Tanı Sorusu

Soru sütunu

Ekimin son salısı, sabah sekizi on geçiyor. Osmaniye'deki devlet hastanesinin iç hastalıkları katında, poliklinik açılmadan önce kullanılan dar bir toplantı odası var; masada bir termos çay ve Kayra'nın kareli defteri duruyor. Kayra son sınıf tıp öğrencisi, bu ay Halide Hanım'ın polikliniğinde. Halide Hanım ondan ilk gün tek bir şey istemişti: her hastadan sonra, aklına takılan soruyu defterin sağ sütununa yazmak, cevabını aramadan.

Dünkü sayfada on dört hasta var ve sağ sütunda dokuz soru. Halide Hanım soruları sesli okuyor. Dördü aynı biçimde başlıyor: "Bu ne?", "Bu neden oluyor?", "Bunun sebebi ne olabilir?", "Bu yorgunluk neyin işareti?" Birinin yanında bir hasta notu var: altmış iki yaşında bir adam, iki haftadır merdiven çıkarken nefesi daralıyor, gece yastığı artırmış. Kayra'nın sorusu tek kelime: "Neden?" Halide Hanım defteri çeviriyor ve soruyor: "Bu bir soru mu, yoksa içinde üç soru mu var?"

Bu derste ne olacak

Bu akademinin ilk dersinde, hekimin bir hastanın başında sorduğu en eski soruyu, "bu tabloyu ne açıklıyor?" sorusunu ele alacağız. Önce bu sorunun gündelik pratikte ne kadar sık sorulduğunu ve ne kadar azının cevabının arandığını gösteren çalışmaya bakacağız. Sonra tek kelimelik bir "Neden?" sorusunun, kanıta sorulabilecek bir tanı sorusuna nasıl dönüştüğünü adım adım kuracağız. Bir testin hangi amaçla ve klinik yolun hangi noktasında kullanılacağının sorunun parçası olduğunu göreceğiz. Son olarak, tedavi soruları için geliştirilmiş bir çerçevenin tanı sorusunda neden zorlandığını tartacağız.

Bir uyarıyla başlayalım. Bu akademi seni hekim yapmaz ve dersler tanı koydurmaz. Okuyacağın sahneler, bir hekimin nasıl düşündüğünü okumayı öğretir: hangi soruyu sorduğunu, sorunun neyi dışarıda bıraktığını, cevabın hangi kanıttan geleceğini.

Sıfır noktası

Tanıyı bir etiket olarak değil, belirsizliği taşınan ve gerektiğinde revize edilen bir çalışma hipotezi olarak tanımlamıştık (L00-P01-M02-D05). Tanısal soruyu da bu kişide, şu anda, belirli bir durumun var olup olmadığını soran soru olarak adlandırmıştık (L00-P03-M02-D04). Orada soruyu soran, elindeki bir test sonucunu anlamaya çalışan bir kişiydi ve ders onun sonucu testten önceki durumuyla birlikte tartmasını öğretiyordu. Bu ders aynı soruyu hekimin masasına taşıyor ve onun iki katlı olduğunu gösteriyor.

Birinci kat hastanın başında sorulan, tek kişiye ait sorudur: bu tabloyu ne açıklıyor? İkinci kat kanıta sorulan, bir hasta grubuna ait sorudur ve hekim onu çoğu zaman yüksek sesle sormaz.

Kayra'nın "Neden?" sorusu birinci kattadır. Cevabı tek bir adam için verilir ve o adamın öyküsü, muayenesi ve test sonuçları birleştirilerek bulunur. İkinci kat ise o birleştirmenin araçlarını sınar: hangi bulgu, hangi test, hangi koşulda ne kadar güvenilir? Hekim birinci kattaki soruyu cevaplarken ikinci kattaki soruların cevaplarını kullanır.

Mekanizma

Sorulan ve aranmayan sorular

Ely ve arkadaşlarının 1999'da yayımlanan çalışmasında araştırmacılar, Iowa'nın doğusunda rastgele seçilmiş 103 aile hekimini ikişer yarım gün izleyip hasta bakımı sırasında sordukları soruları topladı. Hekimler toplam 1101 soru sordu. Soruların genel türlerine göre yapılan sınıflamada en sık üç tür, bütün soruların yüzde 24'ünü oluşturuyordu ve bunlardan biri tam da Kayra'nın sorusuydu: "X belirtisinin nedeni nedir?" Çalışmanın asıl çarpıcı bulgusu ise başka bir yerdeydi: soruların 702'sinin, yani yüzde 64'ünün cevabı hemen aranmamıştı.

