Bireysel sorunları değerlendirmek

Açılış sahnesi

Bireysel saat. Semra koltuğun ucuna ilişmiş, montunun fermuarını açıp kapatıyor. İki ortak görüşme boyunca Yaşar'ın şikâyeti değişmemişti: "Eve geliyorum, yüzüme bakmıyor. Hiçbir şeye hevesi kalmadı, bana da." Semra'nın cevabı ise tek kelimeydi: "Yorgunum."

Terapist bugün o kelimenin içini açıyor. Kaçta yatıyor, kaçta uyanıyor? Semra her gece dörde doğru uyandığını, sonra tavana bakarak sabahı beklediğini anlatıyor. Eskiden cumartesileri annesine börek açarmış; aylardır mutfağa girmemiş. İşe giderken otoparkta motoru kapatıp on dakika ağladığı sabahlar olmuş. "Yaşar'a söylemedim. Söylesem 'yine mi' der."

Ertesi gün sıra Yaşar'da. Terapist ona da uykusunu, işini, akşamlarını soruyor. Yaşar yemekte "iki kadeh" içtiğini, son bir yılda bu iki kadehin şişenin yarısına vardığını gülerek söylüyor. Sabahları başı ağrıyormuş, ama "bizim çevrede herkes içer."

Akşam terapist iki saatin notlarını yan yana koyuyor. Çiftin getirdiği şikâyet "ilgisizlik"ti. Notlarda ise iki ayrı yük duruyor: birinin uykusunu ve keyfini aylardır elinden alan bir çökkünlük, ötekinin akşamlarını giderek dolduran bir içme alışkanlığı. İkisi de ilişkiye değiyor. Hiçbiri yalnız ilişkiyle açıklanamıyor.

Bu derste ne olacak

M16-D02 ayrı görüşmeyi kişinin ruhsal durumuna açılan ilk kapı diye anmış, ayrıntıyı ileriye bırakmıştı. Bu ders o kapıdan içeri giriyor. Okur katmanında M08-D08 depresyonun, M08-D09 kaygının, M08-D10 bağımlılığın ilişkiyle nasıl iç içe geçtiğini anlattı; burada aynı bilgiyi terapistin masasından okuyacağız.

Dört soru sırayla gelecek. Çift sıkıntısı ile bireysel ruhsal sorunlar ne kadar sık aynı evde buluşur? Terapist bu sorunların izini hangi sorularla ve hangi dille sürer? Neden yalnız bir sorunun varlığına değil, kişinin gündelik işlevine de bakılır? Bulunan sorun tedavi planına nasıl girer ve çift terapistinin yetkisi nerede biter? Sonunda bu bilginin hangi örneklemlerden geldiğini tartacağız.

Sıfır noktası

Bir eşteki ruhsal sorun çift değerlendirmesinde iki yoldan kaybolur. Birincisinde terapist her belirtiyi ilişkiye yazar: Uykusuzluk kavgalardan, içki kırgınlıktan, isteksizlik ihmal edilmekten. İkincisinde tersini yapar, sorunu tek kişiye yükler ve çift çalışmasını "önce o iyileşsin" diye rafa kaldırır. M08-D08'in iki yönlü bağ dediği şey, iki okumanın da yarım kaldığını söylüyor: İlişki sıkıntısı belirtileri besleyebilir, belirtiler de ilişkiyi aşındırabilir.

Değerlendirmenin işi bu yüzden bir suçlu bulmak değil, iki yükü ayrı ayrı görüp aralarındaki trafiği çizmek.

Mekanizma

Aynı evde iki yük

Çift sıkıntısı ile ruhsal sorunların birlikteliği seyrek bir rastlantı değil. Okur katmanında M08-D08, New Haven'daki toplum örnekleminden ve daha geniş bir Amerikan taramasından bu bağı aktarmıştı. Aynı araştırmacının daha eski bir ulusal verisi, bağın hangi sorunlarda tek başına ayakta kaldığını gösterdiği için klinisyene ayrıca yarıyor.

Klinik okuması şu: İlişkisinden yakınan birinin aynı dönemde bir duygudurum, kaygı ya da madde sorunu taşıması beklenmedik değil, ve bağın cinsiyete göre farklı sorunlarda yoğunlaşması terapistin tek bir belirtiye bakıp durmamasını gerektiriyor.

Aranan şey M12-D05'in düzenleyici etken dediği türden değişkenlerdi ve pek azı bulundu; bu yüzden "bu çifte depresyon sorusu gerekmez" demeyi haklı çıkaracak bir profil yok.

