Terapi sözleşmesi

Açılış sahnesi

Besni'ye bağlı bir köyde, harman yerinin kenarındaki dut ağacının altı. Mercimek kaldırılalı bir hafta olmuş; tarlada yalnız anız kalmış.

Tarla Kübra'nın. Babasından kalan yirmi dönümü kendisi ekemiyor; haftanın dört günü ilçe pazarlarında kuru bakliyat ve ev salçası satıyor. Halit dokuz yıldır o tarlayı ortakçı olarak ekiyor; ilkbaharda traktörüyle köyün öbür tarlalarını ilaçlıyor. İlk yıl el sıkışmışlardı: tohum Halit'ten, gübre Kübra'dan, ürün yarı yarıya. Başka hiçbir şey konuşulmamıştı.

Dokuz yılda konuşulmayanlar birikti. Kurak geçen yıl motopompun mazotunu kim ödeyecekti? Halit tarlanın bir kenarına sormadan nohut ekmişti; o nohut ortak mıydı? Kübra geçen yıl kendi payını pazardaki fiyattan hesaplamak istemişti. Bu yaz iş, kahvede başkalarının önünde yükselen seslere vardı.

Şimdi ikisi dut ağacının altında. Halit cebinden dörde katlanmış bir defter yaprağı çıkarıyor. "Bu sefer yazalım," diyor. "Yalnız kim ne koyacak diye yazmayalım. Kuraklık olursa ne yapacağız, biri bırakmak isterse kaç ay önceden haber verecek, anlaşamazsak kime gideceğiz." Kübra kalemi alıyor, ilk satıra bir şey yazmadan bekliyor. "Dokuz yıl önce bunları sorsaydın," diyor, "bana güvenmiyorsun sanırdım." Halit gülüyor: "Sen sorsaydın ben de öyle sanırdım."

Yaprağın altına üç satır daha ekleniyor. Sonuncusu ikisinin de beklemediği bir madde: Her hasattan sonra bu kâğıdı birlikte yeniden okuyacaklar.

Köy, tarla ve iki ortak bu derse ait bir kurgu. Yazılmadan yürüyen bir anlaşmanın, yıllar sonra kimin neyi varsaydığını açığa çıkarması ise pek çok ortaklığın tanıdığı bir an.

Bu derste ne olacak

Uygunluk değerlendirmesi bir öneriyle kapanmıştı (M21-D04). Bu derste o önerinin iki kişi arasında nasıl bir anlaşmaya dönüştüğüne bakıyoruz. Sözleşmenin hangi konuları kapsadığını, açık uçlu bir terapide hedefin nasıl konuşulduğunu, sözleşmenin ittifak ve onamla bağını, yapılandırılmış yöntemlerde neden çok daha ayrıntılı kurulduğunu göreceğiz.

Sıfır noktası

Çerçevenin sabit zemini bir önceki derslerde kuruldu (M21-D02). Sözleşme o zeminin iki kişi arasında yüksek sesle kararlaştırıldığı konuşmadır. Kimin neyi üstlendiği ve işler beklenmedik bir yöne giderse ne yapılacağı burada söylenir.

Bilgilendirilmiş onam ve gizlilik Terapi Akademisi'nin çerçeve dersinde tanımlandı (S02-P01-D06), hedeflerde uzlaşma da hedef oluşturma dersinde (S02-P01-D05). Psikodinamik bakışın eklediği bir dikkattir: Kurallar bir kez konuşulduktan sonra, onlara nasıl uyulduğu ya da uyulmadığı odadaki ilişkinin bir parçası olur.

Mekanizma

Ne konuşulur: zaman, para, gizlilik, iletişim

Sözleşmenin ilk katmanı pratiktir. Seansların sıklığı, her seansın uzunluğu ve terapinin belirli bir süreyle mi yoksa açık uçlu mu yürüyeceği söylenir. Ücret, ödemenin ne zaman ve nasıl yapılacağı, iptal edilen ya da gelinmeyen seansın ne olacağı ve iki tarafın tatilleri konuşulur; bu olayların klinik anlamı ayrıca işlenecek (M21-D09). Seans dışı iletişimin kuralı da buradadır: Seanslar arasında mesaj atılabilir mi, terapist ne zaman cevap verir, acil bir durumda nereye başvurulur?

Gizlilik bu konuşmanın en hassas yeridir. Danışana konuşulanın odada kalacağı söylenir ve aynı nefeste sınırları da söylenir: kendisi ya da bir başkası için ciddi bir tehlike, yasal bir zorunluluk, kurumun tuttuğu kayıtlar, terapistin vakayı kimliği gizlenmiş biçimde süpervizyonda konuşması. Türkiye'de hasta haklarına ve kişisel verilerin korunmasına (KVKK) ilişkin düzenlemeler bu konuşmanın yasal arka planıdır; terapist mevzuatın güncel metnini bilir ve danışana anlaşılır bir dille aktarır (Terapi, S03-P01-D05).

