Nesne ilişkileri ve bağlanmayı değerlendirmek

Açılış sahnesi

Kemah'ta, Karasu'ya inen yamacın üstündeki mahallede bir taziye evi. Üçüncü gün. Mutfakta büyük tencerede helva kavruluyor, salonda minderler duvar boyunca dizilmiş.

Şenay kırk yıl çarşıda züccaciye dükkânı işletti. Haldun aynı çarşının öbür ucunda manifaturacıydı. İkisi de rahmetliyle elli yıl komşuluk etti ve şimdi ocağın başında sırayla kepçeyi çeviriyorlar.

"Melek gibi adamdı," diyor Şenay. "Eli açıktı, gönlü genişti. Kimseyi kırmazdı."

"Kırmazdı," diyor Haldun. "Ama doksan iki depreminde dükkânımın camı indiğinde bana çivi borç verdi, ertesi hafta tek tek saydı geri aldı. Sonra da çayımı ısmarladı, iki saat oturdu, hiç konuşmadık. Öyle bir adamdı."

Şenay kepçeyi bırakıyor. "Eli açıktı diyorum ya."

"Sen bir gününü anlat bana."

Şenay düşünüyor. Elli yılın içinden bir gün arıyor ve bulamıyor; aklına yine aynı sözler geliyor: iyi, cömert, melek gibi. Haldun ise neredeyse her cümlesini bir tarihe, bir kapıya, bir fincana bağlıyor ve anlattığı adam bir cümlede hesapçı, öbüründe sabırlı, üçüncüsünde yalnız.

Akşam misafirler gidince Şenay helva tabaklarını toplarken kendi kendine söyleniyor: "Ben ona hep iyi demişim. Hiç bakmamışım." Haldun duymuyor; o başka bir anıya dalmış.

Taziye de iki komşu da yazıya ait; insan başkasını anlatırken kendinden de bir şey verir sezgisi ise bu sahneden eskidir.

Bu derste ne olacak

Çekirdek tema (M22-D06) olayların düzeyinde çalıştı. Bu ders aynı seanslarda başka bir katmanı arıyor: danışanın ötekileri ve kendisini nasıl tasarladığını, yakınlık gerektiğinde nasıl davrandığını. Önce ilişki anlatılarının biçimini dinlemeyi, sonra aktarımdan ve terapistin kendi tepkisinden yapılan çıkarımı göreceğiz. Ardından bir seans anlatısını bir puanlama yöntemiyle okuyacağız ve görüşmeye dayalı bağlanma değerlendirmesini kişinin kendi doldurduğu ölçeklerle karşılaştıracağız. Son bölüm bu bilgilerin formülasyona nasıl yazıldığını gösteriyor.

Sıfır noktası

Bu derste iki gelenek birlikte kullanılıyor. Nesne ilişkileri kuramı (M16-D01) kişinin içinde taşıdığı kendilik ve öteki temsillerine bakar; bağlanma araştırması (M19-D03) kişinin sıkıntı anında yakınlığı nasıl aradığına ya da ondan nasıl uzak durduğuna. İkisi de doğrudan gözlenemeyen bir şeyi çıkarır; ikisi de bunu anlatılardan, odadaki davranıştan ve ölçeklerden yapar. Fark, çıkarımın hangi malzemeden ve hangi kurala göre yapıldığındadır.

Klinisyenin bu değerlendirmede elinde dört kaynak vardır: danışanın başkalarını anlatış biçimi, terapistle kurduğu ilişki, yapılandırılmış bir görüşme ve kişinin kendi doldurduğu bir ölçek. Üçü birbirinin eksiğini kapatır.

Mekanizma

İlişki anlatılarının dokusu

Görüşmede ilişki anlatıları kendiliğinden gelir: danışan annesinden, eşinden, amirinden söz eder. Klinisyen bu anlatıların içeriğini CCRT'de olduğu gibi epizotlara ayırabilir; ama burada başka bir şeye bakar. Anlatılan kişinin kaç yüzü var? Danışan o kişinin niyetini, duygusunu, neden öyle davrandığını düşünebiliyor mu? Genel yargıyla anı arasında bir köprü kurulabiliyor mu? Bu sorular Yetişkin Bağlanma Görüşmesi'nin (M19-D04) dökümleri okuma biçiminden ve nesne ilişkilerinin niteliği (M08-D02) kavramından beslenir. Yapısal görüşmenin (M22-D04) temsillerin bütünlüğüne bakması da aynı aileden bir dinleme biçimidir.

