Formülasyon BDT’de ne işe yarar

Açılış sahnesi

Trabzon'da, Ortahisar'da eski bir konağın restorasyonu. Mimar Selda Hanım ile ustabaşı Recep, çatı katında duvardaki nem lekesinin önünde duruyor. Recep'in önerisi hazır: lekeyi kazıyıp yeniden sıvamak, üstüne de neme dayanıklı bir boya.

Selda Hanım lekenin biçimine bakıyor. Leke yukarıdan aşağı değil, yandan yayılıyor; pencerenin altında daha koyu. "Önce bir şey çizelim," diyor ve defterine konağın kesitini çiziyor: çatı, oluk, pencere pervazı, dışarıdaki toprak seviyesi. Nem pervazın altındaki çatlaktan giriyor olabilir, ya da oluktan taşan sudan.

Recep sabırsızlanıyor. "Ne fark eder, sıvayı yaparız, geçer."

"Sıvayı yaparız," diyor Selda Hanım, "ama su nereden geliyorsa oradan gelmeye devam ederse, üç ay sonra yine buradayız."

Konak da mimar da ustabaşı da hayal ürünü. Ama bir lekeyi silmek ile lekenin nereden beslendiğini gösteren bir çizim yapmak arasındaki fark, BDT'de bir tekniği uygulamak ile bir formülasyondan yola çıkmak arasındaki farkın ta kendisi.

Bu derste ne olacak

Bu ders formülasyon modülünü açıyor ve önce bir soruyu soruyor: BDT formülasyonu tanıdan ve genel bir formülasyondan neyiyle ayrılır, ve tedaviye ne katar? Formülasyonun BDT'deki üç işine bakacağız: açıklamak, tedaviyi seçtirmek ve tedavi tıkandığında yön göstermek. Bir formülasyonun betimleyici ve çıkarımsal düzeylerini ayıracağız. Kesitte, bir protokolün önerdiği adım ile danışanın formülasyonunun gösterdiği adım ayrıştığında terapistin nasıl karar verdiğini izleyeceğiz. Kanıt bölümünde formülasyonun güvenirliğine ve tedaviye katkısına dair bulguların neden hâlâ ince olduğunu tartacağız.

Sıfır noktası

Formülasyonun genel çerçevesi Terapi Akademisi'nin S07 derslerinde kuruldu: sorun listesi, hazırlayıcı, tetikleyici ve sürdürücü etkenler, koruyucu etkenler, risk ve aynı vakanın farklı ekollerle nasıl okunduğu. S07-P01-D05, farklı kuramsal merceklerin aynı vakada farklı merkezler seçtiğini gösterdi. Değerlendirme modülünde toplanan her şey, yakın tarihli anlar, sıralanmış sorunlar, davranışların işlevi, kayıtlar ve puanlar, bu haritanın ham maddesi. Bu modül o malzemeyi BDT'nin merceğiyle bir haritaya dönüştürüyor.

Mekanizma

Birinci iş: açıklamak

Formülasyonun ilk işi, danışanın sorununu ona anlamlı gelecek biçimde açıklamaktır. Birçok danışan terapiye sorununu karmaşık, anlaşılmaz ya da kendi kusuru olarak yaşayarak gelir. İyi bir formülasyon bunu birkaç halkalı, anlaşılır bir döngüye dönüştürür: "Bu durumda şunu düşünüyorsunuz, bu sizi böyle hissettiriyor, bunu yapıyorsunuz ve bu da düşüncenin hiç sınanmamasına yol açıyor." Açıklama kendi başına bir rahatlama getirebilir ve danışana değişimin nereden başlayabileceğini gösterir.