Pek çok kurum yazılı bir onam formu imzalatır; serbest çalışan terapistlerin bir kısmı koşulları sözlü kurmayı tercih eder. İki yolda da ölçüt, danışanın neyi kabul ettiğini anlamış olmasıdır.

Ne için buradayız: hedef ve açık uçlu terapi

Açık uçlu psikodinamik terapide hedef, bilişsel ve davranışçı terapilerdeki ölçülebilir cümleden daha karışıktır. Danışan bir yakınmayla gelir: uyuyamıyor ya da ilişkileri hep aynı yerde bitiyor. Terapist yakınmaya dair bir hedefi birlikte yazar; terapinin aynı zamanda yakınmanın altındaki tekrar eden örüntüyü anlamaya çalışacağını da söyler. "Ne için buradayız?" sorusu ilk seanslarda cevaplanır ve terapi boyunca tekrar tekrar sorulur.

Hedeflerin değişmesi bir bozulma sayılmaz. Tehlike, değişimin sessizce olmasındadır: Terapist yeni hedefi danışana sormadan benimseyebilir, danışan da ilk hedefe ulaşıldığını söyleyemeden gelmeyi sürdürebilir. Hedef kayması kavramı (S02-P01-D05) bu sessiz değişimi adlandırır; psikodinamik terapist kaymanın kendisini de konuşulacak bir şey sayar.

Hedefte uzlaşmanın sonuçla ilişkisi, sözleşmeye yakın konulardaki araştırmanın en geniş ayağıdır.

İttifakın ilk biçimi ve onam

Ralph Greenson 1965'te yayımlanan makalesinde çalışma ittifakını (working alliance), hasta ile analist arasındaki, aktarımdan ayırt edilebilen ve gerçekliğe dayanan iş birliği olarak tarif etti; kavramın klinik ayrıntısı M23-D07'de. Edward Bordin 1979'da ittifakı ekoller üstü bir kavram olarak hedeflerde anlaşma, görevlerde anlaşma ve kişisel bağ üzerinden tanımladı (Terapi, S00-P01-D03). Sözleşme, bu açıdan, ittifakın ilk iki bileşeninin yüksek sesle söylenmiş hâlidir: Neye doğru gidiyoruz ve bunun için kim ne yapacak?

Sorumluluklar da bu konuşmada paylaştırılır. Danışandan beklenen, gelmesi, ücreti ödemesi ve aklından geçeni elinden geldiğince söze dökmeye çalışmasıdır. Terapistin üstlendiği ise zamanında başlamak, dikkatini seansa vermek, gizliliği korumak, kendi ihtiyaçlarını danışana yüklememek ve terapinin işleyip işlemediğini dürüstçe değerlendirmektir. Bitişin nasıl önerileceği de baştan konuşulur; sonlandırma evresi M24-D09'da.

Onam bu anlaşmanın etik ve yasal temelidir. Aydınlatılmış onamın süreç boyunca yenilenen bir konuşma olduğu ayrıca işlendi (Terapi, S03-P01-D06). Psikodinamik terapide onamın zor bir yanı vardır: Terapinin ne getireceği başta tam bilinemez. Terapist yöntemin nasıl işlediğini, sürenin belirsizliğini, acı veren duyguların uyanabileceğini ve başka seçenekleri söyler.

Rol hazırlığı (S02-P01-D03) sözleşmenin bilgi katmanına karşılık gelir ve etkisi üzerine araştırma dolaylı bir bilgi verir.

Yapılandırılmış yöntemlerde sözleşme

Kişilik örgütlenmesi ağır sarsılmış danışanlarla çalışan, adımları baştan tanımlı psikodinamik yöntemlerde sözleşme çok daha ayrıntılıdır. Aktarım odaklı psikoterapi (transference-focused psychotherapy, TFP; M18-D03) tedavinin başına ayrı bir sözleşme evresi koyar. Yöntemi geliştiren ekip sözleşmeyi, karşıaktarımın yönetimi ve yorum süreciyle birlikte yöntemin temel bileşenlerinden biri sayar. Bu evrede iki tarafın sorumlulukları ve terapinin sürmesini tehlikeye atabilecek durumlarda izlenecek yol konuşulur; ekibin 2017 tarihli bir yazısına göre iş gibi hayattaki hedefler de burada kararlaştırılır.

Amaç cezalandırmak olmaz. Zor bir anda doğaçlama yapmak yerine, iki tarafın da sakin bir anda üzerinde anlaştığı bir yola dönülür. Bu yol, yanılgı olarak işlenen söz alma pratiğinden (S03-P02-D07, Terapi) ayrılır: Danışandan tek cümlelik bir söz istenmez, iki tarafın ne yapacağı konuşulur. Kendine zarar ve kriz anlarının bu sözleşmede nasıl ele alındığı M26-D06'nın, yöntemin bütünü M26-D02'nin konusu.

