Kültür ve psikodinamik değerlendirme

Açılış sahnesi

Silopi'de, ilçe pazarının üst sırası. Kurban bayramından iki hafta önce, tezgâhların erken kurulduğu bir sabah. Emine yün çile ve örgü şişi satıyor, hemen yanında Yusuf'un kurutulmuş biber ve salça tezgâhı var. Sırada iki dil konuşuluyor; kimse hangisinde başladığına dikkat etmiyor.

Sabah Yusuf, Emine'nin bir haftalığına ona emanet ettiği büyük tenteyi geri getirmek istiyor. "Yırtığını diktirdim, yarın getiririm, olur mu?" diye soruyor. Emine elindeki çileyi sararken başını bir kez, yavaşça aşağı indiriyor.

Ertesi gün Yusuf tenteyi getirmiyor. Yağmur yağıyor.

"Sen bana yarın demedin mi?"

"Sen başını salladın. Ben de acele yok sandım, bir hafta daha kalsın dedim."

Emine gülüyor ama kaşları çatık. "Ben seni duydum diye salladım. Tamam demedim ki."

Yusuf'un evinde başını öyle sallayan biri işi kabul etmiş, beklemeye de razı sayılırmış. Emine'ninkinde ise o hareket yalnız "söylediğini aldım" demekmiş; asıl cevap sonra gelirmiş. İkisi de jesti kendi evinin sözlüğüyle okumuş.

Pazar da iki komşu satıcı da yazının kurgusu; bir hareketin iki evde iki ayrı şey söylemesi ise gündelik bir şey.

Bu derste ne olacak

Önceki ders (M22-D07) değerlendirme ölçütlerinin hangi olağanı taşıdığı sorusunu açık bıraktı. Burada o soruyu formülasyonun içine taşıyoruz. Önce psikanalizin evrensel bir insan modeli önerdiği iddiasına ve bu iddiaya yöneltilen eleştiriye bakacağız. Sonra formülasyonun kültüre en açık noktalarını, dinî dili ve inancı, terapistin kendi kültürel konumunu ve odadaki etnokültürel aktarımı ele alacağız. Son olarak DSM-5'in kültürel formülasyon görüşmesinin psikodinamik değerlendirmeye nasıl eklenebileceğini ve dilin sınırını konuşacağız.

Sıfır noktası

Psikanaliz Viyana'da, büyük ölçüde Avrupalı ve orta sınıf hastalarla doğdu ama kendini bir yerel gözlem olarak sunmadı. Freud Oidipal çatışmayı bir aile dramından insan kültürünün başlangıcına kadar genişletti (M09-D01). Gelişim kuramları da benzer bir yol izledi: Mahler'in ayrışma-bireyleşme süreci (M15-D05) çocuğun anneden ayrı bir birey olarak çıkmasını sağlıklı gelişimin rotası olarak çizdi.

Eleştiri bu noktaya yöneldi. Hintli psikanalist Sudhir Kakar, 1978 tarihli The Inner World kitabından başlayarak Hindistan'da çocukluğu, aile yaşamını ve dinî deneyimi psikanalitik araçlarla okudu. Amerikalı psikanalist Alan Roland da Hintli ve Japon hastalarla çalışmasından yola çıkarak benliğin kendisinin kültürle biçimlendiğini öne sürdü.

Tartışmanın yakın bir karşılığı özerk-ilişkisel benliktir (Temel Psikoloji, M15-D03): insan hem kendi kararını verebilir hem de yakınlarına duygusal olarak bağlı kalabilir. Aynı mahallede, hatta aynı evde, iki kardeşin benlik örgütlenmesi birbirinden çok farklı olabilir (grup içi değişkenlik, Terapi S03-P03-D01).

