Vaka: depresyon ve çift

Açılış sahnesi

Sehpanın üstünde tek sayfalık bir form duruyor. Terapist onu bir önceki görüşmenin sonunda hazırlamış: Cumhur'un psikiyatristiyle konuşabilmek için gereken bilgi paylaşım izni. Cumhur kalemi alıyor, imza yerinin üstünde bekletiyor. "Ne anlatacaksınız ona? Evde nasıl biri olduğumu mu?"

Gülendam ondan önce cevap veriyor. "Ben zaten anlattım doktora. İlk randevuda sen ağzını açmadın, her şeyi ben söyledim." Cumhur kalemi sehpaya bırakıyor. Otuz yıl belediye otobüsü kullandıktan sonra bel fıtığı yüzünden erken emekli olmuş; yedi aydır günlerinin çoğu salondaki kanepede geçiyor. Gülendam bir ortaokulun kantinini işletiyor, sabah altıda çıkıp akşam yedide dönüyor.

Terapist formu geri çekmiyor, başka bir soru soruyor: "Gülendam Hanım doktora anlatırken siz ne yapıyordunuz, Cumhur Bey?" Cumhur yere değil, Gülendam'ın ellerine bakarak cevap veriyor: "Yanında oturuyordum. Hasta bendim, konuşan oydu."

Gülendam'ın sesi titriyor. "Ben bu evde hemşire oldum. Bir kişi de bana nasılsın diye sormuyor."

Terapist formun altına boş bir satır açıyor: Psikiyatriste hangi bilgilerin gideceğini Cumhur kendi eliyle yazacak. Bu dosyanın işi, aynı evdeki iki yükü tek bir plana sığdırmak: Cumhur'un depresyon belirtileri için başlamış tedaviyi, Gülendam'ın tükenmesini ve ikisinin arasında her akşam biraz daha büyüyen eleştiri döngüsünü.

Bu derste ne olacak

M23-D01 bir döngüden yazılı formülasyon çıkarmayı, M23-D02 formülasyondan ölçülebilir hedefler kurmayı gösterdi. Bu vakada formülasyon ve hedefler bir eşin süren bireysel tedavisiyle aynı masaya oturuyor. Soru artık yalnız çiftle ne yapılacağı değil, çift odasındaki işin psikiyatristin odasındaki işle nasıl birlikte yürüyeceği.

Dosya dört durakta ilerliyor: risk ve tedavi durumunu da kapsayan değerlendirme; sıralama kararı ve iki tedavi arasındaki eşgüdüm; çift müdahalesinin seçimi; ilerlemenin izlenmesi ve nüksün önceden planlanması. Kutular, aynı kararın başka bir tabloda nasıl değişebileceğini ve Cumhur ile Gülendam'a benzeyen başka dosyaları gösteriyor.

Sıfır noktası

Bu vakanın yapı taşları önceki derslerde kuruldu. M08-D08 depresif belirtilerle ilişki doyumu arasındaki karşılıklı etkiyi ve yanındaki eşin yükünü adlandırdı; M16-D08 hangi tedavinin önce geleceği kararını konuştu; M21-D02 depresyonda çift terapisinin seçeneklerini klinik açıdan işledi. M08-D06 stresi birlikte karşılamayı, M19 davranışçı çift terapisini, M22-D07, M22-D08 ve M22-D09 izlemeyi, kapanışı ve ortak dosyanın gizliliğini anlattı.

Yeni olan, bu parçaların iki ayrı uzmanın elinde dağılmadan tek bir dosyada sıraya girmesi.

Mekanizma

Değerlendirme: risk, tedavi durumu ve işlev

Cumhur ile Gülendam'ı tanımak beş görüşme sürdü: üçü birlikte, ikisi tek tek. Cumhur ayrı görüşmede uykusunun bölündüğünü, iştahının kaçtığını, emekli olduğu günden beri hiçbir şeyden tat almadığını ve kendini "evin yükü" olarak gördüğünü anlattı. On bir yıl önce benzer bir dönem geçirmiş, o zaman bir psikiyatrist depresyon tanısı koymuş ve tedaviyle düzelmiş. Altı hafta önce aynı polikliniğe yeniden gitmiş; tedavi başlamış, ama bir sonraki kontrol bir ay sonra.