Sorunun izini sürmek

Bireysel sorunları sormanın yeri çoğunlukla ayrı görüşmedir; ortak odada partnerin eline koz verecek bir soru orada daha dürüst bir cevap bulur. Terapist genel bir "nasılsınız" ile yetinmez, somut sorular sorar. Uyku nasıl, iştah değişti mi, eskiden keyif veren şeyler hâlâ veriyor mu? Enerji, dikkat, umutsuzluk duygusu nerede? Ne kadar ve ne sıklıkla içiliyor, başka bir madde var mı, bırakmak istendiğinde ne oluyor? Daha önce bir tedavi görüldü mü, ailede benzer bir öykü var mı?

Partnerin gözlemi ikinci bir veri kaynağıdır: Bir eş kendi içmesini hafife alabilir, kızgın bir partner ise belirtileri büyütebilir. Terapist iki anlatıyı ve gerekirse M16-D06'da tartışılan kısa ölçekleri yan yana koyar.

Dil burada önemlidir. Çift terapisti bir tanı koymaz; formülasyona "depresyon" değil "depresyon belirtileri", "alkolik" değil "alkol kullanımına bağlı sorunlar" yazar. Bu bir yetki meselesidir: Tanıyı ve ilaç kararını hekim, çoğunlukla bir psikiyatrist verir. M15-D09 Türkiye'de bu sınırın meslek unvanlarına nasıl dağıldığını gösterdi.

Bir sorunun izini sürerken bazen ölüm düşüncesine varılır. Kişi yaşamaktan vazgeçmeyi, uyuyup uyanmamayı ya da hayatına son vermeyi düşündüğünü söylerse, terapist o saati bölmeden bu düşünceyi açıkça ve ayrıntısıyla sorar ve kişiyi aynı gün bir psikiyatri ya da acil değerlendirmesine ulaştırmanın yolunu onunla birlikte arar; Terapi S03-P02-D06 bu kriz görüşmesinin adımlarını anlatıyor.

Tanının ötesinde: işlev

Bir sorunun var olup olmadığı tek başına yetmez. Terapist kişinin hayatının hangi alanlarının sarsıldığına da bakar: işini sürdürebiliyor mu, arkadaşlarıyla ve ailesiyle görüşüyor mu, kendi sağlığını nasıl algılıyor? Bu bakışın önemini, ilişki sıkıntısının kendisinin de işlev kaybıyla bağlantılı olduğunu gösteren bir ulusal çalışma açıkça ortaya koydu.

Bulgunun en ince yeri intihar düşüncesiyle ilgili istisnada. İlişki sıkıntısı yaşayanlar bu düşünceyi daha sık bildiriyordu, ama ruhsal bozukluklar hesaba katılınca bu bağ anlamını yitirdi. Klinik çeviri şu: Sıkıntılı bir çiftte ölüm düşüncesi duyulduğunda terapist bunu yalnız bir kavganın ağırlığına yormaz, altında bir ruhsal sorun aramayı da sürdürür. Öbür yandan ilişki sıkıntısı, bir bozukluk olmasa bile kişinin işini ve ilişkilerini yıpratabilir.

Tedavi planına katmak

Bir eşte ruhsal bir sorun saptandığında terapistin önünde birkaç yol vardır. Çift terapisi sürerken o eş paralel bir bireysel yardıma yönlendirilebilir; M15-D06 iki terapinin yan yana yürüdüğü bu düzene eş zamanlı terapi adını vermişti. Sorun ağırsa çift çalışması bir süre bekletilip önce bireysel tedaviye öncelik verilebilir. Bazı sorunlarda ise eşin tedaviye doğrudan katıldığı çift temelli yaklaşımlar, M08-D08'in andığı çift temelli müdahale, bir seçenektir. Seçim sorunun ağırlığına, kişinin isteğine ve ilişkinin destek gücüne bağlıdır.

Sıralamayı etkileyen kanıtın bir bölümü, bireysel tedavilerin ilişki sıkıntısıyla nasıl etkileştiğinden geliyor.

Demek ki bir eşi bireysel tedaviye yönlendirmek, ilişkideki sıkıntının kendiliğinden çözüleceği anlamına gelmez. Baucom ve arkadaşları 2014 tarihli makalelerinde bir adım daha atıyor; mutlu ilişkilerde bile partnerlerin farkında olmadan belirtileri sürdürebildiğini ve eşi bir stres kaynağı olmaktan çıkarıp bir kaynağa dönüştürmenin mümkün olduğunu savunuyor. Depresyon belirtileri için çift terapisinin nasıl kurulduğu M21-D02'nin, alkol sorununda davranışçı çift terapisi M19-D11'in işi; bu ders yalnız o kapıların açılıp açılmayacağına karar verilen yeri gösteriyor.