Usta katmanı

Sözleşme bazen bir savunmaya da dönüşebilir. Kurallara kusursuzca uyan, hiç geç kalmayan, ücreti seansın ilk dakikasında masaya bırakan bir danışan, iyi bir danışan olarak terapistin gözünde güvende kalmaya çalışıyor olabilir. Bu uyum, dilsiz çerçeve gibi sessiz bir aktarım taşıyabilir (M21-D02). Terapist kurala uyulmamasını konuşabildiği kadar, fazlasıyla uyulmasını da konuşabilmelidir.

Sözleşme bir kez kurulup bırakılmaz. Uzun terapilerde iş, gelir, şehir, ücret ve saatler değişir.

Türkiye'de para konuşmak, özellikle bir yardım ilişkisinde, pek çok kişiye kaba gelir; "aramızda lafı mı olur" diye kapatılan konuşmalar hem danışanlarda hem genç terapistlerde görülür. Bayramda getirilen bir tabak tatlı, ikram edilen çay, ücretin üstüne bırakılmak istenen bir miktar, misafirperverlik ve minnet geleneğinin parçasıdır. Geri çevirmek kırıcı, sorgusuz kabul etmek bulanıklaştırıcı olabilir; ayrıntı M21-D09 ve M29-D04'te.

Ücreti hangi cümleyle söyleyeceğin ya da bir sözleşmeyi ne zaman yeniden açacağın bu sayfalardan çok, seans kayıtlarını birlikte dinlediğin bir süpervizörün yanında ve yıllar içinde kendi sesini bularak yerine oturur.

Kanıtın sınırı

Sözleşmenin kendisini doğrudan sınayan araştırma azdır. Hedef uzlaşısı ve iş birliği ile sonuç arasındaki ilişki geniş bir çalışma havuzuna dayanıyor, ama bu çalışmalar ilişkiseldir: İyi giden bir terapide hedefte anlaşmak kolaylaşıyor olabilir, yani etki ters yönde de işleyebilir. Hazırlık derlemesi eskidir; aktarım odaklı psikoterapideki sözleşme çalışması ise yöntemin geliştiricilerinden çıkmıştır ve kurayla karşılaştırma yapmaz. Sözleşmenin yazılı ya da sözlü olmasının ya da ayrıntı düzeyinin sonuca etkisini karşılaştıran bir deneme bilinmiyor.

Kültür boyutunda boşluk daha da büyük. Türkiye'de serbest muayenehanelerde ve kurum polikliniklerinde sözleşmenin nasıl kurulduğuna, ücretin nasıl konuşulduğuna dair yayımlanmış sistematik bir veri görünmüyor; bu dersteki kültürel gözlemler klinisyen deneyimine dayanıyor ve genellemeleri sınırlı. Tartışmasız kalan kısım dar: Hedefte anlaşmak ve birlikte çalışmak iyi sonuçla birlikte gidiyor; sözleşmenin buna kendi başına ne kattığı açık bir soru olarak duruyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Sözleşme, çerçevenin iki kişi arasında açıkça kararlaştırıldığı andır; zamanı, parayı, gizliliği ve sınırlarını, iletişimi, hedefi ve bitişi kapsar. Onam ona etik ve yasal temelini verir, ittifak açısından da hedeflerde ve görevlerde anlaşmanın ilk somut biçimidir.

Açık uçlu bir terapide de hedef adlandırılır ve değiştikçe yeniden yazılır. Kurala uyulmaması da kusursuz uyulması da odadaki ilişki hakkında bilgi taşıyabilir.

Hedef uzlaşısı ile sonuç arasındaki ilişki orta düzeyde destekleniyor. Sözleşmenin biçiminin, ayrıntısının ve kültürle ilişkisinin etkisi ise neredeyse hiç araştırılmamış.

Sonraki derse köprü

Kübra ile Halit'in kâğıdı neyin konuşulacağını belirledi; kâğıt katlanıp cebe konduktan sonra asıl iş başlıyor. Terapide de sözleşme kurulunca danışan konuşmaya başlar ve terapistin önünde başka bir soru belirir: Bu akışı nasıl dinleyecek, önemli gördüğü yerde durarak mı, yoksa hiçbir söze ötekinden fazla ağırlık vermeden mi? Freud ikinci yolu, her şeyi aynı uzaklıkta tutan bir dikkat biçimi olarak önermişti. O dikkatin ne istediği ve bugün nasıl yorumlandığı, M21-D06'nın «Dinleme tutumu» başlığı altında açılıyor.