Uygunluk ve gösterge

Açılış sahnesi

Şebinkarahisar'da, kalenin eteğindeki eski bir konağın üst katı. Bir musiki derneği burada prova yapıyor; içeride bir akordeon ve plastik sandalyeler. Kapıdaki kâğıtta "Koromuza yeni ses arıyoruz" yazıyor.

Hatice çarşıda manav dükkânı işletiyor; sabah dörtte hale gidiyor, akşam yedide kepengi indiriyor. Kapının eşiğinde duruyor. Erdal derneğin koro şefi, elinde bir deste fotokopi nota.

"Ben bu koroya uygun muyum, onu sormaya geldim," diyor Hatice. "Nota bilmem, okulu erken bıraktım. Sesim kalın, ince yerlere çıkamam. Elliyi de geçtim."

Erdal notaları sandalyeye bırakıyor. "Burada seçme yapmıyoruz," diyor. "Sizi koroya göre tartmam; koronun size uyan yerini birlikte buluruz. Neden koro?"

Hatice biraz düşünüyor. "Annem tarlada türkü söylerdi. Hiçbiri kayıtlı değil. Ben söylemezsem kimse hatırlamayacak."

Erdal akordeondan bir ses veriyor, Hatice'ye tekrarlatıyor. "Sesiniz alto, ince yerler zaten sizin işiniz olmayacak. Notayı ilk ay kulaktan öğreniriz. Akşam provası size geç; cumartesi öğleden önce küçük bir grup çalışıyor, oraya gelin."

"Peki ya uymazsam?"

"Bir ay sonra birlikte dinleriz. Uymamak da bir bilgi; neyi değiştireceğimizi söyler."

Hatice, Erdal ve dernek bu sayfanın uydurmasıdır; "uygun musun?" sorusunun "nasıl uygun hâle getiririz?" sorusuna dönmesi ise her şefin, her ustanın bildiği bir an.

Bu derste ne olacak

M21-D01, hangi biçimin kime önerileceği sorusunu açık bırakmıştı. Bu ders o soruyu Freud'un 1905 listesinden analiz edilebilirlik kavramına ve sonucu öngören danışan özelliklerine dair araştırmaya kadar izleyecek. Ardından bu ölçütlerin kimleri sistemli biçimde dışarıda bıraktığını ve klinisyenlerin bugün "uygun mu?" yerine hangi soruyu sorduğunu göreceğiz.

Sıfır noktası

Klinik dilde iki sözcük sıkça karışır. Gösterge (indication), bir sorunun ya da durumun belirli bir tedaviyi gerektirdiğini söyler: bu yakınma için bu yöntem işe yarayabilir. Uygunluk (suitability) ise kişiye bakar: bu insan bu yöntemle çalışabilir mi, ondan yararlanabilir mi? Sorun bir yönteme işaret ederken kişinin o anki hayatı başka bir başlangıç isteyebilir.

Mekanizma

Freud'un 1905 listesi

Freud, 12 Aralık 1904'te Viyana'da hekimlerden oluşan bir topluluğa psikoterapi üzerine bir konuşma yaptı; metin 1 Ocak 1905'te bir Viyana tıp gazetesinde "Über Psychotherapie" adıyla yayımlandı. Sonlara doğru yöntemin göstergelerini ve karşı göstergelerini sıralar; bunları kesin sayamayacağını, kendi pratiğinin sınırlarından konuştuğunu da ekler.

Listenin ilk maddesi bugünden okununca rahatsız eder: Freud, belirli bir eğitim düzeyi ve güvenilir bir karakteri olmayan hastaları geri çevirmeyi önerir. Yöntemin, yalnızca yakınlarının baskısıyla gelen ve kendi acısıyla tedaviye itilmeyen kişilere uygulanamayacağını yazar. İkinci maddede psikozları, karışıklık hâllerini ve derin çökkünlüğü yöntemin o günkü biçimine uygun bulmaz; ama yöntemin değiştirilmesiyle bu sınırın aşılabileceğini dışlamaz. Üçüncü madde yaştır: elli yaşına yakın ya da onun üstündeki kişilerde ruhsal süreçlerin esnekliğinin çoğu zaman eksik olduğunu, ayrıca işlenecek malzemenin tedaviyi uzatacağını söyler. Pasajdaki ara cümle kısadır: "alte Leute sind nicht mehr erziehbar", yani yaşlılar artık eğitilebilir değildir. Dördüncüsü, tehlikeli belirtilerin hızla giderilmesi gereken durumlardır.

Freud aynı konuşmada tedaviyi bir "yeniden eğitim" (Nacherziehung) olarak tarif eder; eğitilebilirlik ölçütü bu benzetmenin uzantısıdır. Listenin sonunda bir cümle daha vardır: bu yöntemle en çok, en değerli ve en gelişmiş kişilere yardım edilebilmesi sevindiricidir.

