DEHB ve Öğrenme Güçlükleri: "Tembel" Değil, Farklı Çalışan Beyin

Giriş

Geçen haftanın gözlemi seni üç ayrı sahneye götürdü: evde ödevin ya da sofranın başında, öğretmeninin anlattıklarına göre okulda ve serbest oyunda. Bu gözlemin iki olası sonucu vardır. Bazı çocuklarda tablo ortamdan ortama belirgin biçimde değişir: evde dağınık, okulda toparlanmış; ya da sınıfta dalgın, oyunda canlı ve odaklı. Bazı çocuklarda ise tablo nereye gidilirse gidilsin aşağı yukarı aynıdır: yönergeler her yerde kaçar, eşyalar her yerde kaybolur, oturmak her yerde zordur. Bu fark, bugünkü dersin sorusunun ta kendisidir.

Bu dersin sonunda kısaca DEHB diye anılan dikkat ve hareket düzenleme farklılığının ve özgül öğrenme güçlüğünün ne olduğunu ve ne olmadığını, hangi işaretlerin bir değerlendirme gerektirdiğini, tanıdan sonra evde ve okulda nasıl destek verileceğini ve ilaç tartışmasına nasıl yaklaşılacağını bileceksin. Bu çocukların pek çoğu yıllarca "tembel", "yaramaz" ya da "ilgisiz" diye etiketlenir ve bu yıllar geri gelmez. Bu ders, o yılları kısaltmak için var.

Ana anlatım

DEHB nedir? DEHB, beynin yürütücü işlevler ağının, yani 5.3'te konuştuğumuz çalışma belleği, dürtüyü durdurma ve esneklik becerilerinin, yaşıtlara göre belirgin ve sürekli biçimde farklı çalıştığı nörogelişimsel bir durumdur. Kalıtımın payı yüksektir; dünya genelindeki çalışmaları birleştiren bir analize göre on sekiz yaş altındaki çocuk ve ergenlerin yaklaşık yüzde beşinde görülüyor. Üç görünümü vardır. Dikkatsizliğin ağır bastığı görünümde çocuk dalgındır, unutkandır, eşyalarını kaybeder, yönergeleri kaçırır ve işlerini bitiremez; bu görünüm kızlarda sık görülür ve "sessiz" olduğu için genellikle geç fark edilir. Hareketlilik ve dürtüselliğin ağır bastığı görünümde çocuk yerinde duramaz, sürekli konuşur, sıra bekleyemez, söz keser ve düşünmeden davranır. Üçüncü görünüm ikisinin birleşimidir.

DEHB'nin özü aslında dikkatin "eksik" olması değil, dikkati yönetmekteki güçlüktür. DEHB'li bir çocuk sevdiği bir şeye, bir lego yapısına ya da bir oyuna saatlerce odaklanabilir; ama sıkıcı ve dışarıdan istenen bir işte dakikalarca bile kalamayabilir. "Oyunda odaklanıyor, demek ki isteyince yapabiliyor" cümlesi bu yüzden yanıltıcıdır: ilgi dikkati kendiliğinden çeker, ama DEHB'li beyin dikkati ilgisiz bir şeye istediği gibi yönlendiremez. Duygu düzenlemesinde güçlük, yani hızlı parlayıp hızlı sönmek, DEHB'ye sık eşlik eder. Zamanı algılamada zorluk, yani "beş dakika" ile "bir saatin" aynı gelmesi, ve eleştiriye karşı orantısız bir kırılganlık da pek çok klinisyenin tarif ettiği, tanı ölçütlerinde yer almasa da gündelik hayatta sık görülen parçalardır.

Ne değildir? DEHB tembellik değildir, terbiyesizlik değildir ve ebeveynin hatası değildir. Şekerin çocukları hiperaktif yaptığı inancı da araştırmalarda desteklenmedi: yirmi üç çift kör kontrollü çalışmayı birleştiren bir meta-analiz, şekerin çocukların davranışını ya da bilişsel performansını etkilemediğini buldu. Ekranın DEHB'ye yol açtığına dair bir kanıt da yok; bazı çalışmalar yoğun ekran kullanımıyla dikkat belirtileri arasında küçük bir ilişki buluyor, ama DEHB'li bir beyin hızlı ve ödüllendirici içeriğe zaten daha kolay çekilir ve ekran belirtileri kötüleştirebilir. DEHB düşük zekâ demek değildir; her zekâ düzeyinde görülür. Ve yalnızca bir çocukluk durumu değildir: DEHB'li çocukların önemli bir kısmında belirtiler, çoğu zaman daha hafifleyerek, yetişkinlikte de sürer.