Mekanizma

Formülasyonun kültüre açık noktaları

Psikodinamik formülasyon (M22-D01) bir sorunu iç çatışma, savunma, nesne ilişkileri ve gelişim öyküsüyle açıklar. Savunma değerlendirmesinde bir ifade biçimi savunma sanılabilir. Aile dinamiğinde kimin kime yakın olması gerektiğine dair beklenti terapistin kendi ailesinden gelebilir. Tedavi hedefinde bağımsızlık ile bağlılık arasındaki denge sessizce terapistin idealine göre kurulabilir. Utanç ve onur sorusu bireysel bir narsisistik incinme gibi okunurken kişinin içinde yaşadığı topluluğun bakışı gözden kaçabilir. Beden dili, bakış ve suskunluk da evden eve farklı anlamlar taşır.

Dinî dil, rüya ve inanç

M22-D05 bir yas dilini yadsıma diye etiketlemenin riskini açık bırakmıştı. Dinî ve manevi ifadeler psikodinamik değerlendirmede iki yönlü bir sorundur. Freud dinî inancı çocukluk çaresizliğine bağlayan bir açıklama önerdi (M09-D03); bu kuşku değerlendirmeye taşındığında inanç bir belirti gibi okunabilir. Öte yandan bir inanç dili, başka herhangi bir dil gibi, bir duyguyu taşıyabilir ya da onun üstünü örtebilir. Hangisinin olduğunu terapist ancak inancın kişiye ne verdiğini ve neyi susturduğunu sorarak öğrenir. Olumlu ve olumsuz dinî başa çıkma ayrımı (M13-D08) bu soruya bir çerçeve sunar.

Terapistin konumu ve etnokültürel aktarım

Aktarım (Terapi, S02-P02-D06) ve karşıaktarım (S02-P02-D07) kavramları kişisel geçmişle ilgili olarak öğrenilir. Comas-Díaz ve Jacobsen 1991'de bu kavramlara etnik ve kültürel bir katman ekledi.

M21-D07'deki nötralite tartışması da aynı yere çıkar: terapistin tarafsız sandığı tutum bazen yalnızca kendi olağanıdır. Analize uygun hastanın genç, sözel ve başarılı biri olarak tasavvur edilmesi (YAVIS eğilimi, M21-D04) aynı sorunun değerlendirme kapısındaki hâlidir.

İlişki Akademisi'nde heteronormatif varsayım (M21-D12) ve mikrosaldırganlık (M16-D10) kavramları tanımlandı. Psikodinamik terapist için bu tür anlar bir hatanın ötesinde, aktarımın kendisini de biçimlendiren olaylardır: danışanın terapiste dair beklentisi orada doğrulanmış ya da sarsılmış olabilir.

Kültürel formülasyon görüşmesi ve dilin sınırı

DSM-5 2013'te on altı açık uçlu sorudan oluşan bir Kültürel Formülasyon Görüşmesi (Cultural Formulation Interview, CFI) yayımladı. Görüşmenin tanımı ve kişinin sorununa dair açıklama modeli Terapi Akademisi'nde S01-P03-D12'de geçti. Sorular dört alanda toplanır: kişinin sorunu kendi diliyle nasıl adlandırdığı; nedenini neye bağladığı, kimden destek gördüğü ve hangi kimlik yönlerini önemli bulduğu; bugüne kadar kendi başına ve başkalarından nasıl yardım aradığı; şimdiki yardım arayışını, beklentilerini ve klinisyenle ilişkiye dair kaygılarını etkileyen kültürel etkenler.

Psikodinamik değerlendirmede bu görüşme formülasyonun önüne konan bir merceğe benzer. Danışanın kendi açıklama modeli, terapistin çıkarımda bulunacağı malzemenin ilk katmanıdır. Son alan doğrudan aktarıma açılır: danışan terapistin kendisini yargılayacağından, ailesine söyleyeceğinden ya da inancını küçümseyeceğinden korkuyorsa, bunu ilk görüşmede duymak ilk aktarım varsayımını kurmaya yardım eder.

