Kanıtı okumak: vaka, kuram, deney

Açılış sahnesi

Salı akşamı, Nermin'in mutfak masasında bir dizüstü bilgisayar ve yarım kalmış bir sunum. Nermin psikolojik danışmanlık yüksek lisansında; perşembe günü panik yakınmaları üzerine bir seminer verecek. Kardeşi Okan yardım etmek için üç sekme açmış ve ekranı ona çeviriyor. İlk sekmede bir psikanalistin yazdığı on iki sayfalık bir vaka: Genç bir kadının panik nöbetleri, çocukluğundaki uzun bir ayrılıkla bağlantılandırıldıktan sonra seyrekleşmiş. İkinci sekmede aynı bağlantıyı kuramsal olarak savunan bir deneme var: Panik, bastırılmış bir ayrılık korkusunun bedene dökülmesidir. Üçüncüsü bir denemenin özeti; hastalar kurayla iki tedaviye ayrılmış ve on iki hafta izlenmiş.

"Hepsi aynı şeyi söylüyor," diyor Okan. "Bence sunumun hazır."

Nermin kalemini masaya bırakıyor. "Aynı şeyi söylüyorlar mı, yoksa aynı şeye inanıyorlar mı?"

Nermin, Okan ve o masadaki sekmeler bu sayfalar için uyduruldu; vaka, deneme ve deneme özeti üçlüsü ise psikanaliz okuyan herkesin karşısına er geç çıkar.

Bu derste ne olacak

Bu ders, akademinin geri kalanında karşılaşacağın kanıtı tartmak için bir terazi kuruyor. Önce bir iddiaya destek vermenin ne demek olduğunu konuşacağız. Sonra psikanalizin en eski belge türü olan vaka raporunu Freud'un kendi itiraflarıyla birlikte okuyacağız. Ardından kuramsal bir metnin bir iddiayı hangi anlamda destekleyebileceğini, kontrollü araştırmanın neyi koruduğunu ve neyi kaçırdığını göreceğiz.

Usta katmanında psikanalizin içinden yükselen bir tartışmaya gireceğiz: Seanstan gelen bilgi ile seansın dışından gelen bilgi aynı terazide tartılabilir mi? Son olarak her kanıt etiketini dayandığı belge türüyle eşleştireceğiz, böylece bir kartı okuduğunda arkasında ne tür bir kaynak durduğunu tahmin edebileceksin.

Sıfır noktası

Bir iddiaya destek vermek, o iddianın yanlış olduğu durumda karşımıza çıkmasını beklemeyeceğimiz bir şeyi göstermektir. Okan'ın vakası bunu yapıyor mu? Kadının nöbetleri seyrekleşti. Ama nöbetlerin kendiliğinden azaldığı, kadının o aylarda işini değiştirdiği ya da analistin sıcaklığının yorumdan bağımsız olarak iyi geldiği bir dünyada da aynı rapor yazılabilirdi. Destek, rakip açıklamaların ne kadar dışarıda bırakıldığıyla ölçülür.

Vaka çalışmasının tanımı Temel Psikoloji akademisinde, M02-D06'da duruyor; bir yöntemin bilgiyi nasıl topladığını da Terapi S11-P01-D01 ayrıntısıyla anlattı. Burada sorulan, her belge türünün "bunu biliyoruz" cümlesine ne kadar ağırlık koyabildiği.

Mekanizma

Vaka raporu: tek tanıklı yakın bakış

Psikanaliz, kuramını büyük ölçüde vaka anlatılarıyla kurdu ve kurucusu bu biçimin tuhaflığının farkındaydı. Breuer'le birlikte yayımladığı histeri kitabında, kendi yazdığı bir vakanın değerlendirme bölümünde bunu açıkça yazdı.

Bu itiraf, vaka raporunun hem gücünü hem zaafını tek cümlede topluyor. Güçlü yanı, başka hiçbir belgenin vermediği yakınlık: aylar süren bir ilişkinin içinden, bir insanın sözlerinin nasıl değiştiğini izleyen bir göz. Zaafı da o gözün tek olması. Vakayı yaşayan, kaydeden, yorumlayan ve yayımlamaya değer bulan aynı kişidir.

Vaka raporunun ikinci zaafı zamanla ilgili. Freud'un Dora diye andığı hastanın öyküsü bunu kendi önsözünde açıkça gösteriyor.

