İlk görüşme

Açılış sahnesi

Sandıklı'da, hükümet konağının arkasındaki yokuşta bir keçeci dükkânı. Tezgâhta ıslak yün, köşede tokmak, duvarda yarım kalmış bir kepenek asılı. Okullar yeni açılmış; çarşı sabahları sessiz.

Kapıdan Nilgün giriyor. İlçenin halk dansları topluluğunu on iki yıldır o çalıştırıyor. Kolunun altında katlanmış, kenarları solmuş bir keçe yelek var. Taha'yı ilk kez görüyor; dükkânı da ilk kez bulmuş.

"Bundan on altı tane lazım," diyor, yeleği tezgâha bırakarak. "Aynısından."

Taha hemen ölçü almıyor. Yeleği açıyor, içini çeviriyor. "Ne zamana?"

"Kasımda bir şenlik var. Ama acelesi yok aslında."

"Bunları kim yapmıştı?"

"Afyon'da bir usta. Dükkânı kapandı." Nilgün bir an duruyor. "Geçen kış öldü."

Taha dikişlere bakıyor. Omuzlarda, koltuk altlarında elle atılmış onlarca küçük yama var, her biri başka renk iplikle. "Bunları da o mu dikti?"

"Yok, onları ben diktim. Her sezon." Nilgün gülümsüyor, ama gözünü yelekten ayırmıyor. "Artık iplik tutmuyor."

Taha ne yapabileceğini söylüyor: on altı yelek, bu desende, şenliğe yetişir; fiyatı bu, ilk provayı iki hafta sonra yaparlar. "Sormak istediğin bir şey var mı?" diye ekliyor. Nilgün, eski ustanın kullandığı yünü bulup bulamayacağını soruyor. Asıl merak ettiği buymuş.

Dükkânı, yeleği ve bu iki kişiyi sayfaya biz yerleştirdik. Ne istendiğini, neden şimdi istendiğini ve eski işi kimin yaptığını soran bir dinleyişin, sipariş edilenden fazlasını duyması ise her ustanın tanıdığı bir şey.

Bu derste ne olacak

Bir terapinin ilk saati üzerine Terapi Akademisi genel bir harita çizmişti; bu ders o haritaya psikodinamik bir katman ekliyor. Freud'un tedavinin başlangıcına dair önerisinden sonra, tek bir kurmaca danışanın ilk görüşmelerini evre evre izleyeceğiz: açılış, başvurunun zamanı, öykü, odadaki ilişki, bir deneme yorumu ve kapanış. Usta katmanı, ilk görüşmenin neyi yordayıp neyi yordayamadığını tartacak.

Sıfır noktası

İlk görüşmenin genel işleri, yani sunulan yakınmayı dinlemek, bir zaman çizgisi kurmak, riski sormak ve kişiye anlaşıldığını hissettirmek, S02-P01-D04'te (Terapi) anlatıldı. Sürece bağlanmadan önceki karşılıklı tanışma görüşmesi de S00-P01-D10'da ad aldı. Psikodinamik ilk görüşmeye özgü olan, görüşmenin kendisini de bir malzeme saymasıdır: kişinin terapistle ilk kez nasıl konuştuğu, neyi önce, neyi sona sakladığı, terapistin içinde neyin uyandığı, anlatılan öykü kadar bilgi taşır.

Fikrin kökü Freud'a uzanır: 1913'te tedaviye başlamayı anlatan yazısında, hakkında az şey bildiği hastaları önce geçici olarak, bir iki haftalığına kabul ettiğini yazar. Ona göre muayenehanede ne kadar uzun sohbet edilirse edilsin bu denemenin yerini tutacak başka bir sınama yoktur; deneme süresi zaten analizin başlangıcıdır ve onun kurallarına uyar.

Mekanizma

Kapıdan girmek ve neden şimdi

Psikodinamik ilk görüşmenin çoğu kez tek bir açık davetle başlaması bir tekniktir: "Sizi buraya ne getirdi?" Terapist ilk dakikalarda yönlendirmeyi azaltır, çünkü danışanın anlatısına hangi uçtan girdiği, hangi sözcükleri seçtiği ve neyi atladığı, sonradan sorulacak her sorudan daha az ayıklanmış bir bilgidir.

İlk büyük soru başvurunun zamanıdır. Yakınmalar çoğu zaman yıllardır vardır; danışanı bu hafta kapıya getiren şey ise genellikle yakın bir olaydır. Terapi Akademisi'nin formülasyon dersleri buna tetikleyici etken diyor (S07-P01-D02). Psikodinamik bakış o olayın neyi bozduğunu sorar: o güne kadar yükü hangi denge ya da hangi ilişki taşıyordu?