Bu metni iki soruyla ayrı ayrı okumak gerekiyor. Kurucu ne dedi? Uygunluğu kişinin yöntemi taşıyabilmesine ve ondan beklenen değişime bağladı, kendi deneyiminin dar olduğunu da söyledi. Bugün ne biliniyor? Bugün yaş tek başına bir dışlama ölçütü sayılmıyor; yaşlı yetişkinlerle psikodinamik çalışma klinik literatürde kendi yerini edindi. Eğitim ve "değer" ölçütü ise aşağıda göreceğimiz dışlama tarihinin ilk halkası sayılır.

Klasik ölçütler

Freud'dan sonraki kuşaklar listeyi genişletti ve kişinin iç kaynaklarına çevirdi. Sonraki analitik literatürde sık geçen ölçütler şunlardı: kişinin kendi iç dünyasını merak edip onu sözle düşünebilmesi, dürtülerini denetleyebilmesi, kaygıya ve hayal kırıklığına bir süre tahammül edebilmesi, hayatında en az bir derin ve karşılıklı ilişki kurmuş olması, değişmek için kendi motivasyonunun bulunması. Bu son ilişki ölçütünün bugünkü adı, Dora dersinde tanımlanan nesne ilişkilerinin niteliğidir (M08-D02). Kişilik örgütlenmesinin düzeyi de tartının içine girer (M18-D03).

Psikolojik zihinlilik, zihinselleştirme araştırmasındaki yansıtıcı işlevle yakın akrabadır (M19-D05) ama aynı araçlarla ölçülmez.

Kısa terapinin öncüleri bu listeye bir ölçüt daha ekledi: çalışmanın etrafında döneceği belirli bir odağın varlığı. David Malan ve Peter Sifneos, kişinin yakınmasının sınırlı bir çatışma çevresinde toplanıp toplanamayacağına ve kişinin değişmeye ne kadar istekli olduğuna bakarak seçim yaptılar. Malan'ın odağı nasıl seçtiğine M25-D02'de döneceğiz. Oslo'daki bir izlemde ise odak ve motivasyon, ilişkilerin niteliğinin üstüne ek bir öngörü getirmemişti (M21-D03).

YAVIS ve dışlama

1964'te Minnesota Üniversitesi'nden psikolog William Schofield, "Psychotherapy: The Purchase of Friendship" adlı kitabında, ruh sağlığı çalışanlarının belirli bir danışan tipini tercih ettiğini ileri sürdü. Bu tipi tanımlayan kısaltma alanda kalıcı oldu.

Eleştirinin gücü, klasik ölçütlerle örtüşmesinden geliyordu. Sözel akıcılık psikolojik zihinliliğe, eğitim Freud'un ilk maddesine, başarı "güvenilir karaktere" kolayca dönüşebiliyordu. Sonraki on yıllarda, düşük gelirli danışanların yoğun psikoterapiye daha az yönlendirildiği klinik literatürde sık tartışıldı.

Ölçüt terapistin rahatlığını ölçmeye başladığında uygunluk sözcüğü bir kapı bekçisine dönüşür. Terapi Akademisi bu kaymanın maddi koşullardaki biçimine ayrı bir ad verdi (Koşulu kişiliğe yazma, S03-P03-D07): randevu kaçıran bir danışanın "motivasyonsuz" sayılması, oysa vardiyanın değiştiğinin sorulmaması.

Türkiye'de bu soru erişimle iç içe. Hizmetin nerede ve hangi ücretle sunulduğu, kimin kapıdan girebileceğini önceden belirler. Erişim dar olduğunda "uygun değil" kararı bazen kişiden çok ortamın taşıyabildiği biçimi anlatır.

Kime ne: uygunluktan uyarlamaya

Bugün birçok klinisyen "Bu kişi psikodinamik terapiye uygun mu?" yerine "Bu kişiye hangi biçim, hangi yoğunluk, hangi uyarlama?" diye soruyor. M21-D01'deki ifade edici-destekleyici yelpaze bu sorunun aracı: kişinin dayanıklılığı arttıkça terapist yorum ağırlıklı uca kayabilir, kişi sarsıldığında destekleyici uca döner. Kişilik örgütlenmesi sarsıldıkça yoğunlaşan, kuralları baştan konuşulmuş tedavilerin yeri M26'dır.

Bazı durumlarda öncelik keşiften başka bir yerdedir. Gerçeklikle bağın koptuğu akut bir dönem önce psikiyatrik değerlendirme ve tedavi ister. Akut intihar riski taşıyan biri için öncelik güvenliktir (M26-D06). Yoğun madde kullanımında ise önce güvenlik, tıbbi destek ve kullanımın denetim altına alınması gelir; keşif bu zemin üstünde kurulabilir.