Dil ayrı bir sınırdır. Kişinin çocukluk anıları bir dilde, yetişkin hayatı başka bir dilde kurulduysa, bazı duygular ancak ilk dilde dile gelebilir. Dil değiştirme ve eğitimli çevirmenle çalışma İlişki'nin M21-D13 dersinde ayrıntılı ele alındı. Bir çocuğun ya da akrabanın çevirmenlik yapması, danışanın tam o kişiden saklamak istediğini söylemesini engelleyebilir.

Usta katmanı

Kültüre dikkat etmenin de kendi hatası vardır. Her şeyi kültüre bağlamak, kişinin kendi tercihini, çatışmasını ve öfkesini görünmez kılar. Kültüre yükleme hatası (Terapi S03-P03-D01) bu yanlışın adıdır ve psikodinamik değerlendirmede özellikle sinsidir, çünkü kültürel bir açıklama savunmaya en kolay sığınak olabilir; hem danışanın hem terapistin.

Psikanalizin bu eleştiriler karşısındaki durumu tek yönlü değildir. Batılı ve orta sınıf bir kökenden geldiği doğrudur; aynı gelenek, Kakar ve Roland gibi isimlerle, kendi varsayımlarını sorgulayan araçları da üretti. Aktarım, karşıaktarım ve iç çatışma kavramları kültürden bağımsız değildir ama kültürü konuşmaya en elverişli kavramlar arasındadır, çünkü terapistin kendi tepkisini de veri sayar.

Kültürel formülasyonu bir soru listesi olarak değil bir dinleme alışkanlığı olarak edinmek, kendi vakalarını kendi konumunla birlikte süpervizyona getirdiğin uzun bir çalışmanın ürünüdür; bu ders o çalışmanın haritasını çizer, yürüyüşünü yapmaz.

Kanıtın sınırı

Etnokültürel aktarım ve aile benliği kavramları vaka örnekleriyle desteklenir; ne kadar sık görüldükleri ya da terapi sonucunu nasıl etkiledikleri ölçülmüş değildir. Kültürel formülasyon görüşmesine dair derleme uyum ve yakınlık üzerine olumlu izlenimler bildiriyor, ama sonuca etkisi bilinmiyor ve çalışmaların hiçbiri onu psikodinamik bir çerçevede sınamadı. Mikrosaldırganlık çalışması kesitsel ve danışan algısına dayanıyor; konuşmanın ittifakı onardığını değil, ikisinin birlikte gittiğini gösteriyor. Çalışmaların çoğu Amerika Birleşik Devletleri'ndeki ırk ve etnisite kategorileriyle yürütüldü; bu kategoriler Türkiye'deki bölgesel, dinî, dilsel ve sınıfsal çeşitliliğe doğrudan aktarılamaz. Bu kavramların Türkiye'deki danışanlarla nasıl işlediği sınanmayı bekleyen, tartışmaya açık bir sorudur.

Kendin dene

Aklında kalsın

Psikanalizin evrensel insan modeli belirli şehirlerde, belirli hastalarla kuruldu; Kakar ve Roland onu içeriden sorguladı ve aileye gömülü bir benliğin de olgun olabileceğini savundu.

Kültür savunma okumasına, tedavi hedefine, utanca ve bakışa sızar. Dinî bir dil kendiliğinden savunma sayılmaz; yorumdan önce onun danışana ne verdiğini sormak gelir.

Terapistin konumu da değerlendirmenin verisidir ve etnokültürel aktarım benzerlikte de işler. Kültürel formülasyon görüşmesi iyi bir mercek olur; her şeyi kültüre yüklemek ise kültürü görmemek kadar yanıltır.

Sonraki derse köprü

Emine ile Yusuf aynı baş hareketini iki ayrı sözlükle okumuştu. Terapistin masasında sözlükler çoğalır: danışanın açıklama modeli, ailesinin olağanı, terapistin kendi konumu, odadaki aktarım. Bunları tek bir yazılı metinde, okuyan hem kişiyi hem bağlamını görecek ve varsayımlar sınanabilir kalacak biçimde nasıl bir araya getirirsiniz? Formülasyonu yazmak, M22-D09'un üstlendiği iş.