M16-D08'in gösterdiği gibi terapist ölüm düşüncesini dolambaçsız sorularla açtı. Cumhur bazı geceler "ben olmasam bunlar daha rahat eder" diye düşündüğünü, ama bir plan yapmadığını ve bir hazırlığı olmadığını söyledi. Terapist bu bilgiyi Terapi S03-P02-D06'daki kriz değerlendirmesinin çerçevesiyle ele aldı: düşüncenin sıklığı, eski dönemde benzer düşüncelerin seyri, onu hayata bağlayan şeyler. Görüşmeyi, Terapi S03-P02-D07'nin ilkeleriyle Cumhur'la birlikte yazdıkları bir güvenlik planıyla bitirdi. Psikiyatristin bu düşünceden haberdar olması planın parçasıydı; açılıştaki form bu yüzden masada.

Güvenlik soruları (M16-D04) her birine yalnızken soruldu; ikisi de birbirinden çekindiğini ya da sıkıştırıldığını anlatmadı. Gülendam Cumhur'un son aylarda daha çabuk parladığını anlattı, terapist bunu izleme listesine yazdı. Gülendam'ın ayrı görüşmesinde ise başka bir tablo vardı: aylardır gece üçte uyanıyor, baş ağrıları sıklaşmış, kız kardeşinin düğününe tek gitmiş ve çocuklarına babalarının durumunu anlatmıyor. M16-D08'in işlev sorusu iki eşte de cevap verdi: Cumhur cuma günleri gittiği satranç kulübünü ve annesini ziyaret etmeyi bırakmış, Gülendam kantinin yanına aldığı ikinci işi bırakmış.

Ortak görüşmelerde iki eşin cümleleri aynı yere çıkıyordu: Sorun Cumhur'du. Gülendam "o kalksa her şey düzelecek", Cumhur "ben bu evin hastasıyım" diyordu. Terapist, M21-D02'nin kimliklenmiş hasta kavramıyla bu uzlaşının kendisini bir bulgu olarak not etti: Belirti gerçek, ama ilişkideki örüntü bu cümlenin arkasında görünmez kalıyor.

Sıralama kararı ve tedavi eşgüdümü

M16-D08'in tedavi sıralaması üç yol tanıyor: önce bireysel tedavi, önce çift çalışması, ya da ikisi paralel. Cumhur'un dosyasında üç bilgi kararı belirledi. Ölüm düşüncesi vardı ama planı yoktu ve bir güvenlik planı ile bireysel tedavi içinde izlenebiliyordu. Bireysel tedavi zaten başlamıştı. İlişkideki sıkıntı yüksekti ve Gülendam'ın eleştirisi ile Cumhur'un çekilmesi birbirini besleyen bir döngü kurmuştu. Terapist paralel bir düzen önerdi: Cumhur'un psikiyatrik tedavisi kendi yolunda sürecek, çift görüşmeleri ilk ay iki haftada bir yapılacak, sonra haftalığa çıkacaktı.

Paralel düzenin gerekçesi M08-D08'in iki yönlü bağında. Depresif belirtiler ilişkiyi aşındırıyorsa ve aşınmış bir ilişki de belirtileri sonraki dönemde besleyebiliyorsa, yalnız bireysel belirtiyi tedavi edip evdeki iklimi olduğu gibi bırakmak nüks için açık bir kapı bırakmak olur. Bu bağın Türkiye'den kesitsel bir izi de var.

Paralel düzen kendiliğinden işlemez; iki tedavi birbirinden habersiz yürürse biri ötekinin söylediğini bozabilir. Bu yüzden dosyaya bir eşgüdüm bölümü açıldı.

Cumhur formun altına üç satır yazdı: görüşmelere devam edip etmediği, ölüm düşüncelerinde bir değişiklik olursa bunun bilgisi, çift çalışmasının genel yönü. Gülendam'ın ayrı görüşmesinde anlattıkları bu listede yoktu. M22-D09'un ortak dosya tartışması burada somutlaştı: Çift dosyasındaki bilgi iki kişiye aittir; Gülendam'ın uykusuzluğu ya da kız kardeşine söyledikleri, onun ayrıca onay vermesi olmadan psikiyatriste gitmez. Gülendam de ayrı bir satırla, Cumhur'un evdeki gününe dair genel gözlemlerinin paylaşılabileceğini yazdı. Terapist psikiyatristi o hafta aradı; bir sonraki konuşma altı hafta sonraya kondu.

