Ayırıcı Tanı Sorusu

On bir satırlık kâğıt

Ertesi sabah, çarşamba, saat sekizi beş geçe Kayra toplantı odasına katlanmış bir A4 kâğıdıyla giriyor. Dün akşam evde, eforla nefes darlığı yakınmasıyla gelen altmış iki yaşındaki adam için aklına gelen bütün açıklamaları yazmış: kalp yetersizliği, kalbi besleyen damarlarda daralma, kronik akciğer hastalığı, kansızlık, akciğer damarlarında pıhtı, tiroit bezinin fazla çalışması, az çalışması, kilo artışı ve kondisyon kaybı, kalp kapakçığı hastalığı, kaygı, akciğer dokusunda sertleşme. On bir satır. Bazı satırların yanına küçük bir yıldız koymuş, nedenini kendisi de tam söyleyemiyor.

Halide Hanım kâğıdı masaya yayıp her satırın yanına iki boş sütun çiziyor. Birinin başına "Bu adamda ne kadar olası?", ötekinin başına "Kaçırırsak ne olur?" yazıyor. Kayra ilk sütunu doldurmaya başlıyor ve üçüncü satırda duruyor. "Bu sayıları nereden bileceğim?" diye soruyor. Halide Hanım gülümsüyor: "İşte bugünün sorusu bu."

Bu derste ne olacak

Bu derste tanı sorusunun ilk katını, "bu tabloyu açıklayabilecek durumlar hangileri ve hangisi daha olası?" sorusunu açacağız. Kayra'nın listesindeki yıldızların neyi işaretlediğini adlandıracak, listeyi sıralamanın birden çok ekseni olduğunu göreceğiz. Sonra "bu sayıları nereden bileceğim?" sorusunun kanıta nasıl sorulabildiğini ve bir hastane servisinde bunun ne kadar mümkün olduğunu ölçen çalışmaya bakacağız. Son olarak listenin kapanmasının, yani bir adaya varıp ötekileri bırakmanın, tanı hatalarında neden bu kadar sık karşımıza çıktığını tartacağız.

Sıfır noktası

Tanı koymanın asıl işinin bir olasılığı doğrulamak değil, öbür olasılıkları sıraya dizmek ve tehlikelileri dışlamak olduğunu görmüştük (L00-P01-M02-D05). Orada ayırıcı tanı, sorulması gereken bir soru olarak kalmıştı: bu tabloyu başka ne açıklayabilir? Bu ders o sorunun hekimin elinde nasıl bir alete dönüştüğünü anlatıyor.

Ayırıcı tanı sorusu bu listeye iki iş birden yükler. Listenin yeterince geniş olması, yani doğru açıklamayı içermesi gerekir. Aynı zamanda sıralı olması gerekir, çünkü on bir adayın hepsini aynı anda araştırmak hem mümkün değildir hem de kişiye gereksiz test ve kaygı yükler. Geniş ve sıralı olma istekleri birbirini çeker: liste genişledikçe sıralamak zorlaşır, sıralama keskinleştikçe listenin dışında kalanlar unutulur.

Mekanizma

İki sütun, iki ayrı sıra

Halide Hanım'ın çizdiği iki sütun, listenin iki ayrı biçimde sıralanabileceğini gösterir. Birinci sütun olasılığa göre sıralar: bu yaşta, bu başvuru ortamında, bu öyküyle hangi açıklama daha sık görülür? Kanıt akademisinde bunu ön test olasılığı diye adlandırmış ve hesabını yapmıştın (L01-P05-M03-D01). İkinci sütun ise sonuca göre sıralar: bu adayı kaçırmak, yani varken yok saymak, kişiye ne kaybettirir? Bazı durumlar nadirdir ama kaçırıldığında hızla ağırlaşır ya da geri dönüşü olmayan bir zarar bırakır.

Kayra'nın yıldızları bu ikinci sütunun sezgisel bir taslağıdır. Akciğer damarlarında pıhtıyı yıldızlamıştır, çünkü bu adamda belki en olası açıklama değildir ama kaçırılması ağır sonuç doğurabilir. Kilo artışı ve kondisyon kaybı ise yıldızsızdır; belki daha olasıdır ama kaçırıldığında aynı hızla bir zarar doğurmaz. Bir hekim listeyi tek bir sıraya göre değil, bu iki sıranın birleşimine göre düzenler. Üçüncü bir eksen de çoğu zaman sessizce işin içindedir: tedavi edilebilirlik. Kaçırılması ağır olan ve tedavisi olan bir aday, olasılığı düşük olsa bile listenin üst sıralarında tutulur.

