Çift terapisi işe yarar mı

Açılış sahnesi

Mine telefonunu masaya bırakıyor ve ekranı Celal'e doğru çeviriyor. Bir terapi merkezinin sayfası açık; en üstte iri harflerle bir cümle: "Çiftlerimizin büyük çoğunluğu ilişkisinin düzeldiğini söylüyor."

Celal ekrana bakıyor, sonra Mine'ye. "Büyük çoğunluğu kim? Kaç kişiye sormuşlar? Gelmeyenlere de sormuşlar mı?"

Mine yorgun bir sesle gülüyor. "Sen her şeye böyle bakıyorsun. Ben sadece bir şey denemek istiyorum."

"Ben de denemek istiyorum," diyor Celal. "Ama on iki hafta, her hafta bir akşam ve bir ücret. Bir şeye o kadar emek vermeden önce işe yarayıp yaramadığını bilmek istiyorum. Komşunun kızı gitmiş, altı ay sonra yine ayrılmışlar."

Mine bir süre susuyor. "Peki gitmeseydik ne olacaktı? Onu kim ölçecek?"

İkisi de haklı bir soruyu soruyor ve ikisi de cevabı tek bir cümlede bulamayacak.

Bu derste ne olacak

Celal'in sorusu bir sayı istiyor; Mine'nin sorusu bir karşılaştırma. Bu ders, çift terapisinin etkililiğine dair araştırmaların ikisine de nasıl cevap verdiğini gösteriyor. Önce birçok çalışmanın sonucunu tek bir tahminde toplayan araştırmaların nasıl okunduğuna bakacağız: etkinin büyüklüğü neyle ölçülüyor, neyle kıyaslanıyor. Sonra bu etkinin terapi bittikten sonra ne kadar sürdüğüne ve kimde daha büyük göründüğüne geçeceğiz. Usta katmanında terapistin, ilk görüşmede "Bu işe yarar mı?" diye soran bir çifte kanıtı nasıl aktardığını tartışacağız.

M15-D01 mesleğin hangi yollardan geldiğini izledi. Burada o mesleğin ürettiği sonuçların hesabını tutuyoruz. Yaklaşımları birbiriyle yarıştırmayı burada yapmıyoruz; her yaklaşımın kendi modülündeki kanıt dersi o tartışmayı ayrıntısıyla yapıyor.

Sıfır noktası

Bir müdahalenin işe yarayıp yaramadığını sormak iki ayrı karşılaştırma ister. Birincisi, insanların başlangıçtaki hâli ile sonraki hâli arasındaki fark. İkincisi, aynı süre boyunca müdahale görmeyen benzer insanların başına ne geldiği. Yalnız birincisine bakan bir iddia, zamanın kendi başına yaptığı değişikliği müdahaleye yazar.

Çift terapisinde bu iki karşılaştırmanın ikisi de yapılıyor. Ama tek bir çalışma birkaç düzine çiftle sınırlı kalır ve şansın oyununa açıktır. O yüzden alan, onlarca çalışmayı istatistiksel olarak birleştiren meta-analizlere dayanıyor. Bu yöntemin mantığını M06-D12'de, yayımlanmayan sonuçların tabloyu nasıl çarpıttığını tartışırken gördük; burada aynı yöntemi çift terapisinin kendisine çeviriyoruz.

Mekanizma

Etkinin büyüklüğü neyle ölçülüyor

Etki büyüklüğü genellikle d ya da g harfiyle yazılıyor. Bir değeri 1 olan etki, ortalamanın bir standart sapma kaydığını söylüyor: tedaviden önce ortanın altında kalan bir çiftin, sonrasında grubun çoğunluğunu geride bırakacak kadar yer değiştirmesi. Ama bu sayının ne anlattığı, neyin neyle kıyaslandığına bağlı.

Shadish ve Baldwin'in sayısı Roddy ve arkadaşlarının 1,12'sinden küçük görünüyor. Farkın önemli bir kısmı büyük olasılıkla ölçünün türünden geliyor; üstelik 2005 toplamı yalnız tek bir yaklaşım ailesini kapsıyor. Gruplar arası fark, iki grubun da aynı süre içinde yaşadığı değişimi düşüyor. Öncesi-sonrası etkinin içinde ise zaman, ölçülmeye alışmak ve en kötü dönemde başvuran çiftlerin kendiliğinden biraz toparlanması da yer alıyor. Bekleme listesinin 0,12'lik değişimi, bu katkının çift terapisi alanında küçük kaldığını düşündürüyor.

Etki ne kadar sürüyor

Terapi bittiği hafta ölçülen bir iyileşme, Celal'in komşusunun hikâyesindeki gibi aylar içinde silinebilir. Bu yüzden meta-analizler izlem ölçümlerine ayrıca bakıyor.

Roddy ve arkadaşlarının daha yeni toplamı da aynı yöne işaret ediyor: kazanımlar kısa ve uzun izlemde genel olarak korunuyor. Ama "genel olarak korunuyor" bir ortalamadır. Ortalamanın altında, ilerleyen, yerinde sayan ve geri kayan çiftler birlikte duruyor.

