Psikodinamik formülasyon nedir

Açılış sahnesi

Aksaray'a bağlı Ortaköy'ün kuzeyinde, bir köyün son evlerinden sonra başlayan bir patates tarlası. Eylül bitmek üzere; sökülen patatesler çuvallarda, tarlanın kenarında kuruyor.

Nazlı her yaz salça kaynatıp tarhana kurutur, kavanozlarını ilçedeki bir markete verir. Tarla babasından kaldı. Onu asıl uğraştıran tarlanın kuzeydoğu köşesi: dört yıldır her söküm mevsiminde o köşenin patatesleri yumuşak, kararmış, kokmuş çıkıyor. Tarlanın geri kalanı sağlam.

Komşusu, toprağın orada ekşidiğini söylüyor; babası zamanında oraya kül dökermiş. Halası, köşedeki yaşlı cevizin öğleden sonra gölge düşürdüğünü, toprağın hiç kurumadığını düşünüyor. Köyde semer diken Cevdet ise eğilip köşedeki toprağa bakıyor, sonra yolu gösteriyor. "Yağmur yağınca yolun hendeği taşıyor," diyor. "Su buraya iniyor, gidecek yeri yok."

Nazlı üçünü de dinliyor. "Üçü birden doğru olabilir," diyor Cevdet.

"Olabilir," diyor Nazlı. "Ama üçünü birden değiştirirsem hangisinin işe yaradığını hiç öğrenemem."

Gelecek bahar yalnız bir şey yapmaya karar veriyor: hendekle köşe arasına sığ bir kanal kazacak. Cevize de toprağa da dokunmayacak. Çürüme azalırsa Cevdet'in açıklaması öne geçecek. Azalmazsa, kanal boşa kazılmış sayılmayacak; bir açıklama elenmiş olacak.

Cevdet gülüyor. "Sen tarlaya mahkeme kurdun," diyor.

Nazlı ile Cevdet uydurma; her yıl aynı köşede çürüyen ürün ise pek çok tarlada bir yerde bulunur.

Bu derste ne olacak

Bu ders, çerçevenin içinde terapistin kafasında biriken açıklamaya bakıyor. Önce psikodinamik formülasyonun ne olduğunu ve neden bir hüküm yerine bir varsayım sayıldığını göreceğiz. Sonra 1987'de önerilen ve bugün hâlâ başvurulan bir iskeletin parçalarını vakalarla açacağız. Ardından aynı danışan için yazılmış bilişsel, sistemik ve psikodinamik açıklamaları karşılaştıracağız. Son bölüm iki tedirgin edici soruyu tartıyor: aynı vakaya bakan iki klinisyen aynı formülasyonu yazar mı, ve iyi bir formülasyon terapinin sonucunu değiştirir mi?

Sıfır noktası

Terapi Akademisi vaka formülasyonunu tanıdan ayırarak tanımladı (S00-P01-D03): tanı kişiyi bir sınıfa yerleştirir, formülasyon o kişiye özgü mekanizmayı anlatır. Hazırlayıcı, tetikleyici ve sürdürücü etkenler de oradaki formülasyon dizisinde kuruldu (S07-P01-D02). Psikodinamik formülasyon bu geniş ailenin bir üyesidir; ama kendine ait bir sorusu vardır.

Tanımın son sözcüğü belirleyicidir. Formülasyon, terapistin danışan hakkında vardığı bir yargı sayılmaz; terapinin ilerleyen haftalarında doğrulanabilecek ya da çürüyebilecek bir tahmindir. Nazlı'nın kanalı da bu türden bir tahmindi: üç açıklamadan birini seçti, seçtiği açıklamanın bir sonuç beklediğini söyledi ve sonucu beklemeye razı oldu. İlk görüşmede biriken izlenimler (M21-D03) böyle bir varsayımın ilk taslağıdır.

Mekanizma

Bir iskeletin parçaları

Samuel Perry, Arnold Cooper ve Robert Michels 1987'de American Journal of Psychiatry'de kısa ve yazılı bir psikodinamik formülasyon önerdiler. Önerdikleri metin kısaydı, merkezî çatışmalara odaklanıyordu ve bütün psikiyatrik tedavilere yol göstermesi amaçlanıyordu. İskeleti şu sırayla ilerler: önce sunulan sorun danışanın hayatının içine yerleştirilir ve neden şimdi ortaya çıktığı sorulur. Ardından sorunun psikodinamik olmayan belirleyicileri ayrılır. Sonra merkezî çatışmaların nasıl geliştiği ve danışanın davranışında nasıl tekrarlandığı anlatılır. Formülasyon, bu çatışmaların tedavide nasıl görüneceğine dair bir öngörüyle kapanır: hangi aktarım beklenir, direnç nereden gelebilir.

Bu ikinci adım en kolay atlanan parçadır: her belirtinin ardında anlam arayan bir terapiste, aramanın nerede durması gerektiğini gösterir.