İkinci iş: tedaviyi seçtirmek

Formülasyonun ikinci işi, hangi müdahalenin ne zaman ve hangi sırayla kullanılacağına karar verdirmektir. Bir döngünün hangi halkası en çok yük taşıyor, hangisine danışan en kolay erişebiliyor, hangisi kırıldığında öteki halkalar da gevşer? Bu sorular formülasyondan cevaplanır. Bozukluğa özgü bir protokol varsa, formülasyon onu dışlamaz; protokolün hangi parçasının bu danışanda önce, hangisinin sonra geleceğini söyler.

Üçüncü iş: tıkandığında yön göstermek

Formülasyonun üçüncü ve belki en değerli işi, tedavi ilerlemediğinde ne yapılacağını göstermesidir. Bir protokol tıkandığında, formülasyon olmayan bir terapist ya protokolü daha sıkı uygular ya da rastgele başka bir tekniğe geçer. Formülasyonu olan terapist ise haritaya döner: hangi halka beklendiği gibi değişmedi, hangi sürdürücü etken gözden kaçtı, formülasyonun hangi hipotezi yanlış çıktı? Tıkanmanın kendisi bir veridir ve formülasyonu güncellemenin fırsatıdır.

Betimleyici ve çıkarımsal düzey

Bir BDT formülasyonu iki düzeyde bilgi taşır. Betimleyici düzey doğrudan gözlenen ya da danışanın söylediği şeylerden oluşur: sorunlar, durumlar, otomatik düşünceler, duygular, davranışlar. Çıkarımsal düzey ise terapistin bunlardan yaptığı kuramsal çıkarımlardır: ara inançlar, temel inançlar, sürdürücü mekanizmalar, erken yaşantıların bugünkü sorunla bağı. Betimleyici düzey görece güvenilirdir; çıkarımsal düzey ise daha belirsiz, terapistten terapiste daha değişken ve sınanmaya daha muhtaçtır.

Bu ayrımın araştırmada da bir karşılığı var.

Oturumdan bir kesit

Kesit bir kurgu; içindeki iki kişi öğretmek amacıyla tasarlandı. Danışan Turhan otuz sekizinde, bir belediyenin itfaiye biriminde çalışıyor. Altı aydır uykusuzluk ve sabah işe gitmeden önce yoğun gerginlikle başvurmuş; değerlendirmede uykusuzluk ve yaygın endişe öne çıkmış. Sekizinci oturum. Terapist uykusuzluk için standart bir protokolün yatakta geçen süreyi kısaltma adımına gelmiş.

Danışan: «Yatağa geç gitmemi istiyorsunuz, anlıyorum. Ama asıl sorun yatağa girince değil ki. Gece vardiyasından sonra, gündüz uyumaya çalıştığımda kafamda o yangın dönüyor. Geçen yıl kurtaramadığımız adam.»

Terapistin önünde bir yol ayrımı var. Protokol bir sonraki adımı, yatakta geçen süreyi kısaltmayı söylüyor. Danışanın cümlesi ise formülasyonda daha önce görünmeyen bir halkayı açıyor: uykusuzluğun arkasında, tekrar tekrar dönen bir olay anısı.

Bir yol protokole devam etmek ve bu bilgiyi not edip sonra dönmek. Bir başka yol protokolü tamamen bırakıp anıya odaklanmak. Terapist üçüncü bir yolu seçiyor: önce bu yeni bilginin formülasyonu nasıl değiştirdiğini birlikte görmek.

Terapist: «Bunu bana anlatmanız çok değerli, Turhan Bey. Bu, şimdiye kadar konuşmadığımız çok önemli bir şey. Size bir şey sorayım: o yangın aklınıza geldiğinde, ne yapıyorsunuz?»

Danışan: «Kalkıyorum. Telefona bakıyorum, ya da televizyon açıyorum. Düşünmemek için.»

Terapist: «Ve sonra uykuya geri dönebiliyor musunuz?»

Danışan: «Bazen. Çoğu zaman sabaha kadar öyle.»

