Psikodinamik Tanı El Kitabı

Açılış sahnesi

Bismil'de, Dicle'ye inen yolun üstünde bir tarım kooperatifinin alım sahası. Pamuk makineleri tarlalardan çekilmeye başlamış; sahanın önünde römorklar sıraya girmiş, havada çırçırdan gelen ince bir toz.

Cansu on bir yıldır kooperatifin pamuk eksperi. Remzi otuz dönüm pamuğunu iki römorkla getirmiş; biri kendisinin, öteki komşusu adına. Kantar fişini Cansu'nun masasına koyuyor. "İkisi de aynı geldi," diyor. "Kaç ton yazdıysa o kadar."

Cansu fişe bakıyor, sonra kalkıp römorklara çıkıyor. Birinci römorkun ortasından bir avuç pamuk alıyor, liflerini parmaklarının arasında çekip uzunluğuna bakıyor. Rengini gün ışığına tutuyor. İçindeki yaprak kırıntılarını tırnağıyla ayıklıyor. İkinci römorktan aldığı tutamı avucunda sıkıyor, burnuna yaklaştırıyor.

"Bu biraz ıslak toplanmış," diyor. "Sabah çiğiyle mi?"

Remzi omuz silkiyor. Komşusunun makinesi gün doğmadan girmiş tarlaya.

"Kantar ikisine aynı diyor," diyor Cansu. "Ama bunu bu hâliyle yığına katarsak iki haftada ısınır, sararır, kokusu değişir. Ötekini kış boyu bekletebilirsin. Önce kurutalım, sonra konuşuruz."

Remzi fişe bir daha bakıyor. Sayı doğru; iki römorkun önümüzdeki aylarını söylemiyor yalnızca.

Cansu'yla Remzi'nin römorkları o sahada sıra beklemiyor; ikisini bu derse biz yükledik. Eksperin avucundaki tutam ise her hasatta gerçek.

Bu derste ne olacak

Belirti listesi de kantar fişi gibi doğru ama eksik olabilir. Bu ders, psikodinamik geleneğin bu eksikliğe verdiği en kapsamlı yazılı cevaba bakıyor: Psikodinamik Tanı El Kitabı'na. Önce el kitabının nasıl doğduğunu, sonra yetişkin değerlendirmesinin üç eksenini tek tek göreceğiz: kişilik, zihinsel işlevler ve belirtinin öznel yüzü. Ardından el kitabının araçlarına, DSM ve ICD ile ilişkisine ve onu sınayan çalışmalara bakacağız.

Sıfır noktası

Bugünkü resmî tanı sistemleri belirtileri, süresini ve birlikte görülme örüntüsünü sayar; varsayılan nedeni tanımın dışında tutar. Bu yaklaşımın tarihi betimsel tanı adıyla M15-D06'daydı. Terapi Akademisi de kategoriyle boyut arasındaki seçimin neyi kazandırıp neyi kaybettirdiğini tartmıştı (S04-P01-D02); boyutsal sınıflamanın tanımı orada, S01-P03-D10'da kuruldu. Psikodinamik terapist bu tartışmaya bir soru daha ekler: aynı belirtiyi taşıyan iki kişiye aynı tedaviyi önermek için yeterince şey biliyor muyuz?

Mekanizma

Bir insan sınıflaması

İlk PDM'nin başını Stanley Greenspan çekti; McWilliams ve Robert Wallerstein ona eşlik etti. Amerikan Psikanaliz Derneği, Uluslararası Psikanaliz Derneği, Amerikan Psikoloji Derneği'nin psikanaliz bölümü ve iki başka kuruluş metnin arkasında durdu. El kitabı kendini hastalıkların değil insanların sınıflaması diye tanımladı: kişinin neye sahip olduğu kadar kim olduğunu da betimlemek istiyordu. İlk baskıda yetişkinler, çocuklar ve ergenler, bebeklik ve erken çocukluk için ayrı bölümler ve uzun bir araştırma bölümü vardı.

İkinci baskı yapıyı korudu ama genişletti. Ergenlik çocukluktan ayrı bir bölüm oldu, ilk baskıda hiç bulunmayan yaşlılık bölümü eklendi, bebeklik bölümü bakım verenle ilişkinin ve bağlanma örüntülerinin değerlendirilmesine daha çok yer verdi. Yetişkin bölümünde kişilik betimleri SWAP-200 gibi ölçümlerden gelen bulgularla yeniden yazıldı; SWAP'ın mantığını ve narsisizm araştırmasındaki kullanımını M18-D04'te görmüştük.

