Ücret, iptal ve çerçeve ihlali

Açılış sahnesi

Yeşilova'da, pazar yerinin arkasındaki sokakta bir tüp bayisi. İlk soğuklar siparişleri ikiye katlamış; kapının önünde dolu tüpler zincirle bağlı, tezgâhın çekmecesinde yeşil kapaklı bir veresiye defteri duruyor.

Reyhan bayiyi babasından devralalı dokuz yıl oluyor. Defterdeki en uzun sütun Tuncer'in. Tuncer ilçedeki ortaokulun hizmetlisi; teneffüs zilini yirmi yıldır o çalıyor ve öğretmenler saatlerini onun ziline göre ayarlıyor.

Bu sabah yine geliyor. Boş tüpü bırakıyor, dolusunu motosikletinin sepetine yerleştiriyor. "Yaz Reyhan," diyor, "ay başında hallederiz." Dört ay başı geçti. Reyhan kalemi defterin üstünde tutuyor ama yazmıyor.

"Tuncer Abi," diyor, sonra duruyor. Borcu hatırlatsa Tuncer'in alınacağını biliyor; geçen kış babası hastanedeyken dükkânın önündeki karı her sabah o kürüyordu. Hatırlatmasa defter kalınlaşıyor ve Reyhan her tüpü teslim ederken içinde küçük bir kırgınlık biriktiriyor.

"Bir şey mi diyecektin?"

"Okullar bu hafta mı tatile giriyor?" diye soruyor Reyhan. Tuncer anlatmaya başlıyor: hangi gün, hangi saatte son zil, hangi sınıfın karnesi önce verilecek. Kapıda dönüyor, "Seninkini de unutmam ha," diyor gülerek. Hangi borçtan söz ettiğini ikisi de söylemiyor.

Akşam Reyhan defteri kapatırken düşünüyor: Zili bir dakika şaşırmayan adam dört aydır bir tüp parasını nasıl unutuyor? Ve kendisi, her müşteriye fiyatı açıkça söyleyen kadın, bu adama neden tek bir cümle kuramıyor?

Yeşilova'nın tüpçüsü de zilci hizmetlisi de bu sayfada doğdu; çekmecedeki deftere benzeyenler ise ilçe çarşılarında hâlâ tutuluyor.

Bu derste ne olacak

Reyhan'ın defterinde iki suskunluk vardı: borcunu unutan müşterinin ve onu dile getiremeyen esnafın. Ders önce Freud'un 1913'te para ve ücretsiz tedavi üzerine yazdıklarını özgün metinden okuyor. Sonra ücretin terapistin elinde olmadığı kurumlara, iptallerin ve gecikmelerin nasıl dinlendiğine ve terapistin kendi çerçeve hatalarına geçiyor. Kanıt bölümü ücretin ve hatırlatmanın katılıma etkisi hakkındaki sınırlı veriyi tartıyor.

Sıfır noktası

Üzerinde anlaşılan koşullardan ayrılmalar, gecikme, iptal, sona bırakılan konu, Terapi Akademisi'nde çerçeve sapması adıyla bir bilgi kaynağı sayıldı (S02-P01-D06). Ödenmeyen ücretin konuşulmadan büyümesi, kaydırmalı ücret ve ücreti başkasının ödemesi ayrı bir derste işlendi (Terapi, S03-P01-D09). Psikodinamik bakış bunlara bir soru ekler: Çerçeve olayı danışanın söze dökemediği bir şeyi taşıyor mu ve terapist bunu, olayın gerçek nedenini ezmeden nasıl dinleyebilir?

Bu bakışta bir çerçeve olayı önce gerçeklik bakımından dinlenir: Otobüs mü gelmedi, maaş mı yatmadı, çocuk mu hastalandı? Bu soru cevaplandıktan sonra ilişkiye dönülür: Olay bir konuyla, bir ayrılıkla, bir öfkeyle aynı zamana düşüyor mu, tekrar ediyor mu? İlişki sorusunu önce soran terapist danışanın hayatının ağırlığını yorumla örtmüş olur; hiç sormayan ise tekrar eden bir örüntüyü kaçırır.

Mekanizma

Freud'un parası: 1913

Freud tedavinin başlangıcını anlatan 1913 tarihli teknik yazısında zamana ve paraya ayrı paragraflar ayırır. Zaman paragrafında her hastaya bir saat kiraladığını ve o saatin kullanılmasa da hastanın sorumluluğunda kaldığını yazar (M17-D07). Kuralı sıkı uyguladığında engelleyici rastlantıların neredeyse hiç çıkmadığını da ekler.