Her hareketli ya da dalgın çocuk da DEHB'li değildir. 11.1'deki yüksek etkinlikli mizaç, uykusuzluk, kaygı, 10.2'deki travma, 5.4'te gördüğümüz sınıfın en küçüğü olmak, işitme ya da görme sorunları ve yapısı olmayan bir ev ortamı DEHB'yi taklit edebilir. Bu yüzden değerlendirme şarttır ve tek bir ortama bakılarak tanı konmaz.

Ne zaman değerlendirme? Dört ölçüt yol gösterir. Belirtiler yaşıtlara göre belirgin mi? Altı aydan uzun süredir mi var? En az iki ortamda, örneğin evde ve okulda, görülüyor mu? Ve öğrenmeyi, arkadaşlıkları ya da aile ilişkilerini bozuyor mu? Altı yaşından önce tanı çok dikkatli konur; okulun başlaması çoğu zaman belirtileri görünür kılar. Değerlendirme için ilk adres çocuk ve ergen psikiyatristidir; tanı ve gerekirse ilaç kararı onun işidir. Psikologlar testler, ölçekler ve öğretmen formlarıyla sürece katkı verir; bazı durumlarda çocuk nörolojisi de devreye girer.

Beklemek çoğu zaman kaybettirir. Erken destek alan çocuk kendine bakışını korur; geç kalan çocuk ise yıllarca kendini başarısız ve "kötü" hissedebilir. Araştırmacılar ve klinisyenler, DEHB'nin en kalıcı hasarının çoğu zaman belirtilerin kendisinden değil, bu ikincil yaradan, yani çocuğun kendisi hakkında kurduğu olumsuz hikâyeden geldiğini vurgular.

Tanı sonrası evde destek. DEHB'li bir çocuk için ev, beynin zorlandığı yürütücü işlevleri dışarıdan sağlayan bir iskele olmalıdır; 8.3'teki araç kutusu burada gerçekten hayat kurtarır. Rutinler ve görsel planlar çalışma belleğini dışarı taşır. Ortam dikkat dağıtıcılardan arındırılır; ödev köşesi sade olur, eşyaların sabit bir yeri vardır. Yönergeler tek tek ve göz teması kurarak verilir; üç adımlı bir yönerge büyük olasılıkla yolda kaybolur. Büyük işler küçük parçalara ve kısa sürelere bölünür: on dakika çalışma, beş dakika hareket, görünür bir zamanlayıcıyla. Hareket, DEHB'li bir beyin için neredeyse ilaç kadar değerlidir; okuldan ve ödevden önce koşmak, düzenli bir spor. Uyku korunur, çünkü DEHB uykuyu bozabilir ve uykusuzluk belirtileri ağırlaştırır. Ekran, özellikle hızlı akan içerik, sınırlanır.

Geri bildirim anında ve sık verilir; DEHB'li beyin uzak bir ödülü pek hissetmez, küçük ve hemen gelen bir fark edilme ise çalışır. Süreç övülür ve eleştiriye karşı kırılganlığa özen gösterilir: eleştiri kısa, baş başa ve davranışa yönelik olur. Ve belki en önemlisi, çocuğa kendi beyni anlatılır: "Senin beynin ilginç şeylerde turbo çalışıyor, sıkıcı şeylerde fren tutmakta zorlanıyor. Bu bir hata değil, bir çalışma biçimi. Birlikte araçlarını bulacağız." Kendi beynini tanıyan bir çocuk, kendini "kötü" sanan bir çocuktan çok daha iyi büyür.

