Terapinin kanıtına ilk bakış

Açılış sahnesi

Hayrabolu'da, ziraat odasının çarşıya bakan toplantı salonu, ekim işinin başladığı hafta. Traktörler tarlada, salon yarı boş. Nurten yirmi yıldır buğday ekiyor ve her tarlasının verimini bir okul defterine yazıyor. İsmail komşu köyde kanola yetiştiriyor; masanın üstünde duran parlak bir broşürü eline almış.

"Yeni çeşit," diyor İsmail. "Yüzde yirmi fazla verim yazıyor."

Nurten broşürü çeviriyor. "Neyden fazla?"

"Eski tohumdan herhalde."

"Aynı yıl, aynı tarlada, yan yana mı ekmişler? Yoksa bu yılın tarlasını geçen yılınkiyle mi karşılaştırmışlar? Geçen yıl yağmur bol yağdı, herkes iyi aldı."

İsmail broşürün arkasına bakıyor. "Deneme bir tarlada yapılmış. Sulu bir tarlada."

"Bizimkiler kıraç." Nurten defterini çantasından çıkarıyor. "Broşürü de tohumu satan firma basmış. Bir de şu var: bir yıl iyi aldıysan, üç yıl sonra ne alıyorsun, yazmıyor."

İsmail gülüyor. "O zaman almayalım mı?"

"Almayalım demiyorum. Kendi tarlamda bir parselde deneyeyim diyorum, yanına eskisini ekeyim."

Nurten de İsmail de bu salonda hiç oturmadı; broşürle birlikte ikisini de bu sahne için biz uydurduk. Nurten'in sorduğu sorular ise yetmiş yılı aşkın bir terapi tartışmasının iskeletini taşıyor.

Bu derste ne olacak

Bellek savaşları (M20-D08) terapinin neyi yapmaması gerektiğini gösterdi. Bu ders öbür yüzüne bakıyor: psikodinamik terapinin yardım ettiğine dair elde ne var? Bu ders ayrıntıya inmeden kanıtın nasıl okunduğunu ve bugünkü tablonun kabaca neye benzediğini gösterecek: kanıtın basamakları, 1952'deki ünlü itiraz, kısa süreli terapinin karşılaştırmalı kanıtı, uzun süreli terapinin tartışmalı dosyası. Usta katmanında araştırmacının ekol bağlılığı ve kılavuzlar var.

Ayrıntılı çözümleme klinik katmanda, M28'de yapılacak.

Sıfır noktası

İnsanlar çoğu zaman en kötü anlarında yardım arar ve en kötü anlar, ne yapılırsa yapılsın, çoğu zaman geçer. Temel Psikoloji'nin tedavi tarihi dersi (M17-D03) bu olguya kendiliğinden düzelme adını vermişti. Bir terapinin etkisi, ancak bu doğal seyrin üstüne eklediği fark ölçülürse görünür.

Mekanizma

Kanıtın basamakları

Kanıt hiyerarşisinin merdiveni (M01-D07) terapi araştırmasında somut biçimler alır. En altta tek bir hastanın tedavi öyküsünü aktaran vaka raporu durur; psikanaliz bu türün içinden doğdu. Bir üst basamakta doğal izlem çalışmaları vardır: bir kliniğe gelen hastalar tedavi öncesinde ve sonrasında ölçülür, ama kimse kurayla bir gruba atanmaz. Daha yukarıda randomize kontrollü çalışma (Terapi S00-P02-D06) gelir; hastalar kurayla iki ya da daha çok koşula dağıtılır. En üstte bu çalışmaları sistematik olarak toplayıp sonuçlarını sayısal olarak birleştiren meta-analiz (Terapi S00-P02-D09) durur.

Basamak yükseldikçe yanlılığa karşı koruma artar, ama bilgi daralır: meta-analiz yalnız ölçülen belirtilerin ortalamasını verir.