P ekseni: kişiliğin düzeyi ve biçimi

Yetişkin değerlendirmesi kişilikle başlar, çünkü el kitabına göre belirti bir kişiliğin içinde ortaya çıkar ve onun rengini taşır. P ekseninin iki boyutu vardır. Birincisi örgütlenme düzeyidir: sağlıklıdan nevrotiğe, sınırdan psikotiğe uzanan bir süreklilik. Bu basamaklar Kernberg'in kimlik, savunma ve gerçeği değerlendirme ölçütlerine dayanır (M18-D03). İkincisi kişilik örüntüsüdür: kişinin ilişkilerde, kaygıda ve kendine bakışta tekrar tekrar başvurduğu ağırlıklı biçim. PDM bu örüntüleri her biri için tipik kaygıyı, kişinin kendine ve başkalarına dair temel inançlarını ve kullandığı savunmaları anlatarak betimler.

Bu iki boyut birbirinden bağımsızdır. Aynı örüntü nevrotik düzeyde ilişkileri zorlaştıran bir alışkanlık olarak kalabilir, sınır düzeyinde kişinin hayatını darmadağın edebilir. PDM'nin mantığında tedavi kararı için çoğu kez düzey daha ağır basar: düzey, terapinin sıklığını, yapısını ve yorumla destek arasındaki dengeyi etkiler.

M ekseni: on iki kapasite

M ekseni kişinin zihinsel işleyişine bakar; ikinci baskıda on iki kapasite sayılır. Bunlar kabaca dört kümede düşünülebilir. Bilişsel ve duygusal kapasiteler düzenleme, dikkat ve öğrenmeyi, duyguların genişliğini ve iletilebilmesini, zihinselleştirmeyi kapsar; zihinselleştirme ve yansıtıcı işlev M19-D05'in konusuydu. Kimlik ve ilişkiye dair kapasiteler kendini ve ötekini ayırt edip bütünleştirebilmeyi, yakın ilişki kurabilmeyi, özsaygıyı düzenleyebilmeyi içerir. Savunma ve uyuma dair kapasiteler dürtüleri denetlemeyi, savunmaların ne kadar esnek işlediğini, zorluk karşısında uyum ve dayanıklılığı kapsar. Kendini gözleme ve anlam kapasiteleri ise kişinin kendi zihnine dönüp bakabilmesini (psikolojik zihinlilik, M21-D04), iç standartlar ve idealler kurabilmesini ve hayatına bir anlam ve yön verebilmesini anlatır.

Her kapasite bir dereceleme ölçeğinde puanlanır ve toplam bir zihinsel işlev profili çıkar. Klinik açıdan değerli olan toplam puandan çok profilin biçimidir: hangi kapasite sağlam, hangisi kırılgan?

S ekseni: belirtinin öznel yüzü

Üçüncü eksen belirtiye döner, ama onu iki katmanda okur. Birinci katmanda tanı kategorisi DSM ya da ICD'deki adıyla yer alır. İkinci katmanda o belirtinin danışan için nasıl bir deneyim olduğu betimlenir: hangi duygu durumlarıyla birlikte geldiği, düşünceyi nasıl biçimlendirdiği, bedende nasıl yaşandığı ve ilişkilere nasıl yansıdığı. İkinci baskı bu katmana bir şey daha ekler: o belirtiyle çalışan klinisyende sık uyanan duygusal tepkiler, yani olası karşıaktarım (Terapi, S02-P02-D07).

Usta katmanı

Eksenler birbirinden çıkarılamadığı için ayrı tutulur: aynı belirti farklı düzeylerde, aynı düzey farklı kapasite profilleriyle görülür. M22-D01'deki formülasyon taslağına her eksen başka bir katkı yapar. P ekseni tekrar eden örüntünün zeminini, M ekseni terapinin hangi kapasiteye yaslanabileceğini, S ekseni danışanın derdini nasıl yaşadığını verir.