İlaç. Önyargının en yoğun olduğu yer burasıdır: "Uyuşturur", "Bağımlı yapar", "Karakterini değiştirir." Araştırmalar ise farklı bir tablo gösteriyor. DEHB ilaçları, uyarıcı olanlar da olmayanlar da, orta ve ağır DEHB'de belirtileri belirgin biçimde azaltır. Danimarka'da yedi yüz bini aşkın çocuğu kapsayan bir kayıt çalışmasında, ilaç tedavisine başlayan DEHB'li çocuklarda yaralanma ve acil servis başvurularının belirgin biçimde azaldığı görüldü. Bağımlılık kaygısına gelince, çalışmaları birleştiren bir meta-analiz çocuklukta uyarıcı ilaç kullanmanın sonraki yıllarda madde kullanım bozukluğu riskini ne artırdığını ne de azalttığını buldu. İştahsızlık ve uyku sorunları gibi yan etkiler vardır; bunlar izlenir ve yönetilir.

İlaç tek başına yeterli değildir; davranışsal destek, okuldaki düzenlemeler ve ebeveyn eğitimiyle birlikte en iyi sonucu verir. Karar hekimle birlikte, çocuğun günlük hayattaki işlev düzeyine bakılarak verilir. "Asla ilaç vermem" de "Hemen ilaç başlayalım" da birer ideolojik tutumdur; asıl ölçüt çocuğun hayatıdır: öğrenebiliyor mu, arkadaş edinebiliyor mu, kendini nasıl görüyor?

Özgül öğrenme güçlüğü. Zekâsı normal ya da normalin üstünde olan bir çocukta okuma, yani disleksi, yazma ya da matematikte beklenmedik ve sürekli bir zorluk görülmesidir; beynin o beceriyi farklı işlediği nörogelişimsel bir durumdur. Okul çağındaki çocukların yaklaşık yüzde beş ile on beşinde görüldüğü tahmin ediliyor ve DEHB ile sık birlikte bulunur. Okul öncesinde kafiye bulmakta, harf ile ses eşleştirmekte zorlanmak ve konuşma gecikmesi öyküsü ilk işaretler arasında olabilir. İlkokulda yavaş ve hatalı okuma, okuduğunu anlamakta zorluk, harfleri karıştırmak, sürekli yazım hataları, sayı ve işlem kavramlarında takılmak, ödevin yaşıtlarından birkaç kat uzun sürmesi ve okuldan nefret etmek görülebilir. Burada bir not gerekir: b ve d gibi harfleri karıştırmak okumayı yeni öğrenen her çocukta bir süre görülür; tek başına bir işaret değildir, ama sürüyorsa ve başka zorluklarla birlikteyse dikkate alınır.

Bu çocuklar çok çalışır ve az sonuç alır; "tembel" etiketi en acımasız hâlini burada bulur. Değerlendirme için çocuk psikiyatrisi ya da psikolog ve eğitsel değerlendirme gerekir. Türkiye'de Rehberlik ve Araştırma Merkezleri, yani RAM, resmi değerlendirmeyi yapar ve okulda destek eğitimi ile bireyselleştirilmiş eğitim programı, kısaca BEP, kapısını açar. Destek bir öğrenme güçlüğü uzmanıyla yapılandırılmış çalışmayı, okulda ek süre ya da sözlü sınav gibi düzenlemeleri ve sesli kitapları kapsar. Evde ise okuma üzerine baskı kurmak yerine sanat, spor ya da sosyal beceriler gibi güçlü alanları öne çıkarmak gerekir. Doğru destekle disleksili çocukların çoğu iyi okumayı öğrenir; korunması gereken asıl şey okuma hızı değil, çocuğun kendine güvenidir.

Okulla iş birliği. Öğretmen en önemli ortaktır ve çoğu öğretmen geçerli bir değerlendirme ve somut isteklerle karşılaştığında iş birliği yapar. Ön sırada oturmak, yönergelerin yazılı olarak da verilmesi, tahtayı silmek ya da kâğıt dağıtmak gibi hareket görevleri, ödevin parçalara bölünmesi, sınavlarda ek süre ve olumsuz yorum yerine kısa ve net geri bildirim bu isteklere örnektir. Okulun rehberlik servisi ve RAM raporu bu düzenlemelerin resmi zeminini oluşturur. 6.1'de konuştuğumuz gibi, çocuğun önünde öğretmenle çatışmak yerine iş birliği diliyle, yazılı ve düzenli bir iletişim kurmak en çok işe yarayan yoldur.