Aranan soruların çoğu, 318 soru ve yüzde 80'lik bir oranla, cevaplanmıştı. Hekimler bir cevabı aramaya ortalama iki dakikadan az zaman ayırmış, el altındaki basılı kaynaklara ve meslektaşlarına başvurmuştu; yalnız iki soru düzenli bir literatür taramasına götürmüştü. Bu sayılar bir ihmal hikâyesi olarak okunmamalı. Bir poliklinik saatinde sorular cevaplanabileceklerinden hızlı doğar ve bir sorunun aranıp aranmayacağı, cevaba ulaşmanın ne kadar kolay olduğuna da bağlıdır. Halide Hanım'ın sağ sütunu bu yüzden vardır: sorulmayan soru unutulur, yazılan soru en azından ertesi sabah masaya gelir.

Aynı ekip bir yıl sonra Oregon'dan 295 soruyu ekleyerek sınıflamayı yeniden kurdu. Ortaya çıkan 64 genel soru türüyle 1396 soru sınıflandı. En sık tür "X durumu için ilk seçilecek ilaç nedir?" sorusuydu, 150 soruyla yüzde 11. Onu iki tanısal tür izliyordu: "X belirtisinin nedeni nedir?" 115 soruyla ve "X durumunda hangi test gerekir?" 112 soruyla, her biri yaklaşık yüzde 8. Oranı kendin de kurabilirsin: 115 ÷ 1396 ≈ 0,082. On bir kişinin aynı soruları bu türlere ayırırken ancak orta düzeyde anlaştığını da not et; kappa değeri 0,53'tü. Bir sorunun türünü belirlemek, ilk bakışta göründüğünden zordur.

Tek kelimeden bir soruya

Kayra'nın "Neden?" sorusunu açalım. İçinde en az üç ayrı soru saklı. Birincisi bu adamda bu tabloyu açıklayabilecek durumların hangileri olduğudur; bu soru bir aday listesi ister ve bir sonraki dersin konusudur. İkincisi adaylardan hangisinin bu adamda daha olası olduğudur; bu, öykünün ve muayenenin ağırlığını tartmayı gerektirir. Üçüncüsü de hangi testin adaylar arasında ayrım yapacağı ve o testin ne kadar güvenilir olduğudur. Kanıta doğrudan sorulabilen yalnız bu üçüncüsüdür.

Üçüncü soruyu yazıya dökelim. Halide Hanım tahtaya şunu yazıyor: "Eforla nefes darlığı yakınmasıyla polikliniğe başvuran yetişkinlerde, bu kan testi, kardiyoloğun ekokardiyografi dahil bütün bulgulara dayanan kararına kıyasla, kalp yetersizliğini ne kadar doğru ayırır?" Cümle uzun, ama her parçası bir karar. Kimde sorusu bir başvuru ortamını tanımlar. Hangi test sorusu sınanan testi, yani indeks testi adlandırır. Neye kıyasla sorusu referans standardını, ne için sorusu da aranan durumu belirtir.

Referans standardını ve onun kusurlu olabileceğini kanıt akademisinde işlemiştik; burada eklenen şey, kimde sorusunun ağırlığıdır. Duyarlılığın hastalığın ağırlık dağılımına göre değiştiğini, yani spektrum etkisini görmüştün. Ağır hastalardan oluşan bir grupta ölçülen doğruluk, polikliniğe hafif yakınmayla gelen birine taşınamayabilir. Bu yüzden tanı sorusunun "kimde" parçası süs değil; cevabın kime ait olduğunu belirleyen parçadır.

Testin amacı ve yeri

Tanısal doğruluk çalışmalarının raporlama kılavuzu STARD'ın 2015 güncellemesine ait açıklama metni, bir testin kullanım amacının tanı, tarama, evreleme, izlem, prognoz ya da tedavi seçimi olabileceğini yazar. Aynı metin bir şeyi daha ister: testin klinik rolünü, yani aynı amaçla kullanılan öteki testlere göre klinik yoldaki yerini. Kılavuz üç rol sayar. Önceden kullanılan bir testin önüne konan bir ön eleme testi, daha ucuz ya da daha az zahmetli olduğu için tercih edilir ama çoğu zaman daha az doğrudur. Var olan testlerden sonra eklenen bir test, ilk testin yanlış pozitiflerini ya da yanlış negatiflerini ayıklamak için kullanılır. Yerine konan bir test de eskisinin yerini alır.

Kılavuzun açıklama metni bu rolün neden önemli olduğunu açıkça yazar. Hastalığı dışlamak için kullanılacak ucuz bir ön eleme testi çok yüksek duyarlılık ister ve kusursuz olmayan bir özgüllük kabul edilebilir. Hastalığı doğrulamak için kullanılacak bir testte ise özgüllük çok daha önemli hâle gelir. Metindeki örnek bir diz yaralanması çalışmasıdır: yeni bir karar kuralının ön eleme testi olarak kullanılması, röntgenin yalnız kuralın pozitif bulduğu hastalarda çekilmesi ve böylece çekilen film sayısının azaltılması hedeflenmiştir.

