Çevrim içi psikodinamik terapi

Açılış sahnesi

Sarıveliler'in yukarı mahallesinde, toprak damlı evlerin arasından geçen dik bir yol. Kasım başı; bahçelerde son ceviz silkilmiş, damlarda kurumaya serilmiş fasulyeler toplanıyor.

Feyza kırk yıldır yufka açıyor; perşembeleri ilçe pazarına iner, gerisini evde yapar. Torunu Emre altı yıldır kıyıda bir otelde aşçı yardımcısı. Her hafta, akşam ezanından sonra telefonun ekranında beliriyor.

Kenan karayollarının yol bakım işçisi, iki ev aşağıda oturuyor. Kar küremeden önceki son boş haftası; Feyza'nın sundurmasında çay içiyorlar. Telefon titriyor, Feyza ekranı Kenan'a da çeviriyor. Emre mutfaktan konuşuyor, arkada tabak sesleri. Görüntü iki kez donuyor, Emre'nin ağzı açık kalıyor, sonra cümlenin sonu geliyor.

"Sesini duyuyorum, yüzünü görüyorum," diyor. "Ama elini tutamıyorum. Bir de yüzü hep o kadar yakın ki, nereye baktığını bilemiyorum."

Kenan başını sallıyor. "Benim oğlan gelince kapıda ayakkabısını çıkarır, sobanın yanına oturur, önce bir şey demez," diyor. "Asıl lafı yarım saat sonra söyler. Telefonda o yarım saat yok. Açıyor, söylüyor, kapatıyor."

Feyza gülüyor. "Bizim Emre de telefonda daha çok anlatıyor ama. Karşımda olsa utanacağı şeyleri ekrandan söylüyor."

Feyza da Kenan da kurmaca; Sarıveliler'in yokuşları ve kasımda kuruyan fasulyeler ise yerinde duruyor.

Bu derste ne olacak

Kenan'ın kayıp yarım saati ile Feyza'nın ekranda daha çok konuşan torunu bu dersin iki ucu. Önce terapinin uzaktan yürütülmesinin kısa tarihine bakacağız: mektupla izlenen bir çocuk tedavisinden telefonla analize, oradan 2020'deki kitlesel geçişe. Sonra çerçevenin uzaktan nerelerden zorlandığını vakalarla izleyeceğiz: oda kimin elinde, bağlantı koptuğunda ne olur, kamera neden kapanır, beden yokken geçişler nereye gider. Son bölüm araştırmanın neyi gösterdiğini ve psikodinamik terapi hakkında neden az şey söyleyebildiğini tartıyor.

Sıfır noktası

Çevrim içi terapiyi ve eşzamanlı ile eşzamansız iletişimi ayıran tanımlar Terapi Akademisi'nden geliyor (S02-P01-D12); aynı ders uzaktan güvenlik planını ve yetki bölgesini de anlattı. Psikodinamik bakışın ekleyeceği şey teknik bir liste olmayacak. Çerçevenin (M21-D02) her öğesi danışanın iç dünyasında bir yere oturuyorsa, çerçevenin yarısının danışanın evine taşınması da bir anlam taşır. Saat, oda, kapı, susma, ayrılış: hepsi değişir ve her değişiklik aktarımın üstüne düşer.

Mekanizma

Kısa bir tarih

Uzaktan çalışma psikanalizin başından beri bir yan yol olarak vardı. Freud'un 1909'da yayımladığı Küçük Hans vakasında tedaviyi çocuğun babası yürüttü; Freud çocukla bir kez görüştü ve planı babanın notları ile mektupları üzerinden yönetti (M08-D04). Bugünkü anlamda bir uzaktan terapi sayılmaz; yine de tedavinin aynı odanın dışına taşabileceğinin erken bir izidir.

