Kernberg ve kişilik örgütlenmesi

Açılış sahnesi

Tepebaşı'nda, Porsuk'a iki sokak mesafede, seksenlerden kalma beş katlı bir apartmanın zemin katındaki kumaş mağazası, çarşamba sabahı. Vitrinin yanındaki duvarda, sıvanın üstünde, tavandan aşağı inen ince bir çatlak var. Ercan mağazanın sahibi ve üç yıldır da apartmanın yöneticisi. Nilay bir yapı denetim firmasında mühendis; Ercan'ın ricasıyla, mesai öncesi uğramış.

"Komşular toplantıda ikiye bölündü," diyor Ercan. "Yarısı bina çöküyor diyor, yarısı boya yaparız geçer diyor."

Nilay çatlağın üstüne parmağını koyuyor, sonra kapının yanındaki kolona yürüyor. "Bu sıva çatlağı. Isınıp soğumadan da olur. Benim bakacağım yer burası, bir de bodrum."

"Çatlağın kendisi bir şey söylemiyor mu?"

"Söylüyor ama az. Aynı ince çizgi cephede kozmetiktir, kirişte başka bir şeydir. Temel oturmuşsa da kapılar sıkışır, pencereler kapanmaz. Ben çatlakları saymam; yükü neyin taşıdığına bakarım."

"Yani üç ayrı bina gibi," diyor Ercan.

"Tek bina, üç ayrı soru. Cephe mi, taşıyıcı sistem mi, temel mi. Hangisinde olduğunu bilmeden ne boyanın ne güçlendirmenin bir anlamı olur."

Apartman da toplantı da yazarın icadı; aynı görünen bir kusurun hangi katmandan geldiğini sorma alışkanlığı ise sahadaki her denetçinin işi.

Bu derste ne olacak

Aynalama, idealleştirme ve ikizlik üzerine ders (M18-D02) kapanırken bir başka haritaya kapı aralamıştı. Burada önce o haritanın çizeri Otto Kernberg'in Viyana'dan Şili'ye, oradan Kansas'a ve New York'a uzanan yoluna bakacağız. Ardından haritanın ölçütlerini, bunların çizdiği düzeyleri, tanıyı belirtiden çok yapıdan kurmaya çalışan görüşme biçimini, bugünkü ölçüm araçlarını ve itirazları sırayla tartacağız.

Sıfır noktası

Gündelik dilde bir kişiliği sıfatlarla anlatırız: alıngan, titiz, cana yakın. Tanı kılavuzları da belirli sayıda belirti bir araya gelince bir ad koyar. Kernberg'in önerisi başka bir eksen ekler. Ona göre iki kişi aynı yakınmayı taşıyabilir, ama bu yakınmanın altındaki ruhsal düzen birbirinden çok farklı olabilir.

Bu bakış nesne ilişkileri kuramının diline yaslanır (Temel Psikoloji, M12-D02): kişinin içinde taşıdığı kendilik ve öteki imgeleri, bunlara bağlı duygular ve bu imgelerin birbirine nasıl bağlandığı. Kernberg bu dili Hartmann'ın sistemleştirdiği ego psikolojisiyle (M15-D02) birleştirdi; ego psikolojisinin Amerika'daki seyri M15-D06'da anlatılmıştı.

Mekanizma

Viyana, Santiago, Topeka

Otto Friedmann Kernberg 10 Eylül 1928'de Viyana'da Yahudi bir ailede doğdu. Avusturya Almanya'ya katıldıktan sonra okulundan çıkarıldı ve ailesi 1939'da, o on bir yaşındayken, Şili'ye kaçtı. Şili Üniversitesi'nde biyoloji ve tıp okudu, psikiyatri eğitimini de psikanaliz eğitimini de Şili'de tamamladı. 1959'da bir Rockefeller Vakfı bursuyla Amerika'ya, Johns Hopkins'te Jerome Frank'in yanında psikoterapi araştırması çalışmaya geldi.