Çekirdek dinamik ve öngörü

İskeletin merkezinde, danışanın hayatında tekrar tekrar kurulan bir çatışma ya da ilişki örüntüsü durur. Psikodinamik geleneğin bu örüntüyü anlatmak için birkaç dili var. Çatışma diliyle konuşan bir klinisyen bir istek ile ona karşı duran korkuyu ya da yasağı yazar. Nesne ilişkileri diliyle konuşan biri, danışanın iç dünyasında kendini ve ötekini nasıl gördüğünü ve aralarında hangi duygunun dolaştığını anlatır. Luborsky'nin yöntemi (M07-D05) aynı örüntüyü üç parçalı bir ilişki anlatısı olarak kaydeder; bu yöntemin ayrıntısı M22-D06'nın konusu.

Gelişimsel kısım da bir varsayımdır. "Annesi hep yorgundu, bu yüzden yakınlıktan korkuyor" türünden bir köken hikâyesinin doğruluğunu terapist çoğu zaman bilemez; bilebileceği, örüntünün bugün nasıl işlediğidir. İyi bir formülasyon bugünkü örüntüyü gözleme dayalı, kökenini daha temkinli bir dille yazar.

Savunmalar (M06), kişilik örgütlenmesi (M18-D03) ve güçlü yanlar iskelette ayrı satırlardır; danışanın nerede sağlam durabildiğini bilmek, terapistin neye yaslanabileceğini gösterir.

Öteki formülasyonların yanında

Aynı ham malzemenin farklı kuramsal sorularla farklı merkezlere dizilmesini Terapi tarafı merkez seçimi diye adlandırdı (S07-P01-D05) ve iki mercek arasındaki gerçek çelişkinin ancak öngörülerde ortaya çıktığını gösterdi (S07-P01-D07). Psikodinamik formülasyonu öteki formülasyonlardan ayıran, merkezin nereye konduğundan çok bu merkezin nasıl bir şey olduğudur. Bilişsel davranışçı kavramsallaştırma sorunu sürdüren düşünce ve davranış döngülerine bakar; sistemik formülasyon sorunu kişinin içinde aramaz, aile ya da ilişki ağındaki örüntüye yerleştirir; biyopsikososyal model (Temel Psikoloji, M01-D09) bedensel, ruhsal ve toplumsal katmanların birlikte işlediğini hatırlatır. Psikodinamik formülasyonun kendine özgü üç yanı vardır: belirtinin danışanın bilmediği bir anlam taşıyabileceğini varsayar, çatışmanın iki tarafını birlikte yazar ve örüntünün terapistle ilişkide de yineleneceğini öngörür.

Aşağıdaki üç vaka aynı danışanı üç ayrı klinisyenin gözünden anlatıyor.

Üç okuma birbirini dışlamıyor. Psikodinamik okumanın eklediği şey, aramanın danışan için bir anlam taşıdığı ve bu anlamın terapi odasına da taşınacağı iddiasıdır. Danışan terapistini de kollamaya başlarsa öngörü tutmuş olur.

Aynı vaka, iki ayrı çekirdek

Formülasyonun eski ve tedirgin edici bir sorunu vardır: aynı vakayı dinleyen iki deneyimli psikodinamik klinisyen, birbirine pek benzemeyen iki çekirdek dinamik yazabilir. Klinik gözlemlerin değerlendiriciler arası güvenirliği Temel Psikoloji'de araştırma yöntemi olarak anlatıldı (M02-D06); burada sorun bir yöntem dersi olmaktan çıkar ve terapinin yönünü belirler.

Bu sorun araştırmacıları formülasyonu yapılandırmaya yöneltti. Luborsky'nin ilişki teması yöntemi, kişilik ve zihinsel işlevi eksenlere ayıran tanı el kitapları ve kişilik örgütlenmesini görüşmeyle ölçen araçlar, klinisyenlere neyi, hangi sırayla, hangi kanıtla yazacaklarını söyler. M22-D02'den M22-D07'ye kadar bu araçlar tek tek incelenecek. Uzman terapistlerin formülasyonlarının deneyimli ama uzman olmayan meslektaşlarınınkinden daha kapsamlı ve daha sistemli bulunduğu çalışma İlişki Akademisi'nde kart olarak işlendi (M16-D11).

Usta katmanı

İyi bir formülasyonun terapinin sonucunu değiştirip değiştirmediği, ilk bakışta sanıldığından zor bir sorudur. Bu soruyu doğrudan sınayan, yani formülasyon yazılan ve yazılmayan danışanları karşılaştıran çalışma yok denecek kadar az. Araştırmacılar bu yüzden dolaylı bir yol izlediler: terapistin seanslarda söylediklerinin, danışan için bağımsız olarak çıkarılmış formülasyonla ne kadar örtüştüğünü ölçtüler.

