Sınırda kişilik: kavramın tarihi

Açılış sahnesi

Simav'ın yukarısında, yayla yolunun başındaki bir köyün muhtarlık odası, kasım ortası, öğleden sonra. Sobanın üstünde çaydanlık tıkırdıyor. Selim köyün ihtiyar heyetinde aza, iki yüz başlık koyunu var. Berna ilçedeki ortaokulun coğrafya öğretmeni; öğrencileriyle yerel harita projesi yapıyor ve masaya üç kâğıt sermiş.

Birincisi ellili yıllardan kalma, sararmış bir kadastro paftası. İkincisi ordunun eski topoğrafya haritasından bir parça. Üçüncüsü dün akşam bilgisayardan basılmış bir uydu görüntüsü. Selim'in köyü ile karşı köy arasındaki mera sınırı üç kâğıtta üç ayrı yerden geçiyor: paftada dereyi izliyor, askerî haritada sırtı, uydu görüntüsünde ise kimsenin çizmediği bir patikayı.

"Hangisi doğru?" diye soruyor Berna.

Selim gözlüğünü takıyor. "Rahmetli dedem sınırı üç taştan sorardı. O taşlar hiçbirinde yok."

"Paftayı vergi için çizmişler, askerî haritayı yol bulmak için."

"Taşları da çobanlar dikmiş, kavga çıkmasın diye." Selim kalemi alıp paftadaki dereye dokunuyor. "Toprak aynı toprak. Değişen, kimin hangi işe yarasın diye çizdiği."

Köy, harita ve üç taş bu ders için uyduruldu; iki köy arasındaki çizgi ise Türkiye'nin pek çok muhtarlığında hâlâ konuşuluyor.

Bu derste ne olacak

Bir önceki ders "sınırda" sözcüğünün modülde yeniden belirdiği yerde durmuştu (M18-D05). Burada o sözcüğün geçmişini izleyeceğiz: 1930'ların New York'unda bir psikanalistin muayenehanesinden 1980'de bir tanı el kitabına, oradan da 2022'de yürürlüğe giren uluslararası sınıflamaya. Kernberg'in yapı düzeyi (M18-D03) bu yolun bir durağı; ders onu yeniden anlatmıyor, tanı kategorisinin onunla nerede ayrıldığını gösteriyor. Sonra etiketin klinikteki yüküne, tedaviye ve uzun dönem seyre geçeceğiz.

Sıfır noktası

"Sınırda" sözcüğü psikiyatri tarihinde iki ayrı iş gördü. Uzun süre bir yer adıydı: iki büyük tanı bölgesinin, nevrozla psikozun ortasında, iki ülkenin de sahiplenmediği bir şerit. 1980'den sonra ise bir tanı kategorisinin adı oldu ve belirli ölçütlerle tanımlanan bir kişilik bozukluğunu anlatmaya başladı. Kernberg'in "sınırda örgütlenme"si ikisinin arasında durur; tanı listelerine giren şey o yapı olmadı.

Psikanalizden psikiyatriye geçerken sözcük aynı kaldı, içeriği değişti. Betimsel tanının genel mantığı M15-D06'da, sınıflama sistemlerinin 1980 dönüşümü ise Temel Psikoloji M17-D02'de anlatıldı; burada o dönüşümü tek bir sözcüğün üstünde izliyoruz.

Mekanizma

Nevrozun kıyısında: Stern'den Knight'a

Sözcüğü bir hasta grubunun adı olarak ilk sistemli kullananlardan biri Adolph Stern'dü. 1920'de Freud'la analiz yapmış New York'lu bir psikanalist olan Stern, 1938'de Psychoanalytic Quarterly'de yayımlanan uzun makalesine "sınırdaki nevroz grubu"nu (border line group of neuroses) konu etti. Makale, psikotik de psikonevrotik de sayılamayan ve hiçbir psikoterapi yöntemiyle kolay ele alınamayan geniş bir hasta grubunu anlatarak açılır. Yazıyı aktaran tarih çalışmalarına göre Stern bu hastalarda on klinik özellik saydı; aralarında narsisizm, aşırı duyarlılık, ruhsal katılık ve derinde yerleşmiş bir aşağılık duygusu yer alır.

Aynı yıllarda başka hekimler aynı belirsiz bölgeye öbür taraftan baktı. Paul Hoch ile Phillip Polatin 1949'da Psychiatric Quarterly'de, dışarıdan nevroz gibi görünen ama altında şizofreniye yakın bir süreç gördükleri tabloları anlattı.

