Ölçümü danışanla paylaşmak

Açılış sahnesi

Edirne'de bir aile sağlığı merkezi, kasım sabahı. Doktor Necdet Bey, şeker hastalığı olan yaşlı bir hastasının üç aylık kan şekeri ortalamasını ekranda görüyor; sonuç bir önceki ölçümden belirgin biçimde yüksek.

Hastası Fatma Teyze kapıdan girerken telaşlı. "Kötü çıktı, değil mi? Biliyordum. Bayramda tatlıları fazla kaçırdım."

Necdet Bey ekranı ona doğru çeviriyor. "Evet, yükselmiş. Ama önce bir bakalım neden. Bayram bir neden olabilir. İlaçlarınızı düzenli alabildiniz mi?"

Fatma Teyze bir an duraksıyor. "Kızım şehir dışındaydı, ilaçları o hazırlıyordu. İki hafta karıştırmışım galiba."

Necdet Bey ilaç kutularını her sabahki çaya bağlayan basit bir düzen öneriyor. Fatma Teyze çıkarken "kötü sonuçtan bir şey öğrendik" diyor.

Edirne'deki bu hekim ve hastası uydurma kişiler. Kötü bir sayıyı suçlamadan, merakla konuşmak ise her ölçümün paylaşıldığı odada yeniden kurulması gereken bir şey.

Bu derste ne olacak

Modülün son dersi, şimdiye kadar toplanan ölçümün danışanla nasıl konuşulacağını işleyecek. Önce bir sonucu anlaşılır kılmanın yollarına, sonra iyileşme ve kötüleşme durumlarının ayrı ayrı nasıl ele alındığına bakacağız. Danışanın sayıya yüklediği anlamı, yani bir sonucun onun için ne demek olduğunu, konuşmanın neden önemli olduğunu göreceğiz. Kesitte, puanı kötüleşmiş ve bundan utanan bir danışanla terapistin sayıyı birlikte nasıl okuduğunu izleyeceğiz. Kanıt bölümünde danışanların ölçüm ve geri bildirim deneyimlerini ve sayısal bilginin nasıl daha anlaşılır sunulabileceğini tartacağız.

Sıfır noktası

Bu modül boyunca ölçümün nasıl toplandığını gördük: değerlendirme görüşmesinde bir başlangıç noktası (M02-D01), sayılabilir hedefler (M02-D02), kendini izleme kayıtları (M02-D04) ve her oturumdaki belirti ölçekleri (M02-D05). M02-D05'te grafiğin danışanla birlikte okunması gerektiğini söyledik. Bu ders o okumanın kendisini ele alıyor. Geri bildirimin terapötik ilişkideki yeri için S02-P03-D10, ölçüm temelli bakımın karar kuralları için S11-P01-D08 okunabilir; ikisi de Terapi Akademisi'nde.

Mekanizma

Sonucu anlaşılır kılmak

Bir ölçek puanı danışan için çoğu zaman anlamsız bir sayıdır: "On dört ne demek?" Paylaşmanın ilk adımı sayıyı anlaşılır kılmaktır. Bunun birkaç yolu var. Sayıyı danışanın kendi başlangıcıyla karşılaştırmak: "Başladığınızda yirmi üçtü." Sayıyı ölçeğin aralıklarıyla açıklamak: "Bu ölçekte on ile on dört arası orta düzey sayılıyor." Sayıyı bir grafik üzerinde göstermek. Ve sayıyı danışanın hayatındaki somut bir şeye bağlamak: "Bu düşüş, sizin geçen hafta anlattığınız, yeniden markete gidebilmenizle aynı zamana denk geliyor."

İstatistiksel bilgiyi anlaşılır sunmanın yolları, tıpta ve karar verme araştırmalarında ayrıca incelendi. Bir sonuç olasılık ya da yüzde yerine somut sayılarla anlatıldığında, uzmanlar da sıradan insanlar da onu daha doğru anlıyor.

İyileşmeyi paylaşmak

Bir puan düştüğünde paylaşmak kolay görünür, ama burada da incelikler var. İyileşmeyi terapistin başarısı gibi değil, danışanın emeği olarak adlandırmak; neyin değişime katkı verdiğini birlikte bulmak; ve iyileşmenin kalıcılığını abartmamak. Danışanın neyi farklı yaptığını kendi sözcükleriyle söylemesi, o değişimi tedavi sonrasına taşıyacak bilgidir.