Sonra Topeka'daki Menninger Kliniği'ne geçti. Orada kliniğin Psikoterapi Araştırma Projesi'ni yönetti ve Topeka psikanaliz enstitüsünde eğitim analisti oldu. 1973'ten sonra New York'ta Columbia'ya bağlı kurumlarda, 1976'dan itibaren de Cornell'in New York Hastanesi'nde Kişilik Bozuklukları Enstitüsü'nün başında çalıştı; 1997–2001 arasında Uluslararası Psikanaliz Birliği'nin başkanlığını yaptı. Ölüm dürtüsüne klinik bir kavram olarak sahip çıkışı M07-D07'de, eğitim enstitülerine yönelttiği eleştiri M14-D08'de geçmişti.

1975'te çıkan Borderline Conditions and Pathological Narcissism (Sınırda Durumlar ve Patolojik Narsisizm) bu yazıları bir araya getirdi ve narsisizme dair kendi kuramını ekledi. Kitabın narsisizm tarafı M18-D04'ün konusu; bu derste yapı haritasında kalıyoruz.

Kimlik: imgeler bir araya geliyor mu

Haritanın ilk ölçütü kimliktir. Kernberg'in diliyle olgun bir kişilikte kişinin kendine dair imgeleri ve önemli ötekilere dair imgeleri iyi ve kötü yanlarıyla bir arada tutulur. Annesine kızan biri, kızgınken de onun sevdiği anneyle aynı kişi olduğunu bilir; kendi başarısızlığını yaşayan biri, yine de geçmişiyle ve hedefleriyle süreklilik duyar.

Kimlik dağınıklığının en kolay görünen işareti, bir başkası hakkındaki yargının bir uçtan öbür uca geçmesidir. Bu salınım Klein'ın bölmesine (M16-D03) dayanır: aynı kişiye dair iyi ve kötü imgeler birbirinden ayrı tutulur ki iyi olan kötü olandan zarar görmesin. Kernberg'in katkısı, bu erken savunmayı yetişkin kişiliğin yapısal bir göstergesi saymasıdır.

Savunma: bastırma mı, bölme mi

İkinci ölçüt savunmanın düzeyidir. Nevrotik düzeyde savunmalar bastırmanın (M06-D04) etrafında toplanır: rahatsız edici bir istek ya da düşünce bilincin dışında tutulur, ama kişinin kendine ve başkasına dair imgeleri bütün kalır. Yüceltme gibi olgun savunmalar (M06-D07) da bu tarafta yer alır.

Sınırda düzeyde ise savunmaların merkezinde bölme durur ve onun çevresinde bir aile toplanır. İdealleştirme ve değersizleştirme bir kişiyi bir kusursuz bir işe yaramaz görür. Yansıtmalı özdeşim (M16-D04) taşınamayan bir duyguyu karşıdakine yerleştirip onu bu duyguya göre davranmaya iter. İlkel yadsıma, kişinin bildiği bir şeyin duygusal ağırlığını yok sayar; yadsımanın genel tanımı M06-D05'te geçmişti. Her şeye gücü yetme duygusu ile karşıdakini denetleme ihtiyacı da bu aileye eklenir. Kernberg bunlara ilkel savunmalar (primitive defenses) der: bunların ortak işi çelişkiyi taşımaktan kaçınmak için gerçeğin bir parçasını bölmektir.

Savunmaları basamaklara dizen başka yaklaşımlar da var: Vaillant'ın hiyerarşisi (M06-D10) ve Perry'nin gözlemci ölçeği (M06-D09). Kernberg'in ayrıldığı yer, savunma düzeyini kimlik ölçütüyle aynı yapının iki yüzü saymasıdır: imgeler bölündüğü için bölme gerekir, bölme sürdükçe imgeler bir araya gelmez.