Gülendam'ın "kimse bana sormuyor" cümlesinin yalnız ona ait olmadığını eski bir görüşme çalışması gösteriyor.

Çift müdahalesini seçmek

M21-D02 depresyonda çift terapisinin birkaç yolunu ve her birinin kanıtını aktarmıştı. Cumhur ile Gülendam'ın dosyasında seçimi formülasyon belirledi. Terapist M23-D01'in diliyle bir formülasyon cümlesi yazdı ve iki eşin düzeltmesine açtı: "Emeklilikle birlikte Cumhur'un günleri boşaldı ve eski depresif dönemin belirtileri geri geldi; Gülendam yükü üstlendikçe yorgunluğu eleştiriye döndü, Cumhur eleştiriyi kendi değersizliğinin kanıtı olarak duydu ve daha çok çekildi." Gülendam'ın "istemediği için kalkmıyor" açıklamasını terapist M23-D01'in anlamında bir rakip açıklama olarak dosyada tuttu.

Bu döngü, M21-D02'nin stres üretme kavramının evdeki biçimi: Belirti ilişkide yeni bir stres doğuruyor, o stres belirtiyi besliyor. Döngünün en sıcak noktası eleştiriydi. Gülendam'ın cümlelerinde M21-D02'nin ifade edilen duygusunun iki bileşeni de vardı: eleştiri ve aşırı iç içelik. Ama ölçülmesi en kolay olan, Cumhur'un bu eleştiriyi nasıl duyduğuydu.

Cumhur'a bu soru soruldu: Gülendam'ın eleştirisini on üzerinden dokuz puanladı. Gülendam aynı soruyu kendisi için yanıtladığında dört verdi. İki puan arasındaki beş puanlık mesafe, ilk ortak çalışmanın konusu oldu. Seçilen yol üç katmanlıydı. Birincisi ortak bir bilgilendirmeydi: Depresyonun isteksizliği ve suçluluğu nasıl ürettiği iki eşe birlikte anlatıldı ve rakip açıklama ancak bundan sonra yumuşadı. İkinci katmanda M19-D02'nin davranış değişimi araçlarıyla Cumhur'un gününe küçük ve ortak etkinlikler yerleştirildi: akşamları Gülendam'ı kantinden almak, cumartesi pazara birlikte gitmek. Üçüncü katman M08-D06'nın ortak başa çıkmasıydı: Gülendam kendi gününün stresini anlatacak, Cumhur dinleyen ve destekleyen taraf olacaktı. Bu son katman Cumhur'a evde "hasta" dışında bir rol veriyordu.

İzleme ve nüks önleme

Plan, M22-D07'deki rutin izlemeye dayanıyordu ve ilk günden üç ayrı çizgi çizildi: Cumhur'un depresif belirti puanı, iki eşin ilişki puanı ayrı ayrı ve Gülendam'ın kendi sıkıntı puanı. Her oturumun gündemi aynı soruyla açıldı: Ölüm düşüncelerinde bir değişiklik var mı? Bu soru ortak odada değil, oturumun başında Cumhur'la ayrı geçirilen birkaç dakikada soruldu. Plan değişikliği ölçütleri baştan yazıldı: Düşünceler sıklaşır ya da bir plana bağlanırsa ortak oturumlar durur ve psikiyatrist aynı gün aranır; Cumhur'un belirti puanı dört hafta boyunca hiç düşmezse dosya «risk altındaki vaka» (M22-D07) olarak işaretlenir ve iki uzman planı yeniden konuşur; Gülendam'ın puanı yükselirse ona ayrı bir değerlendirme önerilir.

Kapanış M22-D08'in planlı sonlandırması olarak tasarlandı ve son iki oturum nüks önleme planına ayrıldı. Plan iki eşe özgü işaretlerden oluştu. Cumhur'un işaretleri: tıraş olmayı bırakması, cuma satranç kulübünü iptal etmesi, kanepede uyumaya başlaması. Gülendam'ın işareti ise kendi davranışıydı: Cumhur'un yerine konuşmaya başlaması. Her işaretin yanına bir adım yazıldı; ikisi de görülürse psikiyatristle erkenden görüşmek ve çift terapistinden bir destek oturumu istemek.