Psikanalitik çevrede bir üçüncü kaynak daha vardı. Helene Deutsch'un 1942'de betimlediği "sanki" kişiliği (M16-D08) de sonraki sınırda tartışmalarına sık sık katıldı. Sözcük o yıllarda bir artık kutusu gibi, nevroz da psikoz da denemeyen her hastaya yapıştırılan bir ad olarak da kullanılıyordu. 1953'te Menninger Kliniği'nin bülteninde Robert Knight'ın "Borderline States" makalesi çıktı. Tarih derlemeleri Knight'ı bu tabloları ego psikolojisinin diliyle, kişinin ego işlevlerine bakarak anlatan ilk yazarlardan biri olarak anar: hangi işlevler sağlam, hangileri zayıf?

Yapıdan betime: 1967–1975

Kernberg'in 1967 makalesi (M18-D03) sözcüğü artık kutusundan çıkarıp bir yapı düzeyine bağladı. Aynı yıllarda Roy Grinker, Beatrice Werble ve Robert Drye başka bir yol izledi. 1968'de Basic Books'tan çıkan The Borderline Syndrome kitapları, hastanede yatan hastaların gündelik davranışlarını sistemli biçimde kaydedip gruplayan ilk görgül girişimlerden biri olarak anılır. Alt başlığı ego işlevlerinin davranışsal incelemesinden söz ediyordu: Knight'ın sorusu gözlem verisine çevrilmişti.

Bir sonraki adımı John Gunderson ile Margaret Singer, dağınık betimsel yazını tarayıp bu hastaların ilk görüşmede tanınabileceği bir özellik kümesiyle attı.

Sınırda hastanın kim olduğu, ona kimin hangi odada baktığına göre değişiyordu. Kernberg kimliğe ve savunmalara bakıyor, Gunderson davranışı ve öyküyü sayıyordu. Farklı klinisyenleri aynı sonuca daha kolay götürdüğü için araştırmanın diline ikinci yol girdi.

Sözcüğün ikiye bölünmesi: DSM-III'ten ICD-11'e

1970'lerin sonunda "borderline" sözcüğü en az iki ayrı hasta grubunu anlatıyordu. Biri tuhaf inançlar, garip konuşma ve toplumsal geri çekilmeyle, öbürü dalgalı duygular, dürtüsellik ve fırtınalı ilişkilerle tanınıyordu. Yeni el kitabını hazırlayan Robert Spitzer ve çalışma arkadaşları sözcüğü ikiye ayırdı.

1980'de yayımlanan DSM-III (Temel Psikoloji M17-D02) kişilik bozukluklarını ayrı bir eksene, Eksen II'ye taşıdı ve sınırda kişilik bozukluğu bu eksende yer aldı. Sözcüğün eski "şizofreniye yakın" anlamı ise şizotipal kategoriye geçti.

DSM-IV ve DSM-5'in ana bölümü dokuz ölçütlük listeyi korudu ve tanı için en az beşini istedi. Liste kabaca terk edilme korkusunu, uçlar arasında gidip gelen yoğun ilişkileri, tutarsız bir kendilik algısını, dürtüselliği, intihar düşüncesi ve kendine zarar verici davranışları, hızlı duygu değişimlerini, boşluk duygusunu, denetlenmesi güç öfkeyi ve stres altında geçici kuşku ya da çözülme yaşantılarını kapsar. Bir kişiye uygulanması eğitimli bir klinisyenin uzun görüşmesini gerektirir. Bu satırları okurken sana ya da yakınındaki birine ağır geliyorsa, aile hekimine ya da en yakın acil servise başvurmak beklemeden atılabilecek bir adımdır.

Dokuzdan beşi isteyen bu eşikte aynı tanıyı alan iki kişi çok az ortak ölçüt paylaşabilir; kesim çizgisinin sorunları S04-P01-D02'de (Terapi) tartışıldı.

Dünya Sağlık Örgütü'nün 1 Ocak 2022'de yürürlüğe giren ICD-11'i farklı bir yol seçti. Ayrı kategorilerin yerine hafif, orta ve ağır diye derecelendirilen tek bir kişilik bozukluğu tanısı kondu; belirgin özellikler beş alanla betimleniyor ve sınırda adı yalnız isteğe bağlı bir ek olarak kaldı. DSM-5'in alternatif modeli de işlevselliği ve özellikleri birlikte değerlendiren benzer bir yöne gitmişti (M18-D05).

Bir etiketin ağırlığı

Sözcük klinik koridorlarda başka bir hayat da sürdü ve bazı ekiplerde bir hasta tipini anlatan kestirme bir ada dönüştü (M18-D03). Bu tanıyı taşıyanların hizmette farklı karşılandığını bildiren kart Terapi'nin kişilik örüntüleri dersinde (S04-P01-D10), damgalamanın genel işleyişi S00-P01-D09'da duruyor. Buradaki soru daha dar: bir etiket tedavi ilişkisinin içine nasıl girer?