Gerçeği değerlendirme ve üç düzey

Üçüncü ölçüt gerçekle bağdır. Kernberg'in şemasında nevrotik ve sınırda düzeylerin ikisinde de bu bağ korunur; ayrım psikotik düzeyde çizilir.

Üç ölçüt birlikte okununca harita belirir. Nevrotik örgütlenmede kimlik bütünleşmiş, savunmalar bastırma merkezlidir ve gerçeği değerlendirme sağlamdır. Sınırda örgütlenmede kimlik dağınıktır, savunmalar bölme merkezlidir, ama gerçeği değerlendirme korunur. Psikotik örgütlenmede kimlik dağınıklığına gerçeği değerlendirmenin yitirilmesi eklenir; sanrı ve şizofreni gibi tablolar burada düşünülür (M08-D06, M10-D01).

Kernberg bu üç ölçüte başka boyutlar da ekledi. Ahlak işleyişi değerlerin ne kadar içselleşmiş olduğunu, nesne ilişkilerinin niteliği (M08-D02) ilişkilerin derinliğini ve sürekliliğini, saldırganlık ise düşmanca duyguların ne ölçüde denetlendiğini sorar. Sonraki yazılarda sınırda aralık kendi içinde de basamaklandı: Kernberg ve çalışma arkadaşlarının modelinde daha yüksek bir sınırda düzey ile daha düşük bir sınırda düzey ayrılır ve saldırganlıkla ahlak işleyişindeki bozulma aşağı indikçe artar.

Belirtiden yapıya: görüşme

Kernberg bu haritayı kâğıt üzerinde bırakmadı, bir görüşme biçimine çevirdi. 1981'de yayımladığı bir yazıda bu görüşmenin ilkelerini anlattı. Görüşmeci belirtileri sorarak başlar, ama cevapların nasıl anlatıldığını da dinler.

Bugün bu görüşmenin yarı yapılandırılmış biçimleri kullanılıyor. Kernberg'in çalışma grubunun geliştirdiği Kişilik Örgütlenmesi Yapılandırılmış Görüşmesi (Structured Interview of Personality Organization, STIPO) kimlik, ilkel savunmalar ve gerçeği değerlendirme alanlarını puanlar; sonraki sürümleri nesne ilişkilerini, saldırganlığı ve ahlak değerlerini de ekledi.

Aktarım odaklı psikoterapi (transference-focused psychotherapy, TFP) bu haritanın tedaviye uzanan kolu oldu. Yöntem, terapi ilişkisinde canlanan bölünmüş kendilik ve öteki imgelerini adlandırıp birbirine bağlamayı hedefler. Sözleşmesi, teknikleri ve randomize denemeleri klinik katmanda M26-D02 ve M26-D03'te ayrıntısıyla anlatılacak; şema terapiyle karşılaştırıldığı Hollanda denemesi M11-D09'da kart olmuştu. Burada tek bir kart, örgütlenme düzeyinin kendisinin terapiyle değişip değişmediğine bakıyor.

Usta katmanı

Haritanın en sık eleştirilen yanı adıdır. "Sınırda" sözcüğü klinik dilde uzun süre küçümseyici bir kestirme gibi kullanıldı; bu tanıyı taşıyan kişilerin sağlık hizmetinde başka türlü karşılandıklarını bildirmeleri S04-P01-D10'da (Terapi) bir kart olarak duruyor. Kernberg'in kendisi düzeyi bir yapının betimi olarak kurmuştu, ama bir kavramın klinikte nasıl kullanıldığı onu kuranın niyetine bağlı kalmaz. Aynı dersteki izleme çalışmaları belirtilerin çoğu kişide yıllar içinde azaldığını gösteriyor; bunun "kalıcı yapı" fikriyle nasıl bağdaştığı açık bir sorudur.