Usta katmanı

Bu dosyada terapistin en kolay kayabileceği yer, iki eşten birinin yanına geçmek. Depresyondaki eşin acısı görünür ve terapist onu korumaya yönelebilir; o zaman Gülendam'ın eleştirisi bir kusur gibi okunur ve tükenmesi görünmez olur. Ters yöne kaymak da mümkün: Bakım veren eşin yorgunluğuna fazla yakın duran bir terapist, Cumhur'un çekilmesini bir tercih gibi duymaya başlar. İki tehlikenin ortak ilacı, iki eşin puanını ayrı çizmek ve her oturumda ikisine de kendi yükünü sormaktır.

İkinci incelik, eşgüdümün sınırları. Psikiyatriste giden bilgi ne kadar azsa çift odasındaki gizlilik o kadar korunur; ama risk değiştiğinde bilginin gecikmesi pahalıdır. Bir ölüm düşüncesini ortak odada mı, ayrı mı soracağına ya da bir hekimi hangi gün arayacağına karar vermek, ancak süpervizörün yanında yürütülmüş vakalarla güvenli bir beceri hâline gelir; bu sayfa o sürecin yerini dolduramaz.

Kanıtın sınırı

Bu vakanın kararlarını destekleyen kanıtın çoğu doğrudan bu soruyu sınamıyor. Hooley ve Teasdale'nin bulgusu hastanede yatmış ağır depresyon tablolarından gelen tek bir örneklemden ve ilişkiseldir; evde eleştirinin azaltılmasının nüksü önlediğini göstermez, yalnız bunun sınanmaya değer bir hedef olduğunu düşündürür. Fadden ve arkadaşlarının görüşmeleri küçük bir gruptan ve onlarca yıl önceki bir hizmet düzeninden geliyor; eşlerin bilgisiz bırakılması bugün de geçerli mi, bilinmiyor. Can ve Can'ın Türkiye verisi kesitseldir ve gebelik dönemindeki babalara aittir; emeklilik sonrası depresyona genellemek bir akıl yürütmedir. Bireysel tedavi ile çift çalışmasının paralel yürütüldüğü düzenin, tek başına bireysel tedaviden daha iyi sonuç verdiğini gösteren bir deneme bu dosyanın dayandığı kaynaklar arasında yok. Eşgüdümün nasıl kurulacağı, hangi bilginin paylaşılacağı ve sıralamanın ne zaman değişeceği büyük ölçüde klinik yargıya dayanıyor ve uzmanlar arasında tartışmaya açık.

Kendin dene

Aklında kalsın

Depresyonla gelen bir çiftte ilk soru, ilişkiden önce riskin ve süren bir bireysel tedavinin olup olmadığıdır.

Paralel yürüyen iki tedavi, ancak aralarındaki bilgi akışının sınırları önceden yazıldığında birbirini desteklemeye başlar.

Bakım veren eşin eleştirisi çoğu zaman yorgunluğun ve korkunun sesidir; onu kusur gibi değil, döngünün bir halkası gibi ele almak gerekir.

Depresyondaki kişinin duyduğu eleştiri ile partnerin söylediğini sandığı eleştiri farklı sayılar verebilir; aradaki mesafe çalışılacak yerdir.

Nüks önleme planı iki kişiliktir: Birinin işaretleri belirtilerdir, ötekinin işaretleri kendi eski alışkanlıklarıdır.

Sonraki derse köprü

Cumhur ile Gülendam'ın dosyasında depresyonun evdeki adı, ikisinin aynı dili konuşmasına rağmen ancak birkaç oturumda ortaklaşabildi: biri "istemiyor", öbürü "hastayım" diyordu. İki eş farklı kültürlerden geldiğinde bu ad koyma işi daha da katmanlı hâle gelir; ailenin yeri, yardımın nereden istendiği, öfkenin ve yasın nasıl gösterildiği her eşin büyüdüğü dünyanın izini taşır. Terapistin işi bu farkları kişilik kusurlarına çevirmeden okumak ve çatışmayı iki kültürel arka planın buluştuğu yerde formüle etmektir. Sıradaki vaka bu buluşmanın içinden ilerliyor. Vaka: kültürlerarası çift.