Odadaki ilişkiden çıkarım

Danışanın terapistle kurduğu ilişki ayrı bir veri kaynağıdır. Aktarım (Terapi, S02-P02-D06) burada danışanın terapisti eski bir figürün çizgileriyle görmesidir; terapistin bu sırada kendinde fark ettiği yönelimler de karşıaktarım (S02-P02-D07, Terapi) olarak değerlendirmeye girer. Klinisyen bu malzemeyi tek başına delil saymaz. Danışanın anlattığı ilişkilerle odada olanın birbirine benzeyip benzemediğine bakar; benzerlik varsa varsayım güçlenir.

Aynı kişinin bir seansta yüceltilip başka bir seansta yerin dibine sokulması da bir değerlendirme bilgisidir. Bölme (M16-D03) bu salınımın kuramsal adıdır. Klinisyen bunu tanı etiketi olarak kullanmaz, temsillerin bütünleşme düzeyine dair bir ipucu olarak kaydeder.

Bu çıkarımın kayda dayalı bir biçimi de geliştirildi. Bir ekip, danışanın seanstaki konuşmasından bağlanma durumunu puanlayan bir kodlama sistemi kurdu.

Bir seans anlatısını puanlamak

M16-D01, Westen'in Sosyal Biliş ve Nesne İlişkileri Ölçeği'ni (SCORS) Tematik Algı Testi öyküleriyle tanıttı. Sonraki çalışmalarda ölçek, bir bütün olarak değerlendirilen genel bir puanlama biçimine dönüştürüldü ve terapi seanslarında danışanın anlattığı ilişki öykülerine de uygulanmaya başladı.

Boyutlar kişinin ötekileri ne kadar karmaşık ve ayrışmış tasarladığını, ilişkilere yüklediği duygusal tonu, ilişkilere ne kadar yatırım yapabildiğini, insanların neden öyle davrandığını ne kadar anlayabildiğini, saldırganlığı nasıl yaşayıp yönettiğini, kendine verdiği değeri ve kimliğinin ne kadar tutarlı olduğunu sorar. Ahlaki değerlere yatırım da ayrı bir boyuttur. Klinisyen her boyutu ayrı düşünür; tek bir genel izlenim üretmek yöntemin amacına aykırıdır.

Görüşme ile öz bildirim

Bağlanmayı değerlendirmenin iki geleneği iki farklı araç üretti. Yetişkin Bağlanma Görüşmesi (M19-D04) kişinin çocukluk ilişkilerini anlatırken söyleminin ne kadar tutarlı kaldığına bakar ve eğitimli puanlayıcı ister. Öz bildirim geleneği ise kişiye yakın ilişkilerde ne hissettiğini doğrudan sorar. Bu geleneğin en yaygın aracı olan Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri İlişki Akademisi'nde (M04-D03) tanıtıldı. Gözden geçirilmiş sürümü (ECR-R), Fraley, Waller ve Brennan'ın 2000'de 1.085 kişinin verisiyle yaptığı madde tepki kuramı çözümlemesinden doğdu; yazarlar o çalışmada yaygın bağlanma ölçeklerinin önemli biçimlerde iyileştirilebileceğini gösterdi. Bartholomew'un benlik ve öteki modellerini çaprazlayarak dört bağlanma biçimi çıkaran modeli de bu geleneğin bir parçasıdır (İlişki, M04-D02).

İki geleneğin puanları birbirine sanıldığından çok daha az benzer. İlişki Akademisi'nin M04-D03 dersinde kartı okunan Roisman ve arkadaşlarının 2007 meta-analizi, iki ölçümün arasındaki bağın çok zayıf kaldığını, ama ikisinin de yakın ilişkilerde ayrı şeyleri yordadığını gösterdi. Klinisyen için sonuç pratiktir: bir ölçek puanı görüşmede duyulanı doğrulamak zorunda değildir.