Örnekler

• Basit: Sekiz yaşındaki Barlas ödevin başında on dakikada dört kez kalkıyor, yönergeleri unutuyor, kalemleri ve silgileri sürekli kayboluyor. Öğretmeni onun "sınıfı dağıttığını" söylüyor, evde "hiç dinlemediği" konuşuluyor; ama legonun başında iki saat oturabiliyor. Belirtiler iki ortamda, altı aydan uzun süredir var ve işlevi bozuyor. Aile bir çocuk psikiyatristine başvuruyor; öğretmen de bir form dolduruyor ve Barlas'a DEHB tanısı konuyor. Evde görsel bir plan, on dakika çalışma ve beş dakika hareket düzeni, eşyalar için sabit bir yer ve ödevden önce kısa bir koşu başlıyor; geri bildirim anında veriliyor. Okulda Barlas ön sıraya alınıyor, ona hareket görevleri veriliyor ve ödevleri parçalanıyor. İlaç kararı hekimle, işlev düzeyine göre veriliyor. Altı ay sonra Barlas kendini "kötü" hissetmeyi bırakıyor; çünkü artık beynini tanıyor ve elinde araçları var.
• Orta: On yaşındaki Hira sessiz ve dalgın; sınıfta "hayal kuruyor", notları düşüyor, ödevleri saatler sürüyor. Uslu olduğu için kimse bir sorun görmüyor. Bu, kızlarda sık rastlanan ve geç fark edilen, dikkatsizliğin ağır bastığı DEHB tablosuna benziyor. Üstelik Hira'nın okuması yaşıtlarına göre yavaş ve dördüncü sınıfta hâlâ bazı harfleri karıştırıyor; bir öğrenme güçlüğü de olabilir. Değerlendirme iki yönlü yapılıyor ve bir RAM raporu alınıyor. Okulda ek süre ve öğrenme güçlüğü desteği, evde sesli kitaplar ve Hira'nın sevdiği resim atölyesi başlıyor. Hira'nın asıl riski notlar değil, "Ben aptalım" cümlesi. Ailenin en önemli işi bu cümleyi "Benim beynim farklı okuyor" cümlesiyle değiştirmek.
• Gerçek hayat: Nihat "Ben de öyleydim, adam olduk; ilaç vermem, uyuşturur" diyor. Oğlu Emirhan on iki yaşında, iki yıldır okulda başarısız, arkadaşı yok, evde her akşam bir kavga yaşanıyor ve bir gece babasına "Ben salak mıyım?" diye soruyor. Nihat'ın kendi, hiç tanı almamış dikkat güçlükleri oğlunda karşısına çıkıyor; "adam olduk" cümlesinin altında kendi zorlu okul yılları yatıyor. Bu durumda Nihat'ın önyargısıyla savaşmadan, bilgiyle ve Emirhan'ın günlük hayatıyla konuşmak gerekiyor. Aile bir çocuk psikiyatristine gidiyor; ilaç kararını hekim ve aile birlikte verecek. Davranışsal destek ve okul düzenlemeleri ise bu karardan bağımsız olarak hemen başlıyor. Nihat'a kendisi için de bir değerlendirme öneriliyor; yetişkinlikte fark edilen DEHB'nin tedavisi onun hayatını da değiştirebilir. İlaç başlanır ya da başlanmaz; ama Emirhan'ın sorusu cevapsız kalmıyor: "Hayır, salak değilsin. Beynin farklı çalışıyor; benimki de öyle."

Ebeveyn için beden pratiği (3 dk)

Sakin bir yerde otur ve üç kelimeyi tek tek, her birinin ardından sessizce bekleyerek yüksek sesle söyle: "DEHB." "Disleksi." "Otizm." Her kelimede bedeninin ne yaptığını izle. Göğüste bir daralma mı oluyor, midede bir düşme mi, yüzde bir sıcaklık mı, yoksa hiç ummadığın bir gevşeme mi? Bu tepki, çocuğunun olası bir değerlendirme sürecinde ne kadar hızlı ya da ne kadar geç hareket edeceğini sessizce belirler. Korku çoğu zaman geciktirir; utanç ise saklatır. Şimdi avuçlarını dizlerinin üstüne, yukarı bakacak şekilde bırak, nefesini uzat ve şu cümleyi kur: "Tanı bir etiket değil, bir harita." Cümleyi birkaç kez tekrarla ve bedenindeki tepkinin değişip değişmediğine bak. Bedenin bu cümleye yer açtığında, çocuğun için doğru zamanda doğru kapıyı çalmak kolaylaşır.