Bir hesabın gölgesi

Eysenck'in tablosundaki en büyük karar bir sayım kararıydı: tedaviyi bırakan hastaların nereye yazılacağı. Bırakanlar başarısız sayıldığında psikanaliz sonuncu oluyordu; tamamlayanlar esas alındığında fark büyük ölçüde kapanıyordu. Eysenck iki hesabı da yazdı ve ilkini savundu.

Yazıya verilen yanıtlar karşılaştırma gruplarına yöneldi: hastane kayıtlarındaki hastalarla muayenehane hastaları ne aynı ağırlıktaydı ne aynı ölçütle izlenmişti. Yirmi beş yıl sonra Smith ile Glass yüzlerce kontrollü çalışmayı tek bir ortak ölçüye çevirerek soruyu yeniden sordu; o meta-analizin sonucu Temel Psikoloji'nin aynı dersinde kart olarak duruyor. Eysenck'in asıl mirası bir sonuçtan çok bir talepti: her terapi, terapisiz geçen zamanın üstüne ne kattığını gösterme yükünü üstlendi.

Kısa süreli terapi: denk olmak ne demek

Bugünkü kanıtın büyük kısmı, divandaki klasik analizden çok onun kısaltılmış, odaklanmış biçimleri üzerine.

Kısa dinamik terapileri geniş bir sorun yelpazesinde tarayan Cochrane derlemesi Otto Rank dersinde (M14-D02) kart oldu; burada iki meta-analize daralıyoruz.

Bir farkın bulunamaması, iki tedavinin denk olduğunu kendiliğinden göstermez; küçük denemeler gerçek bir farkı da kaçırabilir. Bu yüzden denkliği doğrudan sınamak için ayrı bir düzen geliştirildi.

Rakip ekolleri aynı masaya oturtan bu düzen çekişmeli iş birliğinin (Temel Psikoloji, M10-D07) terapi araştırmasındaki bir örneği.

Uzun süreli terapi ve uyuyan etki

Yıllarca süren bir tedaviyi kurayla atamak hem pratik hem etik açıdan zordur. 2008'de Leichsenring ile Rabung, on bir randomize ve on iki gözlemsel çalışmayı birleştiren bir meta-analizde uzun psikodinamik terapinin karmaşık ruhsal bozukluklarda daha kısa terapilerden üstün olduğu sonucuna vardı. Çalışma geniş ilgi gördü ve çalışma türleri ile karşılaştırma koşulları üzerinden eleştirildi.

Okur için buradan çıkan ders hangi ekibin haklı olduğu sorusundan önce gelir: aynı kısıtlı sayıda deneme, hangi çalışmaların sayıldığına, neyin karşılaştırma koşulu kabul edildiğine ve hangi ölçümün esas alındığına göre farklı tablolar verebiliyor. Bu tartışmanın ayrıntısı M28-D03'ün konusu.

Uzun terapinin savunucularının sık başvurduğu bir iddia daha var.

Driessen ve arkadaşlarının meta-analizinde kısa terapi alan hastaların bazı ölçümlerde tedavi bittikten sonra da düzelmeyi sürdürdüğü görülmüştü. Ama tek bir koldaki süren düzelme, öteki kolda da aynı şeyin olup olmadığını söylemez.

Usta katmanı

Terapi karşılaştırmalarında en çok konuşulan gizli değişken, araştırmacının kendisidir. Lester Luborsky ve arkadaşları 1999'da yayımlanan bir çalışmada 29 karşılaştırma çalışmasını yeniden inceledi. Araştırmacının hangi terapiye bağlı olduğunu üç ayrı yolla puanladılar: yayınlarından, onu tanıyan meslektaşlarının değerlendirmesinden ve araştırmacının kendi beyanından. Üç ölçü birlikte, tedaviler arasındaki sonuç farklarının büyük bir bölümünü açıkladı. Bu hile anlamına gelmiyor: insan inandığı yöntemi daha özenle uygular, rakibini daha gevşek kurar. Yanlılığın genel yolları Terapi S00-P02-D08'de anlatıldı; bağlılığın psikodinamik araştırmadaki yeri M28-D04'te ayrıca ele alınacak.