Usta katmanı

Yapısal bir kavramın betimsel bir kategoriye dönüşmesi hem kazanç hem kayıp getirdi. Ortak ölçütler sayesinde klinisyenler aynı kişide aynı sonuca daha sık vardı, farklı ülkelerdeki ekipler aynı hasta grubunu karşılaştırabildi, tedavi denemeleri ve uzun izlemler kurulabildi. Kaybedilen, kimliğin ne ölçüde bütün olduğu, hangi savunmaların ağır bastığı gibi yapısal soruların tanıdan çıkmasıydı. ICD-11'in şiddet düzeyi ve DSM-5'in alternatif modeli bu soruların bir kısmını işlevsellik dilinde geri getiriyor.

Tedavi tarafında tarih karamsarlıktan iyimserliğe döndü. Bugün diyalektik davranış terapisi (DBT), zihinselleştirme temelli tedavi (MBT; kavramın kendisi M19-D05'te), aktarım odaklı psikoterapi (M18-D03'te kartı olan) ve şema terapisi (M11-D09) bu tanı için yapılandırılmış yöntemler olarak kullanılıyor. MBT'nin klinik tanıtımı Terapi akademisinin S05-P01-D08 dersinde yer alıyor.

Kanıtın sınırı

Bu dersteki tarih büyük ölçüde Amerikan psikiyatrisinin içinden yazıldı. Tanı kategorisi Amerikan kurumlarındaki tartışmalardan doğdu; kavramın başka ülkelerde, Türkiye'de de, klinik dile nasıl girdiği bu dersin kaynaklarıyla yanıtlanamıyor. Stern'in ve Knight'ın makaleleri, onları aktaran tarih çalışmaları üzerinden anlatıldı.

Bugüne dair kanıtın da sınırları var. Cochrane derlemesindeki sonuçların çoğu düşük kesinlikte, denemelerin büyük kısmı kadınlarla ve Avrupa ile Kuzey Amerika'da yürütüldü; erkeklere, ergenlere ve başka kültürlere ne kadar genellenebileceği tartışmalı. Zanarini'nin izlem çalışması tek bir merkezden geliyor. ICD-11'deki sınırda belirtecinin gerekli olup olmadığı da araştırmacılar arasında hâlâ tartışılıyor; bazı çalışmalar belirtecin şiddet düzeyi ve özellik alanlarıyla büyük ölçüde örtüştüğünü öne sürüyor. Yapısal kavram ile betimsel kategorinin aynı kişileri ne ölçüde kapsadığı da açık bir soru olarak duruyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

"Sınırda" önce psikanalistlerin elinde iki büyük tanı bölgesine sığmayan, sınıflanamayan hastalar için bir yer adıydı; Stern 1938'de bu grubu tarif etti, Knight 1953'te ona ego işlevleri üzerinden baktı.

Kernberg sözcüğü bir yapı düzeyine bağladı, Grinker ve Gunderson davranışla betimledi. Spitzer'in ayırdığı anlamlardan biri 1980'de DSM-III'te tanı kategorisi oldu; ICD-11 onu 2022'de bir şiddet düzeyine eklenen isteğe bağlı belirtece indirdi.

Betime geçiş güvenirlik kazandırdı, yapısal soruları tanının dışına itti; etiketin bir hasta tipi gibi kullanılması ise tedavi ilişkisini zedeleyebiliyor. Bugün bu tanı tedavi edilebilir sayılıyor ve uzun izlemde belirtiler çoğu kişide geriliyor.

Modül, Kohut'un kendilik psikolojisinden üç kendilik nesnesi ihtiyacına, oradan Kernberg'in örgütlenme haritasına, iki narsisizm kuramının çatışmasına, narsisizmin ölçülmesine ve son olarak sınırda sözcüğünün tanı sistemlerine uzanan yolculuğuna kadar, bir kişiliği yapıyla mı yoksa betimle mi tanımlamak gerektiği sorusunu taşıdı.

Sonraki derse köprü

Bu modüldeki tartışmaların çoğu hastanın iç yapısına odaklandı: kimlik ne kadar bütün, kendilik ne kadar sağlam? Peki analistin kendisi, kendi duyguları ve varlığıyla, hastanın gösterdiği tablonun bir parçasıysa? Stephen Mitchell'in öncülüğünde gelişen ilişkisel psikanaliz, kişiliği ve terapiyi bu soru etrafında yeniden düşündü; M19-D01 bu ekolün kişilik ve terapi hakkındaki temel önermelerini açacak.