Bu hafta evde

Şimdi sıra sende: Üç ortamdaki gözlemini dört ölçütle değerlendir: belirtiler yaşıtlarına göre belirgin mi, altı aydan uzun süredir mi var, en az iki ortamda mı görülüyor, işlevi bozuyor mu? Üç ölçütü ya da daha fazlasını karşılıyorsa bu hafta bir değerlendirme randevusu al. Tanı olsun ya da olmasın, yürütücü işlevleri dışarıdan destekleyen üç düzenlemeyi, bir görsel plan, parçalı süreler ve hareket molaları gibi, yedi gün uygula ve farkı not et. Çocuğunun okulda yaşadığı bir zorluk için öğretmenine iş birliği diliyle yazılmış, iki somut istek içeren bir mesaj hazırla. Ve "tembel" kelimesini bir hafta boyunca evde kullanmayın; yerine şunu sor: "Bu iş ona zor geliyor; nasıl bir yardım gerekiyor?" Hedef: Etiketten haritaya, beklemekten değerlendirmeye geçmek. Gözlem günlüğü: Üç düzenlemeden hangisi çocuğunun bir işi bitirme süresini en çok değiştirdi?

Mini test

1. Eşin, sekiz yaşındaki oğlunuz için "Legonun başında iki saat oturabiliyor, demek ki isteyince odaklanıyor; ödevde tembellik yapıyor" diyor. Öğretmen ise DEHB değerlendirmesi önermiş. Eşine ne söylersin?
2. DEHB'yi taklit edebilen beş durum say.
3. Değerlendirme için dört ölçüt nedir?
4. Çocuk psikiyatristi on yaşındaki kızın için DEHB tanısı koydu ve ilaç önerdi. Annen "Uyuşturur, bağımlı yapar, kızın başka biri olur" diyor; sen de kararsızsın. Bu kararı nasıl düşünürsün?
5. Öğrenme güçlüğü olan bir çocukta korunması gereken asıl şey nedir?

Özet

• DEHB dikkati yönetme güçlüğüdür; üç görünümü vardır, kızlarda geç fark edilir ve duygu düzenlemesi ile zaman algısı gibi yanları da vardır.
• Tembellik ya da ebeveyn hatası değildir; ama pek çok durum onu taklit eder ve değerlendirme şarttır.
• Dört ölçüt yol gösterir; beklemek kaybettirir, asıl hasar çoğu zaman ikincil yaradır.
• Evde dışsal bir iskele kurulur: plan, parçalı süreler, hareket, anında geri bildirim ve çocuğa kendi beynini anlatmak.
• İlaç bir ideoloji değil, işlev meselesidir; öğrenme güçlüğünde RAM, BEP ve çocuğun güveninin korunması esastır.

Sonraki derse hazırlık

Ders 11.3, "Otizm Spektrumu, Duyusal Farklılıklar ve Üstün Yetenek: Farklı Bir Dünya", otizmin erken işaretlerini, tanı sürecini ve destek sistemini, duyusal farklılıkları ve üstün yetenekli çocukların ihtiyaçlarını ele alacak. Hazırlık olarak 2.4 ve 2.5'te konuştuğumuz sosyal kilometre taşlarına geri dön: ismine dönmek, bir şeyi parmakla göstermek, seninle aynı şeye bakmak ve taklit etmek. Çocuğunun ilk iki yılını bu gözle hatırlamaya çalış; küçük bir çocuk tanıyorsan onu bir hafta boyunca bu dört beceri üzerinden izle.

Kaynaklar

• Polanczyk, G. ve ark. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942–948.
• Wolraich, M. L., Wilson, D. B. ve White, J. W. (1995). The effect of sugar on behavior or cognition in children: A meta-analysis. JAMA, 274(20), 1617–1621.
• Dalsgaard, S., Leckman, J. F., Mortensen, P. B., Nielsen, H. S. ve Simonsen, M. (2015). Effect of drugs on the risk of injuries in children with attention deficit hyperactivity disorder: A prospective cohort study. The Lancet Psychiatry, 2(8), 702–709.
• Humphreys, K. L., Eng, T. ve Lee, S. S. (2013). Stimulant medication and substance use outcomes: A meta-analysis. JAMA Psychiatry, 70(7), 740–749.
• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. bs.). Arlington, VA: APA.