Charcot ve histeri

Açılış sahnesi

Kadıköy'de, Moda'ya inen yokuşta küçük bir çerçeve atölyesi. Cengiz otuz yıldır bu tezgâhta çalışıyor; önünde bir müşterinin getirdiği büyük bir baskı duruyor. Amfiye benzer bir salon, koyu redingotlu adamlar, ortada beyaz bluzlu bir kadın, onu arkadan tutan genç bir hekim ve dimdik duran yaşlıca bir profesör. Cengiz paspartuyu keserken Nuray içeri giriyor. Komşusu, bir devlet hastanesinin nöroloji polikliniğinde hemşire, işten dönüyor.

"Bak şuna," diyor Cengiz. "Kadın bayılmak üzere, adamlar not alıyor. Ama arka duvara bak, orada da bir resim asılı. Bir kadın yay gibi geriye kıvrılmış."

Nuray baskıya eğiliyor. "Duvardaki çizim, ortadaki kadının birazdan yapacağı hareket gibi duruyor," diyor. "Salondaki herkes neyi bekleyeceğini önceden biliyormuş."

Kadıköy'deki atölye de Nuray'ın poliklinik nöbeti de uydurma. Duvardaki çizim ise André Brouillet'nin 1887 tarihli tuvalinde gerçekten var ve bu ders, Nuray'ın tezgâhın başında fark ettiği şeyin, yani beklentinin sahneye nasıl girdiğinin tarihi.

Bu derste ne olacak

M02-D01, genç nörolog Freud'u 1885'te Paris yolunda bırakmıştı ve bir söz vermişti; bu ders o sözü belgelerle tutmaya çalışıyor: Salpêtrière sahnesi nasıl hazırlanıyordu ve genç Viyanalı hekim Paris'ten hangi fikirlerle döndü? Bu derste o sözü tutuyoruz.

Yol, Jean-Martin Charcot'nun salı derslerinden hastaların fotoğraflandığı atölyeye, oradan Paris ile Nancy arasındaki hipnoz kavgasına uzanıyor. Freud'un Viyana'ya taşıdıklarından sonra, Charcot'nun ölümünü izleyen düzeltmeye ve bugünkü işlevsel nörolojik bozukluk kavramına varacağız.

Sıfır noktası

Histeri, Yunanca rahim sözcüğünden türemiş eski bir hekimlik adı. On dokuzuncu yüzyılın sonunda bu ad, anatomik hasarı bulunamayan felçleri, nöbetleri ve duyu kayıplarını örten geniş bir şemsiyeydi. Bugün tıp bu adı kullanmıyor. Hastanın şikâyetinin bedende açıklayıcı bir neden bulunmadığında nasıl dinleneceğini Terapi S04-P01-D11 tartışmıştı; burada aynı yakınmanın yüz kırk yıl önceki bir hastanede nasıl görüldüğünü izliyoruz.

Charcot, hastalıkları hastanın ölümünden sonra beyin ve omurilikte bulunan izlerle eşleştiren bir nörologdu; 1882'de Paris tıp fakültesinde onun için kurulan sinir hastalıkları kürsüsü, Avrupa'da bu alanın ilk kürsüsü sayılır. Histeriye de öteki hastalıklarda işe yaramış aynı bakma ve sınıflandırma alışkanlığıyla yaklaştı.

Mekanizma

Salı dersleri ve büyük histeri

On yedinci yüzyıldan kalma Salpêtrière'de yaşlı, yoksul ve sinir hastası binlerce kadın barınıyordu ve Charcot bu kalabalığı bir laboratuvar gibi kullandı. Salı günleri hastaları öğrencilerin ve konukların önünde muayene ettiği derslere ayrılmıştı. Bu salı dersleri sonradan Leçons du mardi adıyla basıldı ve dinleyicileri arasında Babinski, Gilles de la Tourette ve Freud vardı.

Charcot'nun histeri tarifinin merkezinde, ayrıntılarını öğrencisi ve ressam-anatomist Paul Richer'in 1880'lerin başında yayımladığı kitapta topladığı dört evreli bir nöbet duruyordu.

Charcot için bu düzenlilik bir kanıttı: bir hastalık her hastada aynı sırayla ilerliyorsa, rastgele bir taklit olamazdı. Aynı düzenliliğin başka bir kaynaktan, hastaların her gün birbirini ve hekimlerin beklentisini görmesinden de doğabileceği sorusu, ancak Charcot'nun ölümünden sonra yüksek sesle soruldu.

Fotoğraf makinesinin önünde

Hekim Désiré-Magloire Bourneville ile fotoğrafçı Paul Regnard, 1876 ile 1880 arasında üç cilt hâlinde Iconographie photographique de la Salpêtrière adlı yayını çıkardı. Yüzlerce fotoğrafın çoğu, evreleri birer donmuş kare olarak gösteriyordu.

