Tıbbi hata nadir bir felaket değil, sağlık hizmetinin gündelik bir yan ürünüdür. Bu modül hatanın ne kadar yaygın olduğunu, neden kişiden çok sistemden doğduğunu, türlerini, önlenebilir zararı ve güvenlik kültürünü işler.
Bu modülün sonunda
- Hastanede istenmeyen olayların ve önlenebilir zararın yaygınlığını kanıtla söyler.
- Bir hatayı kişisel kusur yerine sistemin katmanlarında çözümler.
- Hata türlerini ayırır ve her birine uygun önlemi bilir.
Dersler
- M01-D01Hata ne kadar yaygınProgramda
Hastanede yatan hastalarda istenmeyen olayların ve önlenebilir olanların yaygınlığını kanıta dayanarak söyler.
Dayanak: Sistematik derleme: hastane içi istenmeyen olaylar; Ulusal müfredat: ÇEP 2020 Tablo 3.1, 30.a
Sağlık Okuryazarlığı Akademisi’nde: 76.1
- M01-D02Kişi değil sistemProgramda
Bir hatayı tek bir kişinin dikkatsizliği yerine savunma katmanlarındaki deliklerin üst üste gelmesi olarak çözümler.
Dayanak: Uzlaşı ve model: Reason, insan hatası ve savunma katmanları; Sistematik derleme: önlenebilir zarar
İnsan Faktörleri ve Bilişsel Ergonomi Akademisi’nde: M01-D01
- M01-D03Hata türleriProgramda
Dalgınlık, unutkanlık, yanılgı ve kural sapmasını bir klinik olayda ayırır ve her birinin önlemini bilir.
Dayanak: Uzlaşı ve model: hata sınıflaması; Gözlemsel çalışma: klinik hata türleri
İnsan Faktörleri ve Bilişsel Ergonomi Akademisi’nde: M01-D02
- M01-D04Önlenebilir zararProgramda
Bir zararın önlenebilir sayılmasının ölçütlerini ve önlenebilir zararın en sık kaynaklarını bilir.
Dayanak: Sistematik derleme: tıbbi bakımda önlenebilir hasta zararı
- M01-D05Güvenlik kültürüProgramda
Bir servisin güvenlik kültürünü ölçmenin yollarını ve kültürün olay sıklığıyla ilişkisini bilir.
Dayanak: Gözlemsel çalışma: güvenlik iklimi ve hasta sonuçları; Uzlaşı ve model: adil kültür
İnsan Faktörleri ve Bilişsel Ergonomi Akademisi’nde: M07-D03