Kuramsal metin: tutarlılık, açıklama ve sınanabilirlik

Okan'ın ikinci sekmesindeki deneme hiçbir hastadan söz etmeden aynı iddiayı savunuyor. Kuramsal bir metin bir iddiaya iki biçimde katkı verebilir. Birincisi iç tutarlılık: Kavramlar birbirini çelişkisiz tamamlıyor mu? İkincisi açıklama gücü: Dağınık gözlemleri tek bir çerçevede bir araya getiriyor mu? Kuramın ne olduğunu Terapi S00-P02-D02'de tanımladık; burada önemli olan, bu iki erdemin bir iddianın doğru olduğunu tek başına göstermemesi. Tutarlı ve kapsamlı bir yanlış kuram da yazılabilir.

Freud kuram ile klinik arasındaki ilişkiyi 1927'de, hekim olmayan analiz üzerine kitapçığına eklediği sonsözde bir kavramla bağladı: tedavi etmek ile araştırmak arasında kopmaz bir bağ (Junktim) bulunduğunu, psikanalizde iyileştirme çabasının aynı zamanda bilgi üretme yolu olduğunu savundu. Bu görüşe göre kuramın kanıtı seans odasının içinde birikir. Bu, kurucunun yöntemine dair bir beyandır ve bu akademide "Tarihsel kayıt" olarak okunur.

Kontrollü araştırma: rakip açıklamaları eleme sanatı

Üçüncü sekmedeki deneme, vaka raporunun açık bıraktığı kapıları kapatmaya çalışan bir düzenek. Hastaların kurayla gruplara ayrılması, rastgele atama mantığıyla (Temel Psikoloji, M02-D03) yağmur ile gübreyi birbirinden ayırmaya yarar. Karşılaştırma koşulunun ne olduğu da, Terapi S11-P01-D01'in gösterdiği gibi, sonucun anlamını belirler.

Araştırma türleri çoğu zaman bir merdiven gibi sıralanır.

Merdivenin üst basamaklarını Terapi Akademisi işledi: randomize kontrollü çalışmayı S00-P02-D06, meta-analizi S00-P02-D09 tanımladı. Uzunlamasına çalışmalar aynı kişileri yıllarca izleyebilir; ama kimse bir çocukluğa kurayla atanamadığı için karıştırıcıları ayırmak hep zordur. Tek vaka tasarımı ise, Terapi S11-P01-D07'nin gösterdiği gibi, tek kişide tekrarlı ölçümle merdivenin alt basamağını sağlamlaştırabilir.

Etiketler hangi belgeye yaslanır

Kartların etiketleri (M01-D01'de tanıştık) belge türlerine kabaca şöyle karşılık gelir. Bir kurucu metin, bir vaka anlatısı, bir mektup ya da bir hasta takvimi "Tarihsel kayıt" alır; kart, olanın kaydını tutar ama olanı haklı çıkarmaz. Bir ekolün klinik deneyime dayanan, ayrıca sınanmamış önerisi "Uzman görüşü" alır. Sınanabilir biçimde kurulmuş ama henüz sınanmamış bir açıklama "Kuramsal görüş" alır. "Erken bulgu", "Orta düzey destek", "Güçlü destek", "Karma bulgu", "Tekrarlanamadı" ve "Tartışmalı" ise kontrollü araştırmanın sesidir; tekrarlanmış çalışmalar ve meta-analizler biriktikçe merdivende yukarı çıkar. Tekrarlamanın neden bu kadar ağır bastığını Temel Psikoloji M02-D11 anlattı.

Usta katmanı

Seansın içi ve dışı

Psikanaliz araştırmacıları arasında uzun süredir süren bir tartışma, Nermin'in sorusunu daha keskin biçimde soruyor: Seansta toplanan bilgi, kuramı sınamak için yeterli mi? Bir taraf, psikanalitik kavramların ancak analitik ilişkinin içinde görünür olduğunu savunur. Öteki taraf, seansın içindeki her verinin kuramı bilen bir analistin dikkatinden geçtiğini ve bu yüzden kuramdan bağımsız bir sınama sağlayamayacağını söyler.

Bu tartışmanın ortasında vaka çalışmasının kendisini güçlendirmeye çalışan bir hat gelişti. Midgley, çocuk psikoterapisi alanında yazdığı bir makalede vaka çalışmasının üç zaafını adlandırdı.