Bu iki sıranın birleştirilmesinin hazır bir formülü yoktur. Olasılık ile sonucun ağırlığını tek bir sayıda toplamaya çalışan karar modelleri vardır ve kanıt akademisinde tedavi eşiği kavramıyla bu düşüncenin bir ucunu görmüştün. Gündelik poliklinikte ise hekim çoğu zaman şunu sorar: hangi adayları hemen dışlamam gerekir, hangilerini izleyerek bekleyebilirim, hangileri için şimdilik hiçbir şey yapmam gerekmez?

Sayılar nereden gelir

Kayra'nın sorusu, "bu sayıları nereden bileceğim?", ayırıcı tanı sorusunun kanıta sorulabilen biçimini doğurur. Bu biçim tek bir hastayı değil, bir hasta grubunu konu alır: belirli bir yakınmayla belirli bir ortamda başvuran kişilerde, altta yatan nedenler hangi sıklıkta bulunuyor? Böyle bir soruyu cevaplayan çalışma, belirli bir yakınmayla gelen ardışık hastaları alır, her birini kapsamlı biçimde değerlendirir ve sonunda nedenlerin dağılımını raporlar.

Richardson ve arkadaşları 2003'te bu tür kanıtın gündelik pratikte ne kadar bulunabildiğini ölçtü. Teksas'ın güneyinde, bir üniversiteye bağlı gaziler hastanesinin dahiliye servisinde üç ay boyunca tanısal değerlendirme için yatırılan hastaların başlıca klinik sorunlarını kaydettiler ve her sorun için hastalık olasılığı kanıtı aradılar. Yatırılan 122 hastada 45 farklı ana klinik sorun saptadılar. Bu 45 sorunun 35'inde böyle bir kanıt bulundu; oranı 35 ÷ 45 ≈ 0,78, yani yaklaşık yüzde 78. Hasta düzeyinde bakıldığında, 122 hastanın 111'inin sorunu için literatürde kanıt vardı: 111 ÷ 122 ≈ 0,91.

Bu sonuç Kayra'nın sorusunu cevapsız bırakmaz, ama bir şart ekler. Bir hastalık olasılığı çalışması, yapıldığı yerdeki hastaları anlatır. Hastanede yatan kişiler arasında nefes darlığının nedenlerinin dağılımı, Osmaniye'deki bir polikliniğe yürüyerek gelen kişilerinkinden farklı olabilir. Önceki derste tanı sorusunun "kimde" parçasının cevabın kime ait olduğunu belirlediğini görmüştük; aynı ilke burada olasılık sütununa uygulanır.

Listenin kapanması

Bir ayırıcı tanı listesinin en tehlikeli anı, bir adayın güçlü göründüğü andır. Graber ve arkadaşlarının 2005 çalışması dahiliye uzmanlarını içeren 100 tanı hatası vakasını inceledi; vakalar otopsi uyumsuzlukları, kalite güvence etkinlikleri ve gönüllü bildirimlerle toplanmıştı. Vakaların 90'ında hasta zarar görmüş, 33'ünde ölüm olmuştu. Yalnız yedi vaka kimsenin kusuru olmayan hatalardan oluşuyordu; kalan 93 vakada 548 ayrı etken saptandı, yani 548 ÷ 93 ≈ 5,9, vaka başına altıya yakın etken.

Etkenlerin bir bölümü sistemle ilgiliydi: işleyişler, ekip çalışması, iletişim. Sistem etkenleri vakaların yüzde 65'inde, bilişsel etkenler yüzde 74'ünde katkıda bulunmuştu. En sık bilişsel sorun, eldeki bilgiyi hatalı birleştirmekti. Tek başına en sık neden ise ilk bir tanıya varıldıktan sonra makul seçenekleri düşünmeyi sürdürmemekti. Bu eğilimin adını erken kapanma olarak koymuştuk. Çalışmanın bir bulgusu daha dikkat çekicidir: hatalı ya da yetersiz bilgi, yani hekimin hastalığı bilmemesi, nadir bir nedendi.

Son cümle bu derse önemli bir şey söyler. Hekimlerin bilmedikleri hastalıkları kaçırdığı düşünülebilir; oysa bu vakalarda sorun çoğunlukla bilinen bir hastalığın listeye girmemesi ya da listeden fazla erken çıkarılmasıydı. Ayırıcı tanı sorusunun yazılı tutulmasının değeri buradadır: kâğıt, aklın kapattığı kapıyı açık tutar.