Madde kullanımında karar daha da dikkat ister.

Bu derlemenin şiddet başlığı değerlendirmeyi doğrudan ilgilendiriyor. İçki öyküsü olan bir çiftte terapist, M16-D04'teki taramayı yaptığından emin olmadan ortak çalışmanın biçimine karar vermez.

Terapi S09-P01-D03 eşzamanlı güçlük kavramıyla bir sorunun öbürünün bitmesini beklerken kişinin iki kapı arasında kalabildiğini anlatmıştı. Çift odasında aynı tuzak üçlü bir biçim alır: "Önce içkisini bıraksın, sonra konuşuruz", "Önce ilişki düzelsin, sonra bırakırım", "Önce benim depresyonum geçsin." Terapistin işi bu sıralama pazarlığını görünür kılmak ve tek bir sırayı bütün sorunların ön koşulu yapmamaktır.

Usta katmanı

Deneyimli bir çift terapisti, bireysel sorunu formülasyona yazarken iki tehlikeyi birden gözetir. Birincisi etiketlenme: Bir eşin sorunu ortak odada ad aldığında, öteki eş onu bir kavga aracına çevirebilir. "Sen zaten hastasın" cümlesi duyulduğunda terapist durur ve belirtilerin ilişkide kimseyi haklı ya da haksız kılmadığını açıkça söyler. İkincisi aşırı bireyselleştirme: Bir eşteki sorun saptandı diye ilişkinin kendi döngüleri, M07'de anlatılan talep ve geri çekilme örüntüleri, görünmez hâle gelmemelidir.

Terapist yetkisinin sınırını da sözle değil işle çizer. Tanı ve ilaç kararını hekime, bağımlılığın tıbbi yönetimini o alanın hizmetine bırakır; yönlendirmeyi yaptıktan sonra kişinin oraya ulaşıp ulaşmadığını izler ve kişinin onayıyla öteki uzmanla bağlantıyı korur. Hangi belirtinin ne zaman tıbbi bir değerlendirmeyi zorunlu kıldığını sezmek okuyarak edinilmez; vakaları bir süpervizörün yanında yeniden gözden geçirme deneyimiyle olgunlaşır.

Kanıtın sınırı

Buradaki bulguların büyük kısmı Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılmış iki nüfus temelli taramadan geliyor ve kesitsel. Bu veriler çift sıkıntısı ile ruhsal sorunların birlikte görüldüğünü sağlam biçimde gösteriyor, ama hangisinin önce geldiğini ya da birinin ötekine yol açıp açmadığını göstermiyor. Whisman'ın 1999 çalışmasında tanılar eski ölçütlerle konmuştu; Uebelacker ve Whisman'ın moderatör araştırması pek çok etkeni aynı anda sınadığı için tekrarlanmayı bekliyor. Marshal'ın derlemesi ve Whisman ile Baucom'un makalesi anlatı derlemeleri; nicel bir birleştirme sunmuyor. Hiçbiri, terapiye başvuran çiftlerde bireysel sorun taramasının tedavi sonucunu değiştirip değiştirmediğini doğrudan test etmiyor. Bu bulguları Türkiye'deki ya da eşcinsel çiftlere, alkolün farklı toplumsal anlamlar taşıdığı ortamlara genellemek için ayrı veriye ihtiyaç var; bu alanların çoğunda ne bulunacağı bilinmiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Ruhsal bir sorun ile ilişki sıkıntısı aynı evde sık buluşur; ikisini de sormak değerlendirmenin rutinidir, istisnası değil.

İz sürmenin aracı somut ve davranışa dönük sorulardır, dili ise tanı değil betimlemedir.

Bir sorunun adı kadar kişinin işini, ailesini ve arkadaşlıklarını ne ölçüde sarstığı da formülasyonun ağırlığını belirler.

Yönlendirme çift çalışmasının sonu değildir; sıralama kararı, belirtiler ve ilişki değiştikçe yeniden açılır.

Sonraki derse köprü

Semra'nın ayrı görüşmesinde terapistin not ettiği son cümle, bir belirti değildi: "Bazen bu evlilikte kalmak isteyip istemediğimi bile bilmiyorum." Bireysel sorunlar sorulduğunda bazen bir yükün yanında bir tereddüt de ortaya çıkar; eşlerden biri bir ayağını kapının dışına atmıştır, öteki ise ilişkiyi kurtarmak için gelmiştir. Böyle bir çiftte değişim için çalışmaya başlamak mı, yoksa önce bu yarım kalmış kararı netleştirmek mi gerekir ve bunun için hangi kısa görüşme biçimi kullanılır? Bu tereddüdün nasıl tartılacağını açan ders: Kararsız çiftler.