OPD-2

Açılış sahnesi

Termal'de, ilçeye giren eski yolun bir dereyi geçtiği betonarme köprü. Yağmurlar bastırmadan bakıma alınmış; araçlar dubaların arasından tek şeritten geçiyor.

Özlem zemin etüdü yapan bir jeolog; sabahtan beri çizmeleriyle dere yatağında, orta ayağın dibindeki oyulmayı ölçüyor. İlker yük testlerini yürüten ölçüm teknikeri; tabliyenin altına yapıştırdığı algılayıcıların kablolarını topluyor. Geçen bahar ikisi de rapor yazmıştı ve raporlar birbirine hiç benzemiyordu: Özlem'inki on dokuz maddelik bir çatlak listesiydi, İlker'inki yük altında sehim grafikleri.

"Benim listemde kenar kirişteki çatlak en üstte," diyor Özlem. "Seninkinde hiç yok."

"Var," diyor İlker. "Yük binince açılıp kapanmıyor. O yüzden sona yazdım."

Aynı çatlağı ikisi de görmüş; biri onu tehlikenin başına, öteki sonuna koymuş. Kimin haklı olduğu bilinemiyor; iki rapor aynı soruları sormamış.

Öğleye doğru Özlem defterine beş başlık yazıyor: zemin, taşıyıcı sistem, yük, kullanım, geçmiş onarımlar. Her başlığın altına neyin "iyi", neyin "dikkat", neyin "acil" sayılacağını birlikte tanımlıyorlar: oyulma kaç santimden sonra, çatlak hangi genişlikte, sehim hangi oranda.

Akşamüstü iki ekip köprüyü bu başlıklarla ayrı ayrı puanlıyor, sonra formları yan yana açıyor. Dört başlıkta aynı yerdeler. Geçmiş onarımlarda ayrılıyorlar: biri eski yamayı sağlam, öteki altındakini gizleyen bir örtü saymış. Bu kez nerede ayrıldıklarını, hangi ölçütte ayrıldıklarını biliyorlar.

Köprü de iki ekip de hayal ürünü; aynı çatlağı iki ayrı sıraya koyan iki rapor ise sahada çok tanıdık.

Bu derste ne olacak

Bu ders psikodinamik değerlendirmeyi önceden tanımlanmış başlıklara bağlama girişimlerinin en sistemli olanını ele alıyor. Önce OPD'nin hangi sorundan doğduğunu, sonra beş eksenini tek bir kurmaca danışanın dosyası üzerinden göreceğiz. Ardından eksenlerin bir tedavi odağına nasıl çevrildiğine, öz-bildirim sürümüne ve iki değerlendiricinin aynı danışanda ne kadar anlaşabildiğini ölçen çalışmalara bakacağız.

Sıfır noktası

Aktarım, savunma ya da yineleyen çatışma doğrudan gözlenmez; klinisyen onları danışanın anlattıklarından ve odadaki davranışından çıkarır. Çıkarım yapan iki klinisyen farklı yerlere varabilir. Ölçme dilinde bu sorunun adı değerlendiriciler arası güvenirliktir (Temel Psikoloji M17-D02); güvenirliğin genel mantığını Terapi tarafı S00-P02-D05'te kurmuştu. Psikodinamik geleneğin uzun süre cevapsız bıraktığı soru şuydu: bu kavramlar, anlamlarını yitirmeden, iki gözlemcinin aynı biçimde uygulayabileceği ölçütlere çevrilebilir mi?

Mekanizma

Bir çalışma grubu ve ilk eksen

Grubun ilk tanıtım yazısı (Schneider ve ark., 1995) beş ekseni sıraladı: dördü psikodinamikti, beşincisi ICD-10'a uyarlanmış belirti düzeyiydi. Kessler ve arkadaşlarının sonradan özetlediği amaç, ICD ve DSM sınıflamasını temel psikodinamik boyutlarla genişletirken o sistemlerin güvenirliğini ve terim kesinliğini korumaktı. Sistem bir görüşme biçimi de getirdi. Klinisyen yaklaşık bir iki saat süren, özünde açık bir psikodinamik görüşme yapar; OPD ona gerekli bilgilerin toplanması için esnek yönergeler verir, sonra eksenleri o görüşmeden puanlar (Kessler ve ark., 2013).

Birinci eksen hastalık yaşantısını ve tedavinin önkoşullarını kaydeder. Belirtinin ağırlığı ve süresi buradadır, ama asıl ilgi kişinin derdini nasıl yaşadığına ve sunduğuna yönelir: neyi bedensel, neyi ruhsal, neyi toplumsal bir sorun sayıyor, nasıl bir yardım bekliyor, değişmek için elinde hangi kaynaklar var ve önünde hangi engeller duruyor. M21-D04'te uygunluk ve gösterge diye konuştuğumuz soruların bir kısmı burada derecelendirilebilir maddelere dönüşür.