Usta katmanı

Değerlendirmeyi formülasyona yazmak

Bu bilgiler formülasyonda bir tip adıyla yazılmaz. Bağlanma kategorisi bir etikete dönüştüğünde açıklama yerine geçme riski taşır (İlişki Akademisi'nde M04-D11 bu tuzağa ad verir). Klinisyen bunun yerine her bilginin kaynağını, birbirini nerede desteklediğini ve nerede ayrıştığını yazar. PDM-2'nin M ekseni (M22-D02) ve OPD'nin ilişki ekseni (M22-D03) bu bilgilere yerleşebilecekleri bir çerçeve verir.

Değerlendirmenin bir yararı tedavi seçimiyle ilgilidir. Bağlanma ile terapi sonucu arasındaki bağı birleştiren bir meta-analiz bunu sınadı.

Değerlendirmenin sınırı da buradadır. Güvensiz bağlanma bir sonuç kehaneti olarak okunursa terapist umudu erken bırakabilir. Meta-analizin ikinci bulgusu, güvenliğin terapide değişebildiğini ve bu değişimin iyi sonuçla birlikte gittiğini söylüyor.

SCORS-G'yi ya da seans dökümü kodlamasını güvenilir biçimde kullanmak, kılavuz eşliğinde, daha önce puanlanmış örneklerle ve bir puanlayıcıyla karşılaştırarak yapılan bir eğitim ister; bir dersi okumak puanlama gözünü kazandırmaz.

Kanıtın sınırı

Bu derste okunan çalışmaların çoğu ölçümü geliştiren ekiplerden geliyor ve eğitimli araştırmacıların dökümler üzerinde ulaştığı uyumu raporluyor. Yoğun bir poliklinikte kayıt almadan, dökümsüz çalışan bir klinisyenin aynı isabete ulaşıp ulaşmadığı bilinmiyor. Seans dökümünden yapılan bağlanma kodlaması görüşmeyle iyi örtüştü; ama bu örtüşme tek bir çalışmaya dayanıyor ve bağımsız ekiplerce tekrarlanması gerekiyor. Nesne ilişkileri puanlarının kısa terapide değiştiğini gösteren çalışmada karşılaştırma grubu yoktu. Öz bildirim ile görüşmenin zayıf örtüşmesi iyi belgelendi, ama hangisinin terapide hangi kararı daha iyi desteklediği tartışmalıdır. Ölçeklerin büyük kısmı Kuzey Amerika'daki üniversite ve klinik örneklemlerinde geliştirildi. Duygularını ailenin dışına taşımamanın erdem sayıldığı bir çevrede düşük kaygı ile yüksek kaçınmanın aynı anlama gelip gelmediği, okunan özetlerin hiçbirinde sınanmış değil; bu genellemenin sınırı açık bir sorudur.

Kendin dene

Aklında kalsın

Nesne ilişkileri ve bağlanma, danışanın anlattıklarından, odada kurduğu ilişkiden, yapılandırılmış görüşmelerden ve kendi doldurduğu ölçeklerden çıkarılır. Her kaynak ayrı bir pencere açar ve formülasyona kaynağıyla birlikte yazılır.

İlişki anlatısında içerik kadar doku önemlidir: ötekinin kaç yüzü var, genel yargı bir sahneyle destekleniyor mu, aynı kişi seanstan seansa iki uca savruluyor mu.

SCORS-G seans içi anlatılara da uygulanabilir ve değişimi boyut boyut izlemeye yarar. Seans dökümünden bağlanma kodlaması görüşmeyle iyi örtüşür.

Öz bildirim ölçeği ile bağlanma görüşmesi farklı şeyler ölçer. Aralarındaki açıklık bir hata sayılmaz; çoğu zaman formülasyonun en verimli satırıdır.

Sonraki derse köprü

Kemah'taki iki komşu aynı adamı farklı anlattı; bir klinisyen olsaydı birini daha tutarlı bulurdu. Ama Şenay'ın büyüdüğü evde ölüyü yalnız iyi sözlerle anmak bir saygı göstergesi olabilir; kendine yetmek bir ailede kaçınma sayılırken başka bir ailede olgunluk sayılabilir. Değerlendirme ölçütlerimiz hangi kültürün olağanını taşıyor ve klinisyen kendi olağanını danışana nasıl yükleyebilir? M22-D08 bu soruyu kültür ve psikodinamik değerlendirme başlığı altında ele alıyor.