi terapistlerin formülasyonlarını karşılaştıran çalışmaların ilki başka bir akademide kartlaştırılmıştı (İlişki M16-D11); aynı ekip aynı malzemeyi sonra akıl yürütme süreci açısından da çözümledi. Kısa bir formülasyon eğitiminin metinlerin niteliğini artırdığını gösteren çalışma ise İlişki tarafında, M23-D01'de anlatıldı.

Bu bulgulardan ve klinik gelenekten birkaç ölçüt çıkar. İyi bir formülasyon kısadır; öngörü taşır ve öngörüsü yanlış çıkabilir; danışanın kendi sözcüklerine yakındır; gözlemi çıkarımdan ayırır; kültürel ve toplumsal bağlamı ayrı bir dipnot gibi değil, dinamiğin içinde yazar. Zayıflatıcı gözlem ve sadelik ölçütü (Terapi, S12-P01-D03) aynı sezgiyi formülasyonlar arası seçime uygular.

Paylaşmak ve saklamak

Formülasyonun danışanla paylaşılması psikodinamik gelenekte çoğunlukla bir defada ve yazılı olarak yapılmaz; parça parça, yorumlar içinde ve danışanın duyabileceği ölçüde gelir. Paylaşırken dil değişir: "isteğini geri çekip işi üstleniyor" danışana "bir şey isteyeceğiniz anda vazgeçip kendiniz yapıyorsunuz gibi geliyor bana" diye söylenebilir. Bilişsel davranışçı terapide formülasyonu danışanla birlikte kurmanın etkisini ölçen deneylere başka bir akademide kartla bakmıştık (İlişki M23-D01); sonuç karışıktı.

Bu derleme yazım için açık bir ders taşıyor: danışanın bir gün okuyabileceğini varsayarak yazılmış bir formülasyon daha az aşağılayıcı, daha az kesin konuşan bir metindir. Kimin hangi belgeye erişebileceği ülkeden ülkeye, kurumdan kuruma değişir. Türkiye'de sağlık verisinin özel bir koruma altında olduğu ve kullanılan aracın mevzuata bağlı olduğu M21-D10'da anıldı; terapist kurumunun kayıt kurallarını yürürlükteki metinden öğrenir ve formülasyonu, danışanın kimliğini açığa vurmadan süpervizyonda nasıl konuşacağını önceden bilir.

Usta katmanı

Yazılı bir metin yazanı da bağlar. Terapist formülasyonunu kâğıda geçirdikten sonra gelen her şeyi ona uydurmaya eğilim gösterebilir; ileri akıl yürütme yerini sessizce geri akıl yürütmeye bırakır. Formülasyonu korumak için her yeni gözlemi onaylayıcı okumak, yazılı metnin en sinsi yan etkisidir.

Psikodinamik gelenek içinde bir gerilim daha var. Bazı klinisyenler yazılı formülasyonun terapistin dinleyişini daraltacağından, danışanı önceden kurulmuş bir hikâyeye hapsedeceğinden çekinir; eşit dağılımlı dikkat (M21-D06) elinde bir harita varken eşit dağılamaz. Ötekiler haritası olmayan dikkatin de kendi sessiz haritasını taşıdığını, yazmanın onu yalnızca görünür kıldığını söyler. Bu tartışma kanıtla çözülmüş değildir; uygulamada metni kısa tutmak, tarih atmak ve her bölümün yanında açık bir soru bırakmak iki kaygıyı birlikte gözetir.

Örnek paragraf bir kalıp olarak kopyalanmak için yazılmadı; kendi vakana uyan cümleyi bulmak, yazdığını süpervizyonda yüksek sesle okuyup itirazını duymakla edinilen bir ustalıktır.

Kanıtın sınırı

Formülasyon yazmaya dair araştırmanın büyük kısmı metnin niteliğini ölçüyor: kapsamını, çıkarım yoğunluğunu, tutarlılığını. Daha iyi yazılmış bir formülasyonun danışanın daha iyi iyileşmesine yol açtığı ise doğrudan gösterilmiş değil. Uzmanlık çalışmaları yazılı vaka öykülerine dayanıyor; gerçek bir ilk görüşmenin dağınıklığı orada yok. Paylaşmaya dair bulgular bilişsel davranışçı terapiden ve küçük nitel örneklemlerden geliyor; psikodinamik bir formülasyonun parça parça, yorum içinde paylaşılmasına genellenmesi bir varsayımdır. Hasta erişimli kayıt çalışmalarının çoğu tek bir ülkenin sağlık sistemine ait ve konuşulan tartışma o sistemin hukukuyla biçimlendi. Kültürel bağlamı formülasyona katmanın metnin isabetini artırıp artırmadığı da tartışmaya açık, ölçülmeyi bekleyen bir sorudur.

Kendin dene

Aklında kalsın

Yazılı formülasyon kafadaki izlenimi sınanabilir bir metne çevirir. Okuru terapistten fazladır; bu yüzden gözlem ile çıkarım ayrı kiplerde yazılır ve yüksek çıkarımlı cümle dayanağını yanında taşır.

Metin altı adımda ilerler: betimleme ve neden şimdi, çekirdek dinamik, yapı, temkinli bir gelişimsel hipotez, güçlü yanlar ile kültürel bağlam ve tedavi öngörüsü. İki yüz kelime çoğu zaman yeter.

Jargonla dolu ya da her şeyi kapsayan bir formülasyon hiçbir seansın yanlış çıkaramayacağı bir metindir. Danışana aktarılan formülasyon onun diline çevrilir; itirazı bazen metni düzeltir. Yazılı belge korunur ve başka bir kuruma gidecek yazıya yalnız gerekeni koyar.

Sonraki derse köprü

Selda'nın üçüncü sınıftaki oğlan için yazdığı not bahar döneminde ya tutacak ya da bir sabah çocuğun tahtaya kalkıp yüksek sesle okumasıyla geçersiz kalacak. Kimya teknikerinin formülasyonu da altıncı haftada bir satırını danışanın itirazına bıraktı. Hangi yeni bilgi bir satırı değiştirmeye, hangisi bütün metni baştan yazmaya yeter ve terapist bu ikisini nasıl ayırır? Yazılmış bir metni terapi ilerledikçe güncellemek M22-D10'un, modülün son dersinin, sorusu.