Kim için daha büyük

Ortalama etki büyük olsa da her çift ortalamada durmuyor. Meta-analizler bu yüzden etkinin hangi koşullarda büyüdüğüne ya da küçüldüğüne bakıyor. Roddy ve arkadaşlarının analizinde test edilen bu koşulların çoğu sonucu anlamlı biçimde değiştirmedi. Bir istisna dikkat çekiyor: başlangıçta daha sıkıntılı olan çiftler daha büyük kazanım gösterdi.

Bu iki bulgu birlikte okunmalı. Başlangıçta en sıkıntılı çiftler puanlarını en çok artırıyor, ama en dipten başladıkları için daha çok yol kat etseler bile sıkıntısız aralığa varamayabilirler. Shadish ve Baldwin'in derlemesinde tedavi edilenlerin yüzde 40 ile 50'sinin klinik anlamlı sonuca ulaşması, ortalamanın büyüklüğüne rağmen çiftlerin önemli bir kısmının hâlâ zorlandığını da söylüyor.

Usta katmanı

"Bu işe yarar mı?" sorusu ilk görüşmede çoğu zaman bir kaygıyı taşıyor: boşa emek vermek, umutlanıp hayal kırıklığına uğramak, ya da terapiye gelmenin ilişkinin bittiğini kabul etmek anlamına gelmesi. Terapistin işi, bu kaygıyı bir sayıyla kapatmak değil; kanıtı çiftin kendi durumuna çevirmek.

M15-D01'de tarihçesine değinilen 2012 tarihli Lebow derlemesi alanın özetini şöyle koyuyor: çift terapisi tedavi gören çiftlerin yaklaşık yüzde 70'inde olumlu etki yaratıyor, etkililik oranları bireysel terapilerinkiyle karşılaştırılabilir düzeyde ve tedavi görmeyen kontrol gruplarından çok daha iyi. Derleme ayrıca ilişki sıkıntısı ile depresyon ve kaygı arasındaki bağın son on yılda iyi kurulduğunu belirtiyor. Ama bu bir anlatı derlemesi; yüzde 70'in hangi ölçütle hesaplandığı özette yok ve böyle bir sayıyı bir çifte aktarırken bu belirsizlik de aktarılmalı.

Bu dersteki vakalar bir karar verme biçimini gösteriyor; bir terapistin bu kararları kendi başına verebilmesi için gereken eğitimin ve süpervizyonun yerini tutmuyor. Bir ilişkide korku, tehdit ya da kontrol varsa etkililik sorusu geri planda kalır; bunun nasıl değerlendirildiği M13'ün ve M16-D04'ün konusu.

Kanıtın sınırı

Yukarıdaki büyük sayıların çoğu, denemelere katılmayı kabul eden, belirli ölçütlerle seçilmiş ve büyük kısmı tek bir dilde yayımlanan çalışmalardaki çiftlerden geliyor. Shadish ve Baldwin 2003'te gerçek klinik ortamlardaki etkinin az çalışıldığını, 2005'te de küçük ve etkisiz çalışmaların yayın sürecinde kaybolmuş olabileceğini kendileri yazıyor. Roddy ve arkadaşlarının toplamında aynı cinsten çiftler yok; bu bulguları onlara genellemek bir çıkarımdır, ölçülmüş bir sonuç değil. Türkiye'de yaşayan çiftlerle yapılmış, bu ölçekte bir etkililik toplamı bu dersin kaynakları arasında bulunmuyor; kültürel bağlamın etkiyi nasıl değiştirdiği bilinmiyor. Beş yıllık izlem veren çalışmalar az sayıda ve çoğunda karşılaştırma grubu izlem boyunca korunmuyor. Bir ortalamanın büyüklüğü, karşınızdaki tek bir çiftin nereye varacağını söylemiyor; bu, meta-analizin tasarımından gelen bir sınır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bir etkililik sayısı okurken önce karşılaştırmayı sor, sonra zamanı, en son kimin sayıldığını. Ortalama bir eğilimi anlatır; karşındaki çiftin yolunu gidişatı ölçerek birlikte izlersin.

Sonraki derse köprü

Shadish ve Baldwin'in derlemesi müdahale türleri arasındaki farkların küçük kalma eğiliminde olduğunu yazdı; Roddy ve arkadaşlarının analizinde de test edilen koşulların çoğu sonucu değiştirmedi. Bu iki gözlem bir bilmece bırakıyor: birbirinden çok farklı kuramlardan doğan yöntemler benzer sonuçlar üretiyorsa, onları işe yarar kılan şey belki her birinin kendine özgü tekniği değil. Mine ile Celal hangi kapıyı çalarlarsa çalsınlar, bir odada üçüncü bir kişiyle oturacaklar, kavgalarına yeni bir adla bakacaklar ve bir şeyleri farklı yapmayı deneyecekler. Sıradaki ders, ekoller arasında ortak kalan bu değişim yollarının izini sürüyor: Ortak etkenler çift terapisinde.