Öykü, ilişkiler ve savunmalar

Görüşmenin ikinci katmanı yaşam öyküsüdür. Psikodinamik terapist burada olayların sırasından çok ilişkilerin biçimine bakar: İnsanlar danışanın anlatısında üç boyutlu mu, tek bir sıfata mı indirgenmiş; aynı sahne farklı ilişkilerde tekrar ediyor mu? Nesne ilişkilerinin niteliği M08-D02'de, tekrar eden çatışmalı ilişki temasını ölçen yöntem ise M07-D05'te geçti; ikisinin değerlendirme aracı olarak kullanımı M22'de açılacak.

Aynı dinleyiş savunmaları da yakalar. Kimliğin ne kadar bütünleşmiş olduğuna, gerçeği değerlendirmenin ne kadar sağlam kaldığına dair sorular Kernberg'in yapısal görüşmesinden gelir (M18-D03). İlk görüşmede amaç kişilik örgütlenmesine dair kaba bir izlenimdir. Savunmaları ve örgütlenmeyi sistemli değerlendirmek M22-D04 ile M22-D05'in işi.

Odadaki ilişki ve deneme yorumu

Üçüncü katman odanın içidir. Danışanın terapistle ilk kez konuşurken yaşadıkları, onun başka ilişkilerinde yaşadıklarının küçük bir örneği olabilir; terapistin içinde uyananlar da bu örneğin bir parçasıdır. Karşıaktarımın genel tanımı Terapi'de S02-P02-D07'de geçti, yansıtmalı özdeşimin kuramı M16-D04'te; klinikteki kullanımı M23-D04'te ayrıntılanacak. İlk görüşmede bu izlenimler kesinleşmiş bir bulgudan çok not edilecek bir soru olarak tutulur.

Kısa psikodinamik terapi geleneği, ilk görüşmeye bilinçli bir adım ekledi. David Malan'ın Tavistock Kliniği'ndeki kısa terapi çalışmalarıyla birlikte anılan bu adımda terapist, değerlendirme sırasında danışana sınırlı bir yorum sunar ve yanıtını izler.

Danışanın böyle bir bağlantıyla ne yaptığı, kendi davranışını iç nedenleri olan bir şey olarak düşünmeye ne kadar ilgi duyduğu, klinisyenlerin psikolojik zihinlilik (psychological mindedness) dediği eğilime dair ilk ipucudur; uygunluk ölçütleri arasındaki yeri M21-D04'te tartışılacak.

Kapanış: geri bildirim, öneri ve sorular

Klinisyenlerin yaygın uygulamasında psikodinamik değerlendirme bir ile üç görüşme arasında sürer. Son görüşmenin önemli bir bölümü terapistin konuşmasına ayrılır: duyduklarını anlaşılır bir dille özetler, bir öneri yapar ve gerekçesini söyler. Önerinin içinde çerçevenin öğeleri, yani sıklık, süre, ücret ve iptal düzeni yer alır (M21-D02). Sözleşmenin ayrıntısı M21-D05'e kalıyor. Sorulmayan bir soru çoğu zaman ilk seanslarda başka biçimde geri döner.

Risk ve güvenlik değerlendirmesi her ilk görüşmede yapılır ve kendine zarar ile kriz durumlarında atılacak adımlar M26-D06'da ayrıca anlatılıyor.

Usta katmanı

Freud muayenehanede uzun sohbetin denemeye yetmeyeceğini düşünüyordu. Bugün ilk görüşmeden uygunluk kararı, odak, formülasyon taslağı ve bir ittifakın ilk adımı beklenir; araştırma, toplanan her bilginin aynı ağırlığı taşımadığını gösteriyor.

Feride'nin gözlerinin dolması bir umut işaretiydi; ama bu bulguya göre Zafer'in kararında daha çok ağırlık taşıyacak olan, onun ilişkilerini anlatışındaki nitelik. Aynı ekip, ilişki niteliği yüksek hastalarda sık aktarım yorumunun uzun vadeli değişimi zayıflatabileceğini de bildirdi (Høglend, 1993, ayrı bir makalede); yorumun dozu M23-D02'de tartışılacak.

İlk görüşmenin bir başka işi danışanı tutmaktır; erken bırakma S02-P01-D03'te (Terapi) tanımlandı.