Yirminci yüzyılın sonlarında telefonla analiz, özellikle taşınan hastalarla süren tedavilerde tartışılmaya başladı. Jill Savege Scharff'ın 2013'te derlediği Psychoanalysis Online kitabı ve sonraki ciltleri telefonla ve internet üzerinden yürütülen analizi ve eğitimi tartıştı. Bu tartışmada telefonun bir bakıma divana benzediği öne sürüldü: hasta analistini görmez, analist de hastanın yüzünü görmeden yalnız sesini dinler. Gillian Isaacs Russell'ın 2015 tarihli Screen Relations kitabı karşı yönden yazıldı ve iki bedenin aynı odada bulunmasının ekran üzerinden tam olarak yerine konamayacağını, bu kaybın kolayca gözden kaçtığını savundu. Tartışma 2020'de akademik olmaktan çıktı. Covid-19 salgınında dünyanın pek çok yerinde terapistler birkaç hafta içinde bütün danışanlarıyla ekrana geçti; bir analiz derneğinin uzaktan eğitim analizi üzerine kurduğu çalışma grubu M17-D07'de anlatıldı.

Oda kimin elinde?

Aynı odadaki terapide kapıyı terapist kapatır. Ekranda kapı danışanın evindedir; mahremiyeti o kurar, bazen de kuramaz. Kalabalık bir evde yaşayan, eşinin ya da ebeveyninin duyabileceği bir yerde konuşan danışan için terapi saati bir güvenlik sorununa da dönüşebilir. Psikodinamik terapist bu koşulları önce pratik olarak konuşur, sonra danışanın hangi odayı seçtiğine, kimden saklandığına kulak verir.

Kopan bağlantı, kapanan kamera

Aynı odada iki kişiden birinin aniden yok olması olağan bir şey değildir. Ekranda her seans bunu bir olasılık olarak taşır. Bağlantı kopması teknik bir aksaklıktır; ama psikodinamik açıdan bir çerçeve olayıdır da, çünkü ayrılık, terk edilme ve yarım kalan söz gibi en eski temalara dokunur. Kopmadan önce ne yapılacağı sözleşmede konuşulmuştur (M21-D05); kopmadan sonra ne hissedildiği ise seansın konusu olabilir. Kapanan kameranın anlamı da önceden bilinemez.

Beden yokken geçişler

Aynı odaya gelen danışan merdiven çıkar, paltosunu asar, koltuğa oturur; çıkarken aynı yolu tersinden yürür ve bu küçük geçişler hayat ile seans arasında bir eşik kurar. Uzaktan terapiye geçen danışanların bu ritüellerin kaybını bildirdiği nitel çalışma M21-D02'de kart olarak işlendi. Ekranda danışan bir uygulamayı açar, birkaç saniye sonra seanstadır; seans bitince aynı sandalyede kalır. Terapist de kokuyu, duruşu, ellerin ne yaptığını kaybeder.

Ekranın bir başka yüzü de vardır. Bazı danışanlar görülmedikleri ya da uzakta oldukları için aynı odada söyleyemeyecekleri şeyleri ekranda söyler. Feyza'nın torunu da böyle yapıyordu. John Suler 2004'te internetteki bu açılmayı bir kavramla adlandırdı.

Psikodinamik terapist bu açılmayı ne hemen kutlar ne de savunma diye bir kenara atar; ekranda kolay gelen söz, aynı odada söylenemediği için de anlamlıdır.

Dijital iz ayrı bir başlıktır. Seanslar bir uygulamanın sunucusundan geçer, mesajlar telefonda kalır, bir aile bilgisayarında tarayıcı geçmişi görünür. Türkiye'de sağlıkla ilgili veriler 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nda özel nitelikli kişisel veriler arasında sayılır; hangi aracın, hangi koşulla kullanılabileceği ise yürürlükteki mevzuata ve kurumun kurallarına bağlıdır ve terapistin bunları güncel metinden izlemesi gerekir. İzin öteki yönü, danışanın terapisti internette araması, M21-D08'de konuşuldu.

Usta katmanı

Uzaktan çalışmanın en açık kazancı erişimdir. Türkiye'nin geniş coğrafyasında terapist bulunmayan ilçelerde yaşayanlar, hareket kısıtı olanlar, bakım yükü yüzünden evden çıkamayanlar ve yurt dışında anadilinde konuşacak terapist arayanlar için ekran bazen tek yoldur. İkinci kazanç sürekliliktir: taşınan, askere giden, mevsimlik işe çıkan bir danışan terapisini bırakmak zorunda kalmaz. Cihaz ve bağlantının aynı erişimi nasıl daralttığı S02-P01-D12'nin konusuydu.