Kontrol listesi fikri

Ely, Graber ve Croskerry 2011'de tanı sürecine havacılıktan ve nükleer santral işletmeciliğinden tanıdık bir aracı önerdi: kontrol listesi. Önerilerinden biri ayırıcı tanı kontrol listesiydi; amacı, yazarların tanı hatasının en sık nedeni olarak andığı durumu, doğru tanının bir olasılık olarak hiç düşünülmemesini önlemekti. Bu liste belirli yakınmalar için akla getirilmesi gereken adayları sıralar ve hekimin belleğine dayanmak yerine bir dış hatırlatıcı koyar.

Yazarlar listelerinin gayriresmî biçimde geliştirildiğini ve sıkı bir değerlendirmeden geçmediğini açıkça yazar; yazının amacı bu ilk denemelerin araştırılması ve düzeltilmesi gerektiğini savunmaktır. Bu, Kayra'nın kâğıdına bakarken akılda tutulması gereken bir dürüstlüktür. Liste fikri makuldür ve tanı hatalarının yapısıyla uyumludur, ama listelerin hatayı azalttığı bu yazıda gösterilmemiştir.

Klinik gerçeklik

Ayırıcı tanı sorusu dışarıdan bakan biri için çoğu zaman görünmez kalır. Hastaya tek bir test istenir ve hekim bir sonuç bekler; oysa o testin seçilmesinin arkasında, bir adayı dışlamak ya da iki adayı birbirinden ayırmak için yapılmış bir sıralama vardır. Bir hekimin bir sonuç geldikten sonra "bu bir şeyi dışladı ama asıl soruyu cevaplamadı" demesi bu yüzden kafa karıştırıcı değildir; testin listedeki hangi satıra sorulduğunu gösterir.

Fonksiyonel tıp sunumlarında sık karşılaşılan bir yapı da bu derste kurduğun aletle okunabilir. Uzun bir yakınma listesi tek bir açıklamaya bağlanır ve o açıklama ilk sıraya yerleştirilir; liste genişletilmez, öbür adaylar sayılmaz. Bir açıklamanın bütün yakınmaları kapsıyor görünmesi onu en olası yapmaz. Kapsayıcılık bir açıklamanın esnekliğini gösterir; esnek bir açıklama her tabloya uyabildiği için hiçbir tabloyu ötekinden ayırmaz. Ayırıcı tanı listesi ise tam tersini ister: adayların her biri, bir bulguyla öbürlerinden ayrılabilmelidir. Sorulacak soru değişmez: bu tabloyu başka ne açıklayabilir, hangisi bu kişide daha sık görülür ve hangisinin kaçırılması daha ağır sonuç doğurur?

Halide Hanım, Kayra'nın kâğıdında iki sütunu doldurmuyor. Yalnız olasılık sütununun en üstüne küçük harflerle "hangi ortamda?" yazıyor ve yıldızlı satırların başına birer ok koyuyor. "Bunlar listeden ancak bir şey onları dışarı çıkardığında çıkar," diyor. "Sen karar verdin diye değil."

Kendini sına

Bir ayırıcı tanı listesini sıralamanın iki ayrı ekseni nedir? Kayra'nın yıldızları hangisine aittir?
"Kaçırılmaması gereken tanı" neden çoğu zaman tedavi edilebilirlikle birlikte düşünülür?
Richardson ve arkadaşlarının çalışmasında hasta düzeyindeki oranı hesapla. Bu sonucun bir aile hekimliği polikliniğine doğrudan taşınamamasının nedeni ne olabilir?
Graber ve arkadaşlarının bulgularına göre tanı hatalarında bilgi eksikliği mi, yoksa bilinen bir seçeneğin düşünülmemesi mi daha sık bir nedendi? Bu bulgu ayırıcı tanı listesinin yazılı tutulmasına nasıl bir gerekçe sağlar?
Ayırıcı tanı kontrol listelerine ilişkin kartın rozeti neden D'dir?

Bir sonraki derse köprü

Kâğıttaki adaylardan biri dışlanıp öbürü doğrulandığında yeni bir soru doğar: bu adamın önümüzdeki aylarda başına ne gelecek? Prognostik Soru dersi bu soruyu açacak: bir durumun seyrini tahmin etmek, nedenini bulmaktan nasıl ayrılır, ve bir kişinin gidişatını değiştiren özelliklere prognostik etken demek ne anlama gelir?