Iwakabe ve Gazzola 2009'da tek vaka çalışmalarını klinik, deneysel ve sistematik diye üç türe ayırdı ve vakaların birleştirilebileceği yolları önerdi: aranabilir bir vaka veritabanı, benzer vakalardaki ortak temaları birleştiren bir sentez ve birbirine yakın vakaların yan yana incelenmesi. Fishman ise 2013'te, uzun süre öznel ve gazetecilik benzeri bulunup bir kenara itilen vaka çalışmasını, nitel ve nicel veriyi birleştiren "pragmatik vaka çalışması" yöntemiyle yeniden araştırma aracı yapmayı savundu. Bu önerilerin psikanalizde ne kadar uygulandığını ise bir ekip doğrudan saydı.

Hangi soruya hangi kanıt

Kanıt hiyerarşisi çoğu zaman tek bir merdiven gibi anlatılıyor, oysa merdiven bir soru türü için kuruldu. "Bu tedavi ortalamada işe yarıyor mu?" sorusunda randomize deneme en güçlü araçtır. "Bir aktarım tepkisi seans içinde nasıl gelişir?" ya da "Bu tür bir sıkıntı nasıl bir iç dünyada mümkün olur?" sorularında ise iyi raporlanmış bir vaka, deneyin göremediği süreci gösterebilir. Vaka bir kuralın istisnasını tek başına ortaya koyabilir; bir kuramın genel olarak doğru olduğunu ise gösteremez.

Kanıtın sınırı

Bu derste kurulan terazinin de sınırları var. Kanıt hiyerarşisi tıpta etki soruları için geliştirildi ve psikanalizin kavramsal sorularına nasıl uygulanacağı psikanaliz araştırmacıları arasında hâlâ tartışılıyor. Desmet ekibinin taraması tek bir çalışmaya dayanıyor; başka bir ekibin, başka dillerde ya da sonraki yıllarda aynı taramayı yapıp yapmadığı bu derste aranmış ama bulunamamıştır, bu yüzden tablonun bugün ne kadar değiştiği bilinmiyor. Türkçe yayımlanmış vakaların durumu da bilinmiyor. Sistematik vaka çalışması önerilerinin vakaların kanıt değerini gerçekten artırıp artırmadığı ise ayrıca ölçülmüş değil. Son olarak, klinik kanıt ile klinik dışı kanıt arasındaki ayrımın ne kadar keskin olduğu da tartışmalı: Bir laboratuvar deneyinin ölçtüğü şeyin analistin seansta gördüğü şeyle aynı olup olmadığı her kavram için yeniden sorulmak zorunda. Bu sorunun kavram kavram cevabını M08-D01'de vaka öyküsü üzerinden, M20'de deneysel sınamalar üzerinden arayacağız.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bir belge bir iddiayı, o iddia yanlış olsaydı ortaya çıkmayacak bir şeyi gösterdiği ölçüde destekler. Okan'ın üç sekmesinin hepsi aynı yöne bakıyordu; ama yalnız biri rakip açıklamaları elemeye çalışmıştı.

Vaka raporu süreci yakından görür ve tek bir gözle görür. Freud bunu 1895'te kendi anlatılarının edebi biçimi üzerinden, 1905'te de hafızadan yazdığını söyleyerek kayda geçirdi. Kuramsal metin tutarlılık ve açıklama getirir, ama neyin olmayacağını söylemedikçe sınanamaz. Kontrollü araştırma ortalama etkiyi ayırır, ölçmediğini de göremez.

Etiketler bu türlerin izini taşır: "Tarihsel kayıt" kimin ne yazdığını, "Uzman görüşü" klinik deneyimi, araştırma etiketleri ise sınanmış olanı anlatır. Kanıt türünü sorudan ayrı düşünmek, teraziyi yanlış yere kurmaktır.

Sonraki derse köprü

Nermin'in terazisi tek bir iddiayı tartıyordu. Psikanalizde ise iddialar bir kişiden çıkmadı: Freud'un yanında ve ondan sonra yetişen analistler kendi vakalarına, kendi kuramlarına ve kimi zaman kendi araştırmalarına dayanarak ayrı gelenekler kurdu. Hangi geleneğin hangi kanıt türüne daha çok yaslandığını görmek için önce onların yerini bilmek gerekiyor. Sonraki derste, M01-D08'de, psikanalizin ekollerini bir harita üzerine yerleştireceğiz: hangi ekol kimden ayrıldı, hangisi hangi on yılda doğdu ve aralarındaki akrabalık bir soy ağacında nasıl görünür.