İkinci itiraz saldırganlığa verilen ağırlığa yöneldi. Kernberg sınırda düzeyin gelişimsel kökeninde aşırı saldırganlığı, bunun doğuştan gelen bir payını ve erken hayal kırıklıklarını birlikte sayar; Mahler'in yeniden yakınlaşma dönemine (M15-D05) başvurusu da bu bağlamda geçer. Kohut çizgisinden gelen yazarlar bu vurgunun incinmişliği görmezden geldiğini öne sürdü. İki kuramın narsisizmde kesişen bu tartışması bir sonraki derse kalıyor.

Bu son soru bugünkü tanı sistemlerine de taşındı. DSM-5'in alternatif kişilik bozukluğu modelinde kişilik işlevselliği düzeyi, kimlik ve kendini yönetme ile empati ve yakınlık alanlarında bir şiddet derecesi olarak puanlanır. Kernberg'in kimlik ölçütüyle benzerlik bir fikir akrabalığı olarak okunabilir. Kategorik ve boyutsal tanı yaklaşımlarının genel karşılaştırması S04-P01-D02'de (Terapi) duruyor.

Kanıtın sınırı

Kernberg'in haritası klinik gözlemle kuruldu ve üç düzey gözlemden önce tanımlanmış kategorilerdir. Ölçüm araçları geldiğinde kimlik ve savunma alanları güvenilir biçimde puanlanabildi; gerçeği değerlendirme alanı ise ilk görüşme çalışmasında iç tutarlılık bakımından aynı netliği göstermedi. Düzeylerin gerçek basamaklar mı, yoksa sürekli bir boyutun kolaylık için çizilmiş kesimleri mi olduğu tartışmalıdır; ölçek çalışmalarının çoğu bu yüzden puanları sürekli kullanıyor. Ölçeklerin önemli bir kısmı modeli kuran araştırma çevresinden çıktı ve bağımsız ekiplerin tekrarları sınırlı sayıda. Örneklemler büyük ölçüde Kuzey Amerika ve Batı Avrupa kliniklerinden; kimlik ve ahlak ölçütlerinin geniş aile bağlarının belirleyici olduğu toplumlarda nasıl okunacağı bilinmiyor. Gelişimsel köken iddiası, saldırganlığın doğuştan payı dahil, doğrudan sınanmadı. Terapi denemeleri de kuramın doğruluğunu sınamaz; bir tedavinin işe yaraması, gerekçesindeki gelişim öyküsünü kanıtlamaz.

Kendin dene

Aklında kalsın

Viyana'da doğup Şili'de hekim olan Kernberg, haritasını Menninger yıllarında kurdu ve 1967 makalesiyle 1975 kitabında yayımladı.

Harita belirtiye değil yapıya bakar ve üç soru sorar: kendilik ve öteki imgeleri bütünleşmiş mi, savunmalar bastırma çevresinde mi bölme çevresinde mi toplanıyor, gerçeği değerlendirme korunuyor mu.

Nevrotik düzeyde üçü de sağlamdır; sınırda düzeyde kimlik dağınık ve savunmalar bölme merkezlidir ama gerçekle bağ sürer; psikotik düzeyde bu bağ da yitirilir.

Yapısal görüşme ve STIPO bu haritayı ölçülebilir kıldı; kimlik ve savunma alanları güvenilir puanlanıyor. Adın taşıdığı damga, saldırganlığa verilen ağırlık ve düzeylerin basamak mı süreklilik mi olduğu hâlâ tartışılıyor.

Sonraki derse köprü

Kernberg 1975 kitabında yapı haritasının yanına bir narsisizm kuramı da koydu ve narsisistik kişiliği sınırda aralığın içine yerleştirdi. Kohut ise aynı tabloda yarıda kalmış bir gelişim görüyordu. Bir analist hastanın kendisini idealleştirmesini bir ihtiyaç olarak mı karşılamalı, yoksa altında yatan öfkeyi mi yorumlamalı? İki narsisizm kuramının bu sorudaki ayrılığı ve terapi odasına yansıması M18-D04'te ele alınacak.