Bu ciltlerin en çok yeniden basılan yüzü, kayıtlarda Augustine adıyla geçen genç bir kadına, Louise Augustine Gleizes'e ait. Augustine 1875'te Salpêtrière'e yatırıldı. Bourneville gözlem notlarında onun on beş buçuk yaşında olduğunu yazdı; tarihçi Iona Gilburt'ün aktardığına göre o sırada henüz on dördünü doldurmuştu. Gözlem notları, onun hastaneye gelmeden önceki hayatından ağır olaylar da aktarır. Önce "normal hâl" başlığıyla düzgün giyimli, sonraki karelerde gecelik içinde, yatağa bağlı ya da dua eder gibi pozlarda görünür. Gilburt, Augustine'in gerçek nöbetlerinin ciltlerin düzenli dizisinden çok daha dağınık olduğunu ve sık sık yarıda kesildiğini, yayımlanan karelerin ise seçilip sıraya konduğunu vurgular. Augustine birkaç yıl sonra erkek giysileri içinde hastaneden kaçtı ve sonrasına dair kayıt bulunmuyor.

Augustine'in yaşadıklarına bugünden, fotoğraflara ve başkasının notlarına bakarak bir ad koymuyoruz. Belgelenebilen şey, bir kurumun bir genç kadının acısını nasıl kaydettiği, sıraladığı ve sergilediği.

Hipnoz kimin malı: Paris ile Nancy

1882'de Charcot, Fransız Bilimler Akademisi'ne histeriklerde hipnozun yol açtığı farklı sinir hâlleri üzerine bir bildiri sundu. Ona göre "büyük hipnoz" üç evreden geçiyordu ve her evrenin bedensel işaretleri vardı. Bildiri, 1784 komisyonunun gömdüğü manyetizma mirasını (M01-D02) saygın bir nörologun ağzından akademiye geri taşıdı. Ama bedeli vardı: Charcot hipnozu histeriklerde inceledi ve onu histeriye özgü, sinir sisteminin bozuk işleyişinin bir işareti saydı.

Nancy'de ise hekim Ambroise-Auguste Liébeault ile onun yöntemini benimseyen tıp profesörü Hippolyte Bernheim, hipnozu histerik olmayan sıradan hastalarda da uyguluyor ve sonucu telkine bağlıyordu. Bernheim'e göre Charcot'nun gösterdiği üç evre bir doğa yasası olamazdı; olsa olsa Salpêtrière'de hastalara öğretilmiş bir dizi tepkiydi. Freud bu tartışmanın iki tarafını da tanıdı: Bernheim'in telkin üzerine kitabını 1888'de Almancaya çevirdi ve 1889'da Nancy'ye gidip onu ziyaret etti.

Beklentinin ve rolün hipnotik tepkideki payını deneyler gösterdi (Temel Psikoloji, M06-D08). Nancy'nin itirazı ise histeri tablosunun kendisine de dokunuyordu: hipnoz evreleri öğretilebiliyorsa, nöbet evreleri de öğretilebilirdi.

Freud Viyana'ya ne götürdü

Freud Paris'te 13 Ekim 1885'ten 28 Şubat 1886'ya kadar kaldı. Charcot'nun derslerinin üçüncü cildini Almancaya çevirmeyi önerdi ve çeviriyi öyle hızlı bitirdi ki 1886'da Neue Vorlesungen über die Krankheiten des Nervensystems, insbesondere über Hysterie adıyla çıkan Almanca baskı, 1887'de yayımlanan Fransızca özgünden aylar önce okura ulaştı. Freud çeviriye bir önsöz ve dipnotlar ekledi. Muayene odasında, Nuray ile Cengiz'in açılışta baktığı Brouillet tablosunun bir kopyası asılıydı; Londra'daki Freud Müzesi bugün de onu sergiliyor.

Viyana'ya döndükten sonra, 15 Ekim 1886'da, Viyana hekimler derneğinde erkek histerisi üzerine bir konuşma yaptı. Freud, kendini anlattığı 1925 tarihli metinde (M01-D03) konuşmanın kötü karşılandığını yazdı. Frank Sulloway 1979'da bu hatırayı sınadı ve dinleyicilerin erkeklerde klasik histeriyi zaten bildiğini, tartışmanın asıl olarak Charcot'nun kaza sonrası gelişen "travmatik" histeri türü üzerinde döndüğünü savundu. Freud'un hatırası, sonraki on yıllarda psikanalizin gördüğü düşmanlıkla renklenmiş olabilir.

Paris'ten getirilen en kalıcı fikir, Freud'un 1893'te Fransızca yayımladığı, organik ve histerik felçleri karşılaştıran makalede belirdi. Sinir hasarına bağlı felç sinirlerin dağılımını izler; histerik felç ise kolun sokaktaki insanın kafasındaki sınırını izler, sanki anatomi yokmuş gibi davranır. Charcot böyle bir tasarımın etkisini, sinir sisteminde henüz gösterilemeyen bir bozulmaya bağlamıştı.

Bu bozulmaya dinamik lezyon (lésion dynamique) dedi: otopside görünmeyen, sinir sisteminin işleyişinde yaşanan geçici bir bozukluk. Onu gösterecek araç kendi döneminde yoktu.