Kötüleşmeyi paylaşmak

Kötüleşen bir puanı paylaşmak daha zordur ve daha önemlidir. Danışan çoğu zaman kötüleşmeyi kendi başarısızlığı olarak okur: "Yine beceremedim", "Siz de benden umudu kestiniz." Terapist de kötüleşmeyi kendi başarısızlığı olarak yaşayabilir ve sayıyı hızla geçmek isteyebilir. İki tepki de sayıyı bir bilgi olmaktan çıkarır. Kötüleşmeyi paylaşmak, onu bir suçlama değil bir soru olarak ele almak demektir: ne oldu, plan danışana uyuyor mu, neyi değiştirmeliyiz?

Danışanın sayıya yüklediği anlam

Bir puanın danışan için ne anlama geldiği, puanın kendisinden daha önemli olabilir. Bazı danışanlar puanı bir not gibi okur ve iyi bir öğrenci olmaya çalışır; bazıları puanı bir yargı gibi okur ve kendini suçlar; bazıları da puanı terapistin kendisi hakkındaki görüşü sanır. Bu anlamlar danışanın inançlarından gelir ve formülasyonun parçası olabilir: mükemmeliyetçi bir danışanın puanı nasıl okuduğu, onun mükemmeliyetçiliğinin bir örneğidir.

Oturumdan bir kesit

Aşağıdaki konuşma kurgu; iki kişi de öğretmek için yaratıldı. Danışan Fikriye, ellisini geçmiş, bir hastanenin temizlik biriminde çalışıyor; depresyon nedeniyle geliyor. Yedinci oturum. İlk beş haftada puanı on dokuzdan on üçe inmiş; son iki haftada ise on yedi.

Danışan: «Puanıma baktınız mı? Yine yükselmiş, değil mi? Ben zaten biliyordum. Bende işe yaramıyor bu tedavi. Size de boşuna zahmet veriyorum.»

Danışanın cümlesi üç şey söylüyor: bir sonucu bildiğini, bunu kendi başarısızlığı saydığını ve terapiste yük olduğunu düşündüğünü. Terapistin önünde birkaç yanıt var. Bir yol danışanı rahatlatmak: "Hayır, hiç de boşuna değil, çok iyi gidiyorsunuz." Bir başka yol sayıyı küçültmek: "Bu tür dalgalanmalar normal, önemli değil." Bir üçüncü yol, sayıyı ve danışanın ona yüklediği anlamı birlikte açmak.

Birinci yol danışanın cümlesine bir karşı cümleyle cevap verir ve onu ikna etmeye çalışır; danışanın yorumu sınanmamış kalır. İkinci yol gerçek bir kötüleşmeyi önemsizleştirir ve bir sonraki kötüleşmede danışanın söylemekten çekinmesine yol açabilir. Terapist üçüncüsünü seçiyor.

Terapist: «Evet, Fikriye Hanım, baktım. Son iki haftada yükselmiş. Şu çizgiye bir göz atalım. Başlangıçta neredeydiniz?»

Danışan: «On dokuz.»

Terapist: «Beşinci haftada?»

Danışan: «On üç.»

Terapist: «Şimdi on yedi. Yani başladığınız yerden hâlâ daha aşağıdasınız, ama son iki hafta bir yükseliş var. Bu yükselişi siz nasıl açıklıyorsunuz?»

Danışan: «Bende işe yaramıyor diye.»

Terapist: «Bu bir açıklama, ve sizin için çok tanıdık bir açıklama sanırım. Başka bir açıklama olabilir mi? Son iki haftada hayatınızda bir şey oldu mu?»

Danışan: «Kızım bir ay önce taşındı, başka bir şehre. İki haftadır evde yalnızım. Akşamları kimse yok.»

Terapist: «Bu çok büyük bir değişiklik. Puanın tam bu dönemde yükselmesi bana çok anlaşılır geliyor. Bir de şunu fark ettim: siz yükselişi gördüğünüzde ilk düşüncenizin "bende işe yaramıyor" ve "size zahmet veriyorum" olduğunu söylediniz. Bu iki cümle, ilk görüşmemizde anlattığınız "ben herkese yükümdür" düşüncesine benziyor mu?»

Danışan: «Benziyor. Hep öyle düşünürüm.»

Terapist: «O zaman bugün iki şeye bakalım. Biri, kızınız taşındıktan sonraki akşamlar. Öbürü, bir puan yükseldiğinde aklınıza gelen bu düşünce.»