Bu kararların hiçbiri bir kitaptan okunarak verilemez; bu sayfa, eğitimde ve süpervizyonda öğrenilen bir yargının yalnızca iskeletini çiziyor.

Usta katmanı

Ölçütlere yöneltilen en sert itiraz döngüselliktir. Terapist kendi tekniğine en iyi yanıt verecek kişileri seçerse, iyi sonuç seçimin isabetini gösterir, tekniğin gücünü göstermez. Freud'un "en gelişmiş" kişilere yardımdan duyduğu sevinç bu döngünün erken bir örneği gibi okunabilir. Seçilmiş hastalarla elde edilen başarı, seçilmeyenler hakkında bir şey söylemez.

Ölçütlerin neyi öngördüğü de tartışmalı. Piper ve ekibinin bulgularında nesne ilişkilerinin niteliği yalnızca yorumlayıcı biçimde sonucu öngördü; destekleyici biçimde öngörmedi. Yani ölçüt, kişinin terapiden yararlanıp yararlanamayacağını değil, hangi biçimden daha çok yararlanacağını söylüyordu.

Değerlendirmenin kendisi de bir görüşmedir; deneme yorumuna verilen yanıt da (M21-D03) o odada, o terapistle verilir. Kişinin o odadaki tepkisi kısmen terapistin nasıl sorduğuna bağlıdır. Ölçen ile ölçülen aynı odadadır.

Kanıtın sınırı

Uygunluk ölçütlerinin sonuçla ilişkisini sınayan çalışmaların çoğu az sayıda araştırma grubundan geliyor; Piper ve McCallum'un bulguları tek bir Kanada kliniğinde, kısa terapilerde elde edildi ve uzun psikanalitik tedaviye ne ölçüde taşınabileceği bilinmiyor. Bazı öngörücü ilişkiler izlemde kayboluyor; psikolojik zihinliliğin etkisi on iki aylık izlemde görülmedi. Ölçütlerin ölçümü de tartışmalı: psikolojik zihni ölçen işlem bir senaryoya verilen sözel yanıta dayanıyor ve bu, eğitim ve dil düzeyinden bağımsız sayılamaz. YAVIS eleştirisi güçlü bir tarihsel uyarıdır, ama Schofield'in iddiasını farklı ülkelerde ve bugünkü ortamlarda sistemli biçimde sınayan çalışmalar sınırlı; Türkiye'deki seçim kararları için ise elimizdeki tablo büyük ölçüde klinik gözleme dayanıyor. Tercih uyumu meta-analizi geniş, ama psikodinamik terapiye özgü bir sonuç vermiyor ve tercihleri karşılanan danışanların başka açılardan da farklı olup olmadığı tartışılıyor. Hangi özelliğin hangi biçimde neyi öngördüğü açık bir soru; bu açıklık, ölçütleri kapı gibi kullanmaya karşı bir gerekçe.

Kendin dene

Aklında kalsın

Gösterge sorunun bir yönteme işaret edip etmediğini, uygunluk kişinin o yöntemle çalışıp çalışamayacağını sorar.

Freud 1905'te seçim için eğitim, karakter, kendi istek, yaş ve aciliyet ölçütlerini sıraladı; yaş sınırı terk edildi, eğitim ve "değer" ölçütü ise sonraki dışlama tartışmasının ilk halkası oldu.

Sonraki kuşakların ölçütleri kişinin iç kaynaklarına bakar. Araştırmada psikolojik zihinlilik ve nesne ilişkilerinin niteliği sonucu öngördü; ikincisi daha çok hangi biçimin daha uygun olduğunu söyledi.

YAVIS eleştirisi, ölçütlerin terapistin rahatlığına ve danışanın sınıfına kayabileceğini gösterdi. Bugünkü soru "kime ne?" sorusudur: hangi biçim, hangi yoğunluk, hangi uyarlama. Akut psikoz, kriz ve yoğun madde kullanımı yöntemi değil sırayı belirler.

Sonraki derse köprü

Mehmet'in on altı seansı, Yıldız'ın çaprazlanan koltuğu, Serkan'ın ayda bir görüşmesi birer öneriydi. Önerinin terapiye dönüşmesi için iki tarafın neyi kabul ettiğini açıkça konuşması gerekir. Saat, ücret, iptal, gizlilik ve bitişe dair bu karşılıklı anlaşma "terapi sözleşmesi" adını alır. M21-D05, sözleşmenin öğelerini ve onun yalnızca bir formalite olmayıp tedavinin işleyişine nasıl karıştığını ele alacak.