Değerlendirmenin biçimini devamla ilişkilendiren az sayıdaki çalışmadan biri, terapötik değerlendirme (İlişki, M16-D12) denen işbirlikçi modeli inceledi.

Erken ittifakın sonuçla ilişkisi ise yaklaşımlardan bağımsız biçimde ve geniş bir meta-analizle gösterildi (Flückiger ve ark., 2018; kart M14-D03'te). İlk görüşme bu ittifakın ilk tuğlası sayılabilir; ama ilişkinin yönü tam çözülmüş sayılmaz: erken gelen bir rahatlama da ittifakı güçlendiriyor olabilir.

İlk görüşmeyi daha güvenilir kılmak için yapılandırılmış araçlar da geliştirildi. Almanca konuşulan ülkelerde kurulan Operasyonelleştirilmiş Psikodinamik Tanı sistemi (OPD), ilişki örüntülerini, çatışmaları ve yapıyı önceden tanımlanmış eksenlerde değerlendirir; güvenirlik çalışmaları M22-D03'te. Bu araçlarla klasik açık uçlu görüşme arasındaki gerilim sürüyor: yapı uyuşmayı artırır, ama Feride'nin şakası ya da Hilmi'nin sessizliği gibi beklenmedik ayrıntılar yapının dışında kalabilir.

Kanıtın sınırı

İlk görüşme klinik pratiğin en yaygın, araştırmanın en az dokunduğu anlarından biri. Deneme yorumu yaygın biçimde öğretiliyor, ama görüşmede ona verilen tepkinin sonucu yordadığını gösteren tekrarlanmış bir çalışma yok; Oslo bulgusu aksine, görüşme içi katılımın ilişki niteliğine bir şey eklemediğini söylüyor ve o da tek merkezden, küçük bir örneklemden geliyor. Erken bırakma meta-analizi bırakmanın ne kadar yaygın olduğunu iyi gösteriyor, ilk görüşmenin biçiminin bunu ne ölçüde değiştirdiğini göstermiyor. İşbirlikçi değerlendirme bulgusu kurasız bir karşılaştırmadan geliyor. Çalışmaların neredeyse hepsi Norveç, ABD gibi yüksek gelirli ülkelerin kliniklerinde, çoğu kez eğitim kurumlarında yürütüldü; bir ilçe hastanesinde ya da kalabalık bir kamu polikliniğinde, görüşme süresi kısayken bu bulguların ne kadar geçerli kaldığı tartışmaya açık. Terapistin ilk izlenimlerinin, karşıaktarımın ve kişilik örgütlenmesine dair kaba tahminin doğruluğu da sistemli olarak az sınandı; bu yüzden onlar sonraki görüşmelerde düzeltilecek varsayımlar olarak tutuluyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Psikodinamik ilk görüşme genel bir değerlendirmenin bütün işlerini yapar ve bunlara bir şey ekler: görüşmenin kendisini, danışanın terapistle kurduğu ilk ilişkiyi de okunacak bir metin sayar.

Görüşme açık bir davetle başlar, danışanın anlatısına alan bırakır ve sonra yapılandırılmış sorulara geçer. Başvurunun neden şimdi geldiği, yaşam öyküsünde tekrar eden ilişki biçimleri, savunmalar, kişilik örgütlenmesine dair ilk izlenim ve terapistin içinde uyananlar, sınanacak varsayımlar olarak toplanır.

Deneme yorumu danışanın bir bağlantıyı nasıl karşıladığını gösterir; ama araştırma, yıllar sonraki değişimi bu tepkiden çok ilişkilerin niteliğinin yordadığını düşündürüyor.

İlk görüşme bir geri bildirim, gerekçeli bir öneri ve danışanın sorularına açılan bir alanla kapanır. Bir ilk görüşmeyi yürütmeyi bir sayfa öğretemez; o beceri, kayıtların süpervizörle birlikte dinlendiği bir eğitimin içinde kazanılır.

Sonraki derse köprü

Zafer, Feride'ye haftalık bir terapi önerirken bir karar vermişti: bu kadın bu biçimden yararlanabilir. Bu kararın dayandığı şeyler, yani ilişkilerin niteliği, kendini gözlemleme gücü, bir yoruma verilen yanıt ve yaşamdaki destekler, klinisyenlerin uzun süredir kullandığı uygunluk ölçütleriyle örtüşüyor. M21-D04 bu ölçütleri tek tek ele alıyor ve hangisinin sonucu gerçekten yordadığını, hangisinin bir gelenek olarak sürdüğünü soruyor.