Kesiti tartmanın somut bir yolu var: oturumun sonunda kötüleşme neye dönüştü? Terapist ne rahatlattı ne küçülttü; sayıyı danışanın kendi başlangıcıyla karşılaştırdı, danışana kendi açıklamasını sordu ve hayatındaki bir olayı buldu. Ardından danışanın sayıya yüklediği anlamı, "ben herkese yükümdür" inancının bir örneği olarak formülasyona bağladı. Kötüleşen bir puan, bu oturumda iki gündem maddesi verdi: bir yaşam olayı ve bir inanç.

Usta katmanı

Danışanlar ölçüm ve geri bildirimi farklı biçimlerde yaşar. Bazıları onu bir güçlenme aracı olarak görür: kendi ilerlemelerini görmek, sözlerinin ciddiye alındığını hissetmek. Bazıları ise ondan şüphelenir: sayıların kendilerine karşı kullanılacağından, bir kurumun ya da sigortanın onları değerlendireceğinden korkar. Bu deneyimler, danışanların bakış açısını inceleyen nitel çalışmalarda ortaya çıktı.

Bu bulgunun klinik anlamı, ölçümün kendiliğinden bir işbirliği aracı olmadığıdır. Aynı ölçek bir danışana güç verirken bir başkasında şüphe uyandırabilir. Usta terapist ölçümün amacını baştan açıklar, sonuçların kime gideceğini ve nasıl kullanılacağını söyler ve danışanın şüphesini bir engel değil, konuşulacak bir konu olarak ele alır.

Kanıtın sınırı

Ölçüm sonuçlarının danışanla nasıl paylaşılacağı üzerine doğrudan araştırma sınırlı. Rutin ölçüm ve geri bildirim sistemleri karışık sonuçlar verdi (S11-P01-D08, Terapi); bu çalışmaların çoğu geri bildirimin terapiste verilmesini inceledi, danışanla nasıl konuşulduğunu ayrıca ölçmedi. Danışanların ölçüm deneyimlerine dair bilgi büyük ölçüde nitel çalışmalardan geliyor; bu çalışmalar deneyimlerin çeşitliliğini gösteriyor ama hangi paylaşma biçiminin sonucu iyileştirdiğini söylemiyor. Doğal sıklıklarla anlatımın anlamayı kolaylaştırdığı tıp ve karar verme alanında gösterildi; ruh sağlığı ölçeklerinin danışana anlatılmasına aktarımı dolaylı bir çıkarım. Kötüleşmenin nasıl paylaşıldığının ittifaka ve sonuca etkisini doğrudan sınayan çalışma bilinmiyor; bu dersteki öneriler klinik uzlaşıya ve işbirlikçi empirizm ilkesine dayanıyor. Türkiye'de danışanların ölçümle ilgili şüpheleri, örneğin iş yeri ya da kurumlarla bilgi paylaşımı endişeleri, ayrıca incelenmiş değil.

Kendin dene

Aklında kalsın

Ölçüm, danışanla paylaşıldığında bir formalite olmaktan çıkar ve danışanın kendi aracına dönüşür.

Bir sonucu anlaşılır kılmak için onu danışanın başlangıcıyla karşılaştırmak, ölçeğin aralıklarıyla açıklamak, bir grafikte göstermek ve danışanın hayatındaki somut bir şeye bağlamak gerekir. Olasılıkları yüzde yerine "on kişiden kaçı" diye anlatmak anlamayı kolaylaştırır.

İyileşme danışanın emeği olarak adlandırılır ve neyin değiştiği onun sözcükleriyle bulunur; ama erken bir düşüş bir bitiş sayılmaz.

Kötüleşme bir suçlama değil bir sorudur: ne oldu, plan uyuyor mu, neyi değiştirmeliyiz? Kötüleşmeyi saklamak, danışanın zaten hissettiği bir şeyi konuşulamaz kılar.

Danışanın sayıya yüklediği anlam, kendi inançlarının bir örneği olabilir ve formülasyona girer. Ölçümün amacı ve sonuçların nereye gittiği baştan açıkça söylenir.

Sonraki derse köprü

Fikriye'nin kötüleşen puanı iki gündem maddesi verdi: bir yaşam olayı ve "ben herkese yükümdür" inancı. Bu iki madde, değerlendirme boyunca toplanan bütün bilgi gibi, bir yerde bir araya gelmeli: neyin neyi sürdürdüğünü gösteren bir haritada. Değerlendirme modülü burada bitiyor ve formülasyon modülü başlıyor. M03-D01, formülasyon BDT'de ne işe yarar, bu haritanın tanıdan ve genel formülasyondan farkını ve tedavi seçimine nasıl yön verdiğini anlatacak.