Bu dersin kartlarına bu gözle yeniden bak. Eşdeğerlik ekibinde psikodinamik terapinin savunucuları vardı ve rakip ekolden bir temsilciyle denge kurmaya çalıştılar; uzun terapiyi eleştiren ekipte başka bir terapi okulunun önde gelen bir araştırmacısı, uyuyan etkiyi sınayan ekipte denkliğin bilinen bir savunucusu vardı. Bu, sonuçları geçersiz kılmaz; okur yalnız bir sonucu kimin, hangi soruyla aradığını da bilmek ister.

Klinik kılavuzlar bu tabloyu karara çevirir. Bazı kılavuzlarda kısa süreli psikodinamik terapi belirli sorunlar için önerilen seçenekler arasında yer alıyor. İngiltere'nin ulusal depresyon kılavuzu da onu hem hafif hem ağır depresyon tablolarında anıyor; ama kurul seçenekleri klinik etkililik ve maliyet etkililiği yorumuna göre sıralıyor ve sıranın başında, daha çok denemesi bulunan bilişsel davranışçı temelli seçenekler duruyor.

Kanıtın sınırı

Kısa terapinin en derli toplu kanıtı yetişkin depresyonundan geliyor; çocuk ve ergenlerde tablo, M15-D01 ve M16-D02'de görüldüğü gibi, daha seyrek ve karışık. Uzun süreli terapi ve haftada birkaç seanslık psikanaliz için randomize deneme az, olanlar da birbirinden çok farklı. Eşdeğerlik meta-analizi yalnız kılavuza bağlı terapileri aldı; muayenehanede yürütülen esnek, açık uçlu psikodinamik terapi bu denemelerde ancak kısmen temsil ediliyor. Okunan özetler katılımcıların hangi ülkelerden geldiğini söylemiyor; bulguların farklı dil, kültür ve gelir koşullarına ne ölçüde taşınabileceği ayrıca sınanmalı. Eşdeğerlik ortalamalar üzerine kurulu bir hüküm; kimin hangi terapiden daha çok yararlandığı büyük ölçüde açık. Bağlılık yanlılığı tartışmanın iki yönünde de çalışabilir ve onu tam olarak düzeltmenin yolu bilinmiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bir terapinin etkisi, terapisiz geçen zamanın da getireceği düzelmenin üstüne eklediği farktır. Eysenck'in 1952 hesabı kusurlu karşılaştırmalara dayanıyordu, ama bu farkı göstermeyi her terapiye bir yükümlülük olarak bıraktı.

Kısa süreli psikodinamik terapi, özellikle yetişkin depresyonunda, öteki yerleşik terapilerle benzer sonuçlar veriyor; denklik doğrudan sınandığında da önceden konan sınırın içinde kaldı. Bununla birlikte deneme sayısı ve çeşitliliği bilişsel davranışçı terapinin dosyasından küçük.

Uzun süreli terapi ve psikanaliz için kontrollü kanıt az ve meta-analizler onu farklı yorumluyor. Tedavi bittikten sonra kazanımların kendine özgü biçimde büyüdüğü savı, doğrudan karşılaştırmalarda desteklenmedi.

Bir sonucu tartarken karşılaştırma koşuluna, örnekleme, ölçüme, izlem süresine ve araştırmacının ekolüne de bakılır.

Sonraki derse köprü

Haberlere yöneltilen beş soru, bir iddianın yalnız kanıt tarafına bakıyordu. M20-D10 bunları iddianın tarihini ve dayandığı kavramı soran sorularla birleştiriyor. Tek cümlelik bir savın içinde dayanakları farklı birkaç önermenin saklanabildiğini gösteriyor; aynı soruları yalnız hoşlanmadığın iddialara yöneltmenin tuzağını da tartışıyor. Kendi okuma ölçütlerin, okur katmanının sonunda orada tek araçta toplanıyor.