Para paragrafı bir karşılaştırmaya dayanır; Freud analistin şu gözleme başvurabileceğini yazar: "daß Geldangelegenheiten von den Kulturmenschen in ganz ähnlicher Weise behandelt werden wie sexuelle Dinge, mit derselben Zwiespältigkeit, Prüderie und Heuchelei." Uygar insanlar para işlerini cinsel konulara çok benzer biçimde, aynı ikirciklilik, iffet taslama ve ikiyüzlülükle ele alır. Freud'un vardığı sonuç analistin bu oyuna katılmamasıdır: Hastadan cinsel hayatını açıkça konuşmasını bekleyen hekim, zamanına nasıl değer biçtiğini sorulmadan söylemeli ve borç birikmesine izin vermeden aşağı yukarı aylık aralıklarla ödeme almalıdır.

Ücretsiz tedaviye de yer açar. Yaklaşık on yıl boyunca her gün bir, kimi dönem iki saatini ücretsiz hastalara ayırdığını, ama aradığı yararı bulamadığını yazar. Ona göre ücretsizlik bazı dirençleri büyütür; genç bir erkekte minnet borcuna karşı baş kaldırmayı örnek verir. Ödemenin sağladığı düzenleme ortadan kalkınca ilişki gerçek dünyanın dışına kayar ve hasta tedaviyi bitirmek için iyi bir nedenini yitirir. Freud yoksulların bu tedaviye neredeyse hiç ulaşamamasından yakınır, ama aynı sayfada yoksulluğu nevrozun ikincil kazancıyla birlikte düşünen satırlar da yazar. Yine de paragrafı, ücretsiz tedavinin kimi hastalarda iyi sonuç verdiğini kabul ederek bağlar.

Birkaç yıl sonra hareket aynı soruyu kurumsal düzeyde yeniden açtı: Berlin'de ve Viyana'da ödeyemeyenlere ücretsiz ya da düşük ücretli analiz veren poliklinikler kuruldu (M14-D04). Elizabeth Ann Danto bu kliniklerin tarihini 2005 tarihli Freud's Free Clinics kitabında izledi.

Ücretin terapistin elinde olmadığı yerde

Psikoterapi her zaman muayenehanede ve danışanın cebinden ödenerek yürümez. Bir devlet hastanesinde, bir üniversite kliniğinde ya da bir belediye biriminde ücreti terapist belirlemez; çoğu zaman danışandan hiç ücret alınmaz. Freud'un düzenleyici saydığı öğe yoksa çerçeveyi ne taşır?

Ücretsiz ortamda çerçeveyi saatin kendisi, bekleme listesindeki öteki insanlar, kurumun gelmeme kuralı ve terapistin tutarlılığı taşır. Terapist kurumun koyduğu kuralları açıkça söyler ve danışanın onlara verdiği tepkiyi dinler.

İptal, gecikme ve gelmeme

Freud'un saat kiralama ilkesi bugün çoğu terapistte daha yumuşak bir kurala dönüştü: Önceden haber verilen iptal ücretlendirilmez, son anda yapılan iptal ve gelmeme ücretlendirilir; kimi terapist acil durumlarda istisna tanır, kimi tanımaz. Kuralın sözleşmeye yazılışı M21-D05'te anlatıldı. Psikodinamik terapist kuralın ötesinde örüntüye bakar. İptaller tatillerin ya da zor seansların çevresinde mi toplanıyor? Tek bir olay bir şey söylemez; aynı yere düşen üçüncü olay bir soruyu hak eder.

Vardiyalı çalışan ya da yaşlı bir anneye bakan danışanın gecikmesi önce o yükü anlatır; yük değişmediği hâlde örüntü değişiyorsa terapist ilişkiye bakar. M07-D05'te eyleme vurma diye adı konan şey, söze dökülemeyen duygunun eyleme taşınması, çerçevede en sık böyle görünür: öfke bir gecikmeyle, ayrılık kaygısı bir iptalle, borçlu kalma korkusu unutulan bir ödemeyle. Bu olayların dirençle ilişkisi M23-D09'un konusu.