İlişki ekseni: iki bakış açısı

İkinci eksen kişinin tekrar tekrar içine düştüğü ilişki örüntüsünü arar ve onu iki yönden okur. Birinci bakış danışanın kendi deneyimidir: kendini nasıl yaşıyor, başkalarını nasıl yaşıyor. İkinci bakış karşı taraftan gelir: başkaları onu nasıl yaşıyor ve onun karşısında kendilerini nasıl hissediyorlar. Bu "başkaları" arasında görüşmeci de vardır; klinisyenin görüşmede kendi içinde fark ettiği çekim de puanlamanın verisidir. OPD-2'de eksen kişilerarası davranışın çember modeline daha sıkı bağlandı ve klinik kullanım için ilişki dinamiğini özetleyen bir formülasyon biçimi eklendi (Grande ve ark., 2005).

Bu formülasyon bir döngüyü izler. Kişi başkalarını belli bir biçimde yaşar, buna belli bir tepkiyle karşılık verir. Bu tepki karşısındakine örtük bir ilişki teklifi götürür ve ondan belli bir cevap çağırır. Cevap geldiğinde kişi ilk baştaki deneyimini doğrulanmış bulur. Luborsky'nin yöntemi de ilişki öykülerinde benzer bir döngü arar (M07-D05; yöntemin araştırmaları M22-D06'da). OPD'de klinisyenin kendi tepkisi açıkça bir kaynak sayılır.

Çatışma ekseni ve işlenme biçimi

Üçüncü eksen kişinin hayatını yönlendiren, yineleyen bilinçdışı çatışmaları arar. Klinisyen ortak motifleri yaşamın farklı alanlarında izler: eş ilişkisi, köken aile, iş, mülkiyet ve parayla ilişki, grup içindeki davranış ve hastalığın kendisi. OPD-2 yedi çatışma tanımlar. Bağımlı olma isteğiyle bireyleşme isteği arasındaki gerilim, boyun eğmekle denetimi elde tutmak arasındaki gerilim ve bakım istemekle kendi kendine yetmek arasındaki gerilim ilk üçünü oluşturur. Öz-değeri koruma, suçlulukla baş etme, ödipal rekabet ve kimliğin süreklilik içinde tutunması öbür dördünü verir. Klinisyen en belirgin iki çatışmayı işaretler.

Sonra bir soru daha sorulur: kişi baskın çatışmayı hangi yönden yaşıyor? Aynı çatışmanın bir ucunda isteğe teslim olmuş, edilgen bir duruş; öbür ucunda o isteği tersine çevirip savunan, etkin bir duruş vardır. Bakıma ihtiyaç duyan biri sürekli bakılmak isteyebilir; bir başkası aynı ihtiyacı başkalarına bakarak, kendine hiçbir şey istemeyerek savuşturabilir. Bu ikinci biçimde Freud'un tepki oluşumu dediği savunmanın izi görülür (Temel Psikoloji M12-D02). El kitabı çatışma puanlamasından önce bir ön koşul da koyar: yapı çok kırılgansa, çatışma gibi görünen şeyin daha çok yapısal bir zorlanma olabileceği düşünülmelidir.

Yapı ekseni ve bütünleşme düzeyi

Dördüncü eksen kişinin ruhsal yapısını, yani çatışmalarının içinde yaşandığı temel kapasiteleri değerlendirir. OPD-2'de yapı dört boyutta betimlenir ve her boyutun bir kendine, bir de ötekine dönük yüzü vardır: kendini ve ötekini algılayabilmek, kendini düzenleyebilmek ve ilişkiyi düzenleyebilmek, iç dünyayla ve dışarıyla duygusal iletişim kurabilmek, iç nesnelere ve dış insanlara bağlanabilmek. Her boyut puanlanır, sonunda toplam bir yapı düzeyi çıkar.

Düzeyler dört basamaktır: iyi, orta ve düşük bütünleşme ile dağılma. Kessler ve arkadaşlarının özetiyle, iyi bütünleşmede kişinin çatışmalarını içeride taşıyabileceği bir iç alan vardır. Orta düzeyde düzenleme işlevleri daha az erişilebilirdir. Düşük bütünleşmede iç alan daha az gelişmiştir; çatışmalar zihinde işlenmekten çok ilişkilerde, başkalarıyla yaşanarak dışa vurulur. Dağılma düzeyi parçalanmayı ve psikotik bir yeniden kurulmayı anlatır. Kernberg'in kişilik örgütlenmesi (M18-D03) aynı alanı üç ölçütle ölçer; OPD ise kapasiteleri tek tek derecelendirir.