Halide Hanım'ın tahtadaki cümlesine dönersek, eksik bir parça var. Kan testi adamın başında ne işe yarayacak? Ekokardiyografiden önce, kimin ekokardiyografiye gönderileceğini ayıklamak için mi kullanılacak, yoksa her şeyden sonra, kararsız kalınan hastada son bir ağırlık olarak mı? Birinci rolde hekim testin negatif sonucuna güvenebilmek ister; ikincisinde pozitif sonucun yanıltmamasını. Aynı test, aynı sayılarla, iki rolde farklı biçimde değerlendirilir.

Tedavi için kurulmuş bir çerçeve

Kanıt akademisinde bir sentez sorusunu nüfus, müdahale, karşılaştırma ve sonlanım bileşenlerine ayırmıştık; bu yapının İngilizce baş harflerle PICO diye anıldığını da görmüştün. Huang ve arkadaşları 2006'da bu çerçevenin hekimlerin gerçek sorularını ne kadar iyi taşıdığını sınadı. 59 gerçek birinci basamak sorusunu çözümlediler. Dört öğenin dördünü birden taşıyan yalnız iki soru vardı; hem müdahale hem sonuç öğesi bulunan soruların oranı yüzde 37'ydi.

Yazarlar çerçevenin ağırlıkla tedavi sorularına göre kurulduğunu, tanı, prognoz ve etiyoloji sorularını temsil etmeye daha az uygun olduğunu bildirdi. Bu, tanı sorusunun neden ayrı bir kalıba ihtiyaç duyduğunu açıklar. Tanı sorusunda bir müdahale yoktur; bir test vardır ve testin karşılaştırıldığı şey bir plasebo değil, referans standardıdır. Sonlanım da bir iyileşme değil, doğru sınıflandırmadır.

Klinik gerçeklik

Bir tanı sorusu kurmak, hekimin işinin küçük bir parçası gibi görünür. Oysa sorunun biçimi, hangi kanıtın aranacağını ve hangi cevabın yeterli sayılacağını önceden belirler. "Bu test iyi mi?" diye soran biri bir cevap bulamaz; "kimde, neye kıyasla, hangi durum için ve klinik yolun neresinde?" diye soran biri en azından neyi aradığını bilir. İki testin karşılaştırılmasını işlerken bunun daha geniş bir çerçevesini kurmuştuk (L01-P05-M02-D09).

Bu akademinin geri kalanında sık karşılaşacağın bir durum da şudur: bir test, hedef durumu açıkça yazılmadan sunulur. Bir panelin "dengesizlikleri" ya da "eğilimleri" gösterdiği söylenir, ama neyin varlığını ya da yokluğunu ayırdığı, hangi referansa kıyasla ölçüldüğü ve kimlerde sınandığı belirtilmez. Bu derste kurduğun soru kalıbı, böyle bir sunumda eksik olan parçaları tek tek görmeni sağlar. Eksik bir parça testin işe yaramadığını kanıtlamaz; yalnız sorunun henüz sorulmadığını gösterir.

Kayra defterine dönüyor. "Neden?" yazan yerin altına üç satır ekliyor: adayların listesi, adaylardan hangisinin daha olası olduğu ve ayrım için hangi testin hangi rolde kullanılacağı. Üçüncü satırın yanına tahtadaki cümleyi kopyalıyor, sonuna da bir soru işaretiyle "ön eleme mi, son ağırlık mı" diye ekliyor. Halide Hanım termostan iki bardak çay dolduruyor. "Yarın," diyor, "listenin kendisini konuşalım."

Kendini sına

Kayra'nın "Neden?" sorusunun içinde saklı üç soruyu kendi cümlelerinle yaz. Bunlardan hangisi doğrudan kanıta sorulabilir?
Ely ve arkadaşlarının 1999 çalışmasında soruların yüzde kaçının cevabı hemen aranmadı? Bu sonucu bir ihmal olarak okumamak için hangi gerekçeyi kurarsın?
"Eforla nefes darlığıyla başvuran yetişkinlerde bu kan testi, uzman kararına kıyasla, kalp yetersizliğini ne kadar doğru ayırır?" cümlesinde indeks testi, referans standardını, hedef durumu ve nüfusu işaretle.
Aynı test hastalığı dışlamak için bir ön eleme testi olarak kullanılacaksa hangi doğruluk ölçüsü öne çıkar, doğrulamak için kullanılacaksa hangisi? Gerekçeni yaz.
Tedavi soruları için kurulmuş dört öğeli çerçeve bir tanı sorusuna uygulandığında hangi öğeler anlam değiştirir?

Bir sonraki derse köprü

Kayra'nın üç satırından ilki bir liste istiyordu: bu adamda eforla gelen nefes darlığını açıklayabilecek durumlar hangileri? Ayırıcı Tanı Sorusu dersi bu listenin nasıl kurulduğunu soracak: adaylar neye göre sıralanır, en olası olanla kaçırılmaması gereken olan aynı aday değilse hekim listeyi hangisine göre düzenler?