Terapistin çerçeve hataları

Çerçeve olayları yalnız danışandan gelmez. Terapist geç kalır, bir seansı unutur, iki danışana aynı saati verir. Langs'ın güvenceye alınmış çerçeve fikri (M21-D02) her sapmanın danışan tarafından fark edilip cevaplandığını söyler; o fikrin katı biçimini benimsemeyen terapistler de kendi hatalarının danışanda bir iz bıraktığını kabul eder. Danışanın zararına terapistin çıkarını gözeten geçişler M29-D01'in alanıdır; gündelik hatanın sorusu ise onarımdır. Onarımın genel çizgileri S02-P02-D08'de (Terapi) kuruldu. Psikodinamik terapist sırayı korur: hatayı adlandırır ve üstlenir, gerekiyorsa telafi eder, olayın danışanda neyi yankıladığını ancak sonra ve sorumluluğu danışanın geçmişine yüklemeden sorar.

Ücrette esneklik ile sabitlik arasındaki karar, terapistin kendi para kaygısını süpervizyonda konuşabildiği yıllar içinde biçimlenir; buradaki vakalar o konuşmaların ancak bir taslağıdır.

Usta katmanı

Ücretin anlamı iki taraf için de yüklüdür. Danışan için ödeme bir hak etme ya da bir borç olabilir; terapist için bir geçim ve kimi zaman bir utanç kaynağıdır. Freud'un hekimden bırakmasını istediği yanlış utanç terapistte de bulunur: Zammı söylemeyi erteleyen, borcu biriken danışana sessizce soğuyan ya da ücreti kimse istemeden düşüren terapist kendi para ilişkisini odaya taşır. Ücretin karşıaktarımın somut zeminlerinden biri sayılması klinik deneyime dayanır; sınanmış bir bulgudan çok bir uzman görüşüdür.

Kanıtın sınırı

Bu dersteki klinik iddiaların çoğu araştırmadan değil, klinik gelenekten gelir. Freud'un ücretsiz tedavi gözlemi tek bir hekimin muayenehane deneyimidir. Ücretle devam ve sonuç arasındaki ilişkiyi sınayan çalışmalar az; elimizdeki en açık özet tek bir Kanada eğitim kliniğinden geliyor. Danışanlar ücretli ya da ücretsiz koşula rastgele atanmadı ve ödeyebilenle ödeyemeyen zaten farklı hayatlar yaşıyor, bu yüzden ücretin kendi etkisi ayrılamıyor. Hatırlatma mesajlarının kanıtı daha sağlam, ama genel sağlık randevularından geliyor; psikoterapiye genellemek bir varsayımdır. Gecikmenin bir ilişki iletisi taşıdığı fikri vaka anlatılarına dayanıyor ve aynı gecikmenin bir terapistte direnç, ötekinde ulaşım sorunu sayılmasını önleyecek ortak bir ölçüt yok. Farklı ödeme düzenlerinden gelen bu bulguların Türkiye'deki terapiye ne kadar taşınabileceği de tartışmalı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Freud 1913'te paranın cinsellik kadar örtük konuşulduğunu yazdı ve analistten ücretini sorulmadan söylemesini istedi. Ücretsiz tedavinin dirençleri artırdığını düşündü, yoksulların bu tedaviden dışlanmasını da bir eksiklik saydı; hareketin poliklinikleri bu ikinci kaygıyla açıldı.

Ücret, iptal ve gecikme önce gerçek hayatın içinden dinlenir. Aynı olay aynı yere düşmeye devam ederse terapist onun ilişkide neyi taşıdığını sorar.

Terapistin unuttuğu seans ya da karıştırdığı saat de bir çerçeve olayıdır: önce üstlenilir ve telafi edilir, sonra danışanın ne yaşadığı merak edilir.

Sonraki derse köprü

Bu dersteki olayların hepsi bir kapıyı ve iki kişinin aynı saatte aynı odada bulunmasını varsaydı; unutulan danışan bile kapıda bekliyordu. Seans bir ekranda yürüdüğünde gecikme bir bağlantı kopması kılığına girebilir, oda danışanın kendi mutfağına dönüşür. Çerçevenin hangi parçaları ekrana taşınabiliyor, hangileri baştan kurulmak zorunda kalıyor ve araştırma bu taşımanın bedeli hakkında ne biliyor? Çevrim içi psikodinamik terapiyi ele alan M21-D10, Modül 21'i bu sorularla kapatıyor.