Usta katmanı

Beşinci eksen ICD'nin belirti tanısını taşır. Asıl klinik iş ondan sonra başlar: dört psikodinamik eksenden tedavinin çalışacağı birkaç odak seçmek. Heidelberg'deki grup bu adımı bir odak listesiyle işlemselleştirdi ve odaklardaki değişimi izlemek için Heidelberg Yapısal Değişim Ölçeği'ni geliştirdi. Ölçek, danışanın bir sorun alanını ne kadar tanıyıp içgörü kazandığını ve onun yol açtığı olumsuz sonuçların sorumluluğunu ne kadar üstlenmeye hazır olduğunu derecelendirir. Yatarak tedavi gören hastalarda bu ölçekle görülen değişim, tedavi ekibinin genel sonuç değerlendirmesiyle belirti değişiminden daha yüksek ilişki gösterdi (Grande, Rudolf, Oberbracht ve Jakobsen, 2001).

OPD'yi güvenilir kullanmak, kayıtlı görüşmeler üzerinde başka değerlendiricilerle uzun süre puan karşılaştırmayı gerektirir; bir dersin okuması bu karşılaştırmaların yalnızca neye benzediğini gösterebilir.

Güvenirlik verisi eksenlere göre farklılaşır. Yapı ekseni en tutarlı puanlanan eksen olarak öne çıkar; çatışma ve hastalık yaşantısı daha zor uyuşur. OPD-2'nin Portekizce uyarlaması bu deseni başka bir dilde de gösterdi.

Yapı ekseni, DSM-5'in alternatif modelindeki kişilik işlevselliği düzeyiyle (M18-D05) yan yana da tartışıldı.

Görüşme puanlaması zaman ve eğitim istediği için grup bir öz-bildirim aracı da geliştirdi. Bu araç hastanın kendi bakışını sisteme ekledi, ama klinisyenin görüşmede gözlediğini taşımaz.

Kanıtın sınırı

OPD güvenirlik sorusunu psikodinamik değerlendirmenin içine taşıdı, ama verinin sınırları belirgin. Çalışmaların çoğu eğitimli, çoğu zaman sistemin geliştirildiği merkezlere yakın değerlendiricilerle ve araştırma koşullarında yapıldı; gündelik klinikte aynı uyumun sağlanıp sağlanmadığı daha az biliniyor. Cierpka ve arkadaşlarının 2007 derlemesi araştırmada iyi, klinikte kabul edilebilir bir güvenirlik bildirir ve sistemin klinik için daha pratik kurulması gerektiğini de yazar. Uyum eksenlere göre değişiyor: yapıda daha yüksek, çatışmada ve ilişkide daha düşük; çocuk sürümünde ilişki ekseninin maddeleri düşük uyum verdi (Juen ve ark., 2024). Eksenlerin ne kadar ayrılabildiği de tartışmalı, çünkü el kitabı çatışmayı ancak belli bir yapı düzeyinde puanlanabilir sayıyor. Bazı serbest çalışan terapistler tam sistemi gündelik kullanım için fazla zahmetli buluyor. Kullanım ağırlıkla Almanca konuşulan ülkelerde kaldı; Portekizce gibi uyarlamalar var, ama genellemenin dayandığı örneklemler hâlâ dar. Değişim ölçeğinin ilk bulgusu da tek bir yatan hasta örnekleminden geliyor; odaklara göre kurulan bir planın sonucu iyileştirip iyileştirmediği kontrollü bir karşılaştırma ister.

Kendin dene

Aklında kalsın

OPD'de görüşme açık kalır, klinisyenin yargısının ölçütleri tanımlanır. İlk el kitabı 1996'da, OPD-2 2006'da çıktı.

Dört psikodinamik eksenin yanında beşincisi ICD tanısını taşır; ilişki ekseninde klinisyenin odadaki kendi çekimi de veridir.

Çatışma ekseni yedi yineleyen çatışmayı ve her birinin etkin ya da edilgen yaşanışını puanlar. Yapı ekseni kapasiteleri dört boyutta okuyup bir bütünleşme düzeyine varır ve bu düzey tedavinin biçimini değiştirebilir.

Seçilen odaklar tedaviyi yönlendirir ve aylar sonra yeniden puanlanır. Değerlendiriciler yapıda çatışmadakinden daha kolay anlaşıyor; veri büyük ölçüde geliştirici gruplardan geliyor.

Sonraki derse köprü

Kreş müdürünün yapı puanı, terapistin haftalık bir çatışma çalışması önermesine izin vermişti; öfke nöbetleriyle gelen danışanın puanı ise planı baştan değiştirdi. Böyle bir kararın ağırlığı, kişiliğin genel düzeyini ne kadar sağlam ölçtüğümüze bağlı. Kernberg'in geleneği aynı soruyu görüşmenin içinde, çelişkileri sınayarak soruyor; bu gelenekten yapılandırılmış görüşmeler ve öz-bildirim ölçekleri çıktı. Kişilik örgütlenmesini değerlendirmek için kurulan bu araçlar neyi yakalıyor, neyi kaçırıyor? Soru M22-D04'ün.