Hangi danışan için uygun olduğu sorusu, M21-D04'teki uygunluk tartışmasına yeni bir değişken ekler. Evde güvenli bir alanı olmayan, kendini kolayca dağıtan ya da ağır bir kriz riski taşıyan danışan için ekran çerçeveyi fazlasıyla inceltebilir; çevrim içi çalışmada kriz anında ne yapılacağının sözleşmede baştan konuşulması gerekir ve bu konu M26-D06'nın alanıdır. Karar bir kez verilip unutulmaz; seyre göre yeniden düşünülür.

Kopmaların, kapanan kameraların ve taşınan odaların nasıl karşılanacağı, terapistin kendi uzaktan seanslarını deneyimli bir meslektaşla düzenli olarak konuşmasıyla öğrenilir; bu dersteki kararlar o konuşmanın kısaltması olamaz.

Kanıtın sınırı

Görüntülü terapinin yüz yüze terapiden geri kalmadığını gösteren meta-analizler güçlü, ama dayandıkları çalışmalar belirli bir yere yığılıyor: kısa süreli, yapılandırılmış ve çoğunlukla bilişsel davranışçı tedaviler. Greenwood ve meslektaşlarının 2022'de yayımlanan derlemesi daha az yaygın sorunlarda 12 kontrollü deneyi (931 hasta) birleştirdi ve belirtilerde, işlevsellikte, ittifakta ve memnuniyette anlamlı bir fark bulmadı; ama ağır psikiyatrik tablolar için dahil edilebilecek çalışma bulunmadığını da kaydetti. Psikodinamik terapiye özgü veri az. Var olan çalışmaların çoğu terapistlerin ya da danışanların deneyimini soran anketler ve nitel görüşmeler; uzun süreli, yoğun sıklıklı bir analizin ekranda yürüdüğünde aktarımın nasıl biçimlendiğini sınayan kontrollü bir karşılaştırma yok. Ölçümlerin büyük kısmı salgının olağanüstü koşullarında yapıldı; zorunlu bir geçişten çıkan sonuçların gönüllü bir tercihe ne kadar genellenebileceği bilinmiyor. Bulgular çoğunlukla Kuzey Amerika, Avrupa ve Avustralya'dan geliyor; kalabalık evlerde, paylaşılan telefonlarla ve zayıf bağlantıyla yürüyen terapilerin seyri neredeyse hiç incelenmedi. Bedenin yokluğunun neyi götürdüğü sorusu bu yüzden hâlâ büyük ölçüde klinik gözleme ve kuramsal tartışmaya dayanıyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Mektupla izlenen bir çocuk tedavisinden telefonla analize uzanan kenar yolu 2020'de ana yola dönüştü.

Ekranda çerçeve ikiye bölünür. Saat ve kurallar ortak kalır, odanın yarısı danışanın elindedir; arabada bağlanmak, arka odadan gelen bir ses, terapistin çalan zili, kopan bir bağlantı ya da kapanan bir kamera teknik aksaklık olarak geçiştirilmez, seansın malzemesi olarak dinlenir.

Araştırma görüntülü terapinin genel olarak yüz yüze terapi kadar işe yaradığını ve ittifakın ekranda da kurulabildiğini gösteriyor; psikodinamik terapiye özgü kanıt ise az ve büyük ölçüde terapistlerin deneyimine dayanıyor.

Bu modül terapinin biçimlerinden başlayıp çerçeveye, ilk görüşmeye, uygunluk kararına, sözleşmeye, dinleme tutumuna, nötraliteye, kendini açmaya, ücret ve iptallere ve en sonunda ekran üzerinden yürüyen terapiye uzanarak psikodinamik çalışmanın üzerinde durduğu iskeleti kurdu.

Sonraki derse köprü

Bu modülde verilen kararların hemen hepsi bir soruya dayanıyordu: bu danışan kim ve ona ne oluyor? Arabadan bağlanan danışanın, kamerasını kapatan danışanın ya da taşınırken terapisini sürdürmek isteyen danışanın davranışını anlamlandırmak için terapistin elinde o kişinin sorunu hakkında düzenli bir harita olması gerekir. Psikodinamik terapide bu haritanın adı formülasyondur. M22-D01, psikodinamik bir formülasyonun hangi parçalardan oluştuğunu ve onu bilişsel ya da betimleyici bir formülasyondan neyin ayırdığını soracak.