Freud 1914'te, psikanalitik hareketin tarihini anlattığı metinde bir anı daha aktarır. Charcot'nun evindeki bir akşam toplantısında hocasının adli tıpçı Brouardel'e bir çiftin derdini anlatırken heyecanla "Mais dans des cas pareils c'est toujours la chose génitale, toujours… toujours… toujours" (Ama böyle durumlarda hep cinsel mesele vardır, hep… hep… hep) dediğini duyduğunu yazar. Freud aynı yerde, bu izlenimin çabucak unutulduğunu, beyin anatomisinin ve histerik felçlerin deneysel üretiminin bütün ilgisini çektiğini de ekler.

Usta katmanı

Ölümden sonra gelen düzeltme

Charcot 16 Ağustos 1893'te öldü ve histeri tablosunu kendi öğrencisi söktü. Ayak tabanı refleksiyle adı bugün her nöroloji muayenesinde anılan Joseph Babinski, organik felci histerik felçten ayıran muayene işaretleri geliştirdi.

Dört evreli tablo kısa sürede kliniklerden çekildi. Anatomik hasarı olmayan felçler, nöbetler ve duyu kayıpları ise sürdü; değişen, adları ve onlara bakıştı.

Bugünün kliniği: işlevsel nörolojik bozukluk

Uzun süre bu tanının sık sık yanlış konduğundan kaygılanıldı; kaygı sınandı.

Nörolog Mark Hallett 2024'te Neurology dergisinde yayımlanan konuşmasında dinamik lezyon kavramını, genetik yatkınlık, erken yaşam güçlükleri ve stres altında bozulan beyin ağlarıyla kurulan çok etkenli bir modele bağladı; bu bir uzman görüşü ve model hâlâ sınanıyor. Charcot'nun yöntemi çöktü, sorusu ayakta kaldı: yapısı sağlam bir beyin gerçek bir felci nasıl üretir?

Kanıtın sınırı

Bu dersteki tarihsel kayıtların çoğu katılanların ya da öğrencilerinin kaleminden geliyor: Charcot'yu Freud'un anma yazısından, histerisini Babinski'nin sökümünden tanıyoruz ve iki anlatı da yazarının konumunu güçlendiriyor. Hastaların kendi sesi neredeyse hiç kayda geçmedi; Augustine'i hekim notlarından ve seçilmiş karelerden biliyoruz. Bu yüzden büyük histerinin telkinle şekillendiği sonucu güçlü bir tarihsel uzlaşma olsa da tek tek hastaların ne yaşadığı bilinmiyor ve bilinmeye de büyük olasılıkla kapalı kalacak.

Bugünkü araştırmadan gelen kartların da sınırı var. Stone ve arkadaşlarının derlemesi yalnızca motor ve duyu belirtilerini kapsıyor. Salpêtrière'in dersi, belirtinin biçiminin çevrenin beklentisine açık olduğuydu; bu yüzden bir ülkenin kliniğinden çıkan bulguyu başka kültürlere genellemek ayrı çalışmalar gerektirir. Hipnozla kurulan model ise bir benzetmedir; iki olayın beyinde benzer izler bırakması aynı nedenden doğduklarını göstermez ve bu bağ hâlâ tartışılıyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Charcot, otopside iz bırakmayan histeriyi nörolojinin bakışıyla sınıflandırdı ve dört evreli bir düzen buldu; bu düzen salı derslerinde, Iconographie'nin seçilmiş karelerinde ve hipnoz gösterilerinde tekrar tekrar üretildi.

Nancy'deki hekimler hipnozun herkesin payına düşen bir telkin olayı olduğunu gösterince, Salpêtrière'in evrelerinin de öğrenilmiş olabileceği sorusu açıldı. Charcot'nun ölümünden sonra Babinski bu soruyu yanıtladı ve büyük histeri tarihe karıştı.

Freud Paris'ten bir bakma alışkanlığıyla, belirtinin bedene dair bir tasarımı izleyebileceği fikriyle ve hocasının hiç yayımlamadığı bir akşam cümlesiyle döndü. Anatomik hasarı olmayan gerçek felçler ise bugün işlevsel nörolojik bozukluk adıyla araştırılıyor.

Sonraki derse köprü

Salpêtrière'de hekim konuşuyor, hasta gösteriliyordu; sahnenin sözü kürsüdeydi. Freud'un Paris'e gitmeden önce Viyana'da tanıdığı Josef Breuer ise bir genç kadının yatağının başında başka bir düzen kurmuştu: hasta anlatıyor, hekim dinliyordu ve yöntemin adını da hastanın kendisi koyacaktı. M02-D03, Breuer ve Anna O. vakasının yayımlanan anlatısını, onun yıllar sonra gün ışığına çıkan belgelerle sınanan sonuyla karşılaştırıyor; orada sorulacak olan, bir iyileşme hikâyesinin kimin kaleminden ve hangi amaçla yazıldığı.