Crits-Christoph, Cooper ve Luborsky'nin 1988 çalışması orta süreli psikodinamik terapide terapistlerin erken seanslardaki yorumlarını hastanın ana ilişki temasıyla karşılaştırdı ve yorumların bu temayla örtüşmesini sonuçla ilişkili buldu. Aynı ekibin yıllar sonraki çalışması soruyu başka iki terapiye taşıdı.

İlişki temasını tutturmak, ilişkiye odaklanan bir terapide işe yarıyor gibi görünüyor; aynı isabet başka bir tedavinin akışını bozabiliyor. Formülasyonun değeri, terapinin ne yapmaya çalıştığına bağlı.

Formülasyonu kuran gelenekler arasında vurgu farkları da var. Richard Summers ile Jacques Barber'ın 2010'da yayımlanan kanıta dayalı psikodinamik terapi kılavuzu, depresyon, takıntılılık, düşük benlik değeri, terk edilme korkusu, panik ve travma gibi sık başvuru sorunlarını birkaç çekirdek psikodinamik sorun başlığında toplar ve formülasyona ayrı bir bölüm ayırır; amaç, terapistin geniş bir kuramsal dağarcık yerine birkaç tanınabilir örüntüyle başlamasıdır.

Etik bir soru da formülasyonun içinde durur. Terapist formülasyonunu danışana söyler mi? Tamamını bir oturumda anlatmak bir hüküm gibi gelebilir; hiç söylememek danışanı kendi terapisinin mantığından dışlar. Psikodinamik gelenekte formülasyon çoğu zaman yorumlar hâlinde, parça parça ve danışanın hazır olduğu ölçüde paylaşılır. Yazılı formülasyonun biçimi M22-D09'da, yeni bilgiyle değiştirilmesi M22-D10'da ele alınacak.

Formülasyon yazmak okunarak öğrenilecek bir beceri sayılmaz: bir formülasyonun neresinin kanıta, neresinin tahmine dayandığını görmek, yazılanı yıllarca bir süpervizörün sorularından geçirmekle olgunlaşır.

Kanıtın sınırı

Psikodinamik formülasyon klinik eğitimdeki yerini büyük ölçüde uzman görüşüne borçludur. Formülasyon yazmanın sonucu iyileştirdiğini gösteren doğrudan, kontrollü kanıt yok; elimizdeki bulgular dolaylıdır. Yorumların bir ilişki temasıyla örtüşmesinin sonuçla ilişkisi birkaç ekibin çalışmasından geliyor ve bu ekiplerin önemli bir kısmı ölçüm yöntemini kendisi geliştirdi. Güvenirlik derlemesi, uyumun yapılandırılmış yöntemlerle ve eğitimle arttığını gösteriyor; ama yüksek uyum, formülasyonun doğru olduğunu göstermez. İki klinisyen aynı yanlış açıklamada da uzlaşabilir. Geçerlik sorunu, yani formülasyonun danışanın iç dünyasını gerçekten yakalayıp yakalamadığı, hâlâ tartışmalı; bilinçdışı bir çatışmayı doğrulayacak bağımsız bir ölçüt bulmak kolay olmuyor. Çalışmaların çoğu Kuzey Amerika ve Batı Avrupa'dan, çoğunlukla İngilizce konuşan danışanlardan ve eğitim kliniklerinden geliyor. Ailenin, dinin ve toplumsal sınıfın bir örüntüyü nasıl biçimlendirdiğini hesaba katmayan bir formülasyon başka bir kültürde kolayca yanlış merkeze oturabilir; bu sınır M22-D08'in konusu.

Kendin dene

Aklında kalsın

Psikodinamik formülasyon danışan hakkında verilmiş bir hüküm sayılmaz; sınanmak için yazılmış bir varsayımdır.

Perry, Cooper ve Michels'in iskeleti sorunu hayatın içine yerleştirir, psikodinamik olmayan payı ayırır, merkezî çatışmanın gelişimini ve tekrarını anlatır ve terapide nelerin görüleceğini öngörerek kapanır.

Öteki açıklamalar da aynı danışan hakkında doğru şeyler söyleyebilir; psikodinamik formülasyon belirtinin taşıdığı anlamı, çatışmanın iki yanını ve örüntünün terapistle ilişkide yinelenmesini öne çıkarır.

İki klinisyen aynı vakaya farklı çekirdekler yazabilir; yapılandırılmış yöntemler ve eğitim uyumu artırır, doğruluğu güvenceye almaz.

Sonraki derse köprü

Bu derste formülasyonun parçalarını tek tek klinisyenin kendi muhakemesiyle doldurduk. Psikodinamik Tanı El Kitabı aynı işi ortak bir dille yapmaya çalışıyor: kişiliği, zihinsel işlevin düzeyini ve danışanın belirtilerini nasıl yaşadığını ayrı eksenlere ayırıyor. M22-D02, bu eksenlerin birbirinden neden ayrı tutulduğunu ve bir formülasyon taslağına ne kattığını soracak.