El kitabı bir okuma rehberi olarak kalsaydı araştırmaya kapalı kalırdı. Bu yüzden ikinci baskının yanında bir değerlendirme aracı da kullanılır: Psikodiagnostik Çizelge. Klinisyenin doldurduğu bu formda örgütlenme düzeyi, ağırlıklı örüntü, on iki kapasitenin puanları ve belirtiler bir arada görünür.

Hinrichs ve arkadaşları 2019'da çizelgenin örgütlenme puanını birinci basamakta muayene olan 88 kadında sınadı; altı psikodinamik psikolog orta ile iyi arasında bir uyum gösterdi. Bir sonraki soru, bu uyumun yıllarca eğitim almış uzmanlara mı bağlı olduğuydu.

DSM ve ICD ile ilişki son on yılda değişti. DSM-5'in üçüncü bölümündeki alternatif kişilik modeli (M18-D05) önce kişilik işlevselliğinin düzeyini, sonra özellikleri sorar; ICD-11 de kişilik bozukluğunu ağırlık derecesiyle tanımlar (M18-D06). Bu iki sistem, PDM'nin P ekseninin uzun süredir savunduğu sırayı benimsemiş görünür: önce ne kadar ağır, sonra hangi biçimde. Bu benzerlik iki sistem arasında bir ortak dil imkânı sunar.

Kanıtın sınırı

PDM'nin en güçlü yanı bir klinik düşünme biçimini düzene sokmasıdır; zayıf yanı da aynı yerdedir. El kitabı açıkça psikodinamik bir kuram taşır: savunma, örgütlenme düzeyi ve karşıaktarım gibi kavramlar onu kullanan klinisyenin bu dili bildiğini varsayar. Güvenirlik verisi umut verici ama dar: çalışmaların çoğu az sayıda değerlendiriciyle, çizelgeyi geliştiren gruplara yakın araştırmacılarca ve İtalya, ABD ve Avustralya'daki örneklemlerde yapıldı. M ekseninin değerlendiriciler arası uyumu P ekseninden daha düşük çıkıyor. Aktarılan çalışmaların hepsi değerlendiricilerin uyumunu ya da klinisyenlerin yargısını ölçüyor; PDM'ye göre kurulan bir planın hastaya daha iyi sonuç verdiği iddiası şimdilik klinik bir beklenti olarak duruyor. Günlük pratikte ne kadar kullanıldığı bilinmiyor; resmî kayıtlar DSM ve ICD koduyla tutuldukça kullanımı dar kalabilir. Kültürel bağlam da tartışmalıdır: kapasite tanımları Avrupa ve Amerika'daki klinik deneyimden geldi ve duygunun eylemle anlatıldığı ailelerde nasıl işlediği yeterince sınanmadı.

Kendin dene

Aklında kalsın

PDM belirti sayımına bir soru ekler: bu belirtiyi taşıyan kişi kim? İkinci baskı 2017'de ergenlik ve yaşlılık bölümleriyle çıktı.

Yetişkin değerlendirmesi üç eksenle yürür. P ekseni örgütlenme düzeyini ve kişilik örüntüsünü, M ekseni on iki zihinsel kapasiteyi, S ekseni belirtinin resmî adını ve danışanın onu nasıl yaşadığını betimler.

Aynı belirti iki kişide farklı bir profil ve farklı bir anlam taşıyabilir; terapi planı bu farka göre kurulur.

PDC-2 ekseni puanlanabilir hâle getirir. Örgütlenme düzeyinde kabul edilebilir bir uyum var, zihinsel işlevlerde daha az; danışanın iyileşmesine katkısı ise bu çalışmaların ölçtüğü şey olmadı.

Sonraki derse köprü

Cansu'nun avucundaki tutam, yıllar içinde biriken bir yargıya dayanıyordu; aynı römorka başka bir eksper başka bir not verebilirdi. PDM de klinisyenin yargısına geniş bir alan bırakır. Almanca konuşulan ülkelerde bir grup psikanalist ve psikiyatr bu alanı daraltmak için her ekseni önceden tanımlanmış ölçütlere bağlamaya çalıştı. Gordon ve Stoffey'in çizelgeyi karşılaştırdığı yapı ölçekleri de bu sistemden geliyordu. Operasyonelleştirilmiş Psikodinamik Tanı'nın ikinci sürümü olan OPD-2 hangi eksenleri kurdu ve iki değerlendirici aynı danışanda ne kadar anlaşabiliyor? M22-D03 bu soruların peşine düşüyor.