Terapist: «Şimdi çizdiğimiz döngüye bir şey eklemek istiyorum. Şimdiye kadar uykusuzluğunuzu düzensiz vardiyalar ve yatakta uyanık geçen sürelerle açıklıyorduk. Ama bir halka eksikmiş: yangının anısı geliyor, siz onu bastırmak için kalkıyorsunuz, ve bu da uykuyu bölüyor. Bu durumda yatakta geçen süreyi kısaltmak tek başına yetmeyebilir. Önce bu anıyla neler yaşadığınızı biraz daha anlamak istiyorum. Uyku çalışmasını bırakmıyoruz, ama sırasını değiştirebiliriz. Ne dersiniz?»

Danışan: «Doğrusu o adamı hiç kimseye anlatmadım.»

Bu kesiti değerlendirmek için somut bir soru sorulabilir: terapistin bir sonraki adımı neye dayanıyor? Protokol bir adım öneriyordu; formülasyon ise yeni bir halka eklenince başka bir adımı gösterdi. Terapist protokolü bırakmadı, sırasını formülasyona göre değiştirdi ve bunu danışanla birlikte kararlaştırdı. Yeni halka, bir olay anısı ve onu bastırma çabası, uykusuzluğun bir başka formülasyonunu ve belki travma ile ilgili bir değerlendirmeyi gerektirecek; bunun BDT'deki yeri M13 modülünde.

Usta katmanı

Formülasyonun BDT'deki merkezî yerine rağmen, onun tedaviyi gerçekten iyileştirip iyileştirmediği sorusu araştırmada hâlâ açık. Formülasyon temelli BDT'nin sonuçları, standart protokollerin sonuçlarıyla karşılaştırılabilir düzeyde görünüyor; ama formülasyonun ayrıca bir katkı yaptığını gösteren güçlü bir kanıt yok.

Formülasyonun etkisini doğrudan sınamaya çalışan az sayıdaki denemeden biri, bireyselleştirilmiş BDT'yi el kitabına bağlı standart BDT ile karşılaştırdı.

Bu iki bulgu ve alanın genel durumu birlikte okunduğunda dürüst bir tablo çıkıyor: formülasyon BDT'nin teorik merkezinde, ama tedaviye katkısı hâlâ bir iddia.

Kanıtın sınırı

Formülasyon, BDT'nin teorik merkezinde durmasına rağmen, tedaviye ayrıca bir katkı yaptığı en zayıf kanıtlanmış iddialarından biri. Terapistlerin formülasyonun betimleyici öğelerinde uyuştuğu, çıkarımsal öğelerde ise uyumun düştüğü tekrar tekrar gösterildi; ama bu çalışmalar çoğunlukla yazılı vaka metinleriyle yapıldı, gerçek bir danışanla birlikte kurulan formülasyonu doğrudan ölçmedi. Formülasyon temelli BDT'nin sonuçları standart protokollerle karşılaştırılabilir göründü, ancak bu bulgular çoğunlukla kontrol grubu olmayan doğal ortam çalışmalarından geliyor. Bireyselleştirilmiş BDT'yi standart BDT ile doğrudan karşılaştıran az sayıdaki deneme birkaç düzine hastayla yapıldı ve sonuçları birbirini tutmuyor. Formülasyonun tedavi tıkandığında yön gösterdiği iddiası klinik uzlaşıya dayanıyor; bunu doğrudan sınayan bir çalışma bilinmiyor. Formülasyonu burada kanıtlanmış bir teknik olarak değil, kanıtlanmış protokolleri kişiye uyarlamanın ve tıkandığında düşünmenin bir aracı olarak öğretiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

BDT formülasyonu tanıdan farklıdır: tanı sorunu sınıflandırır, formülasyon bu kişinin sorununun nasıl başladığını ve neden sürdüğünü açıklar.

Formülasyonun üç işi vardır: danışanın sorununu anlamlı bir döngüye dönüştürmek, hangi müdahalenin ne zaman ve hangi sırayla kullanılacağını seçtirmek ve tedavi tıkandığında yön göstermek.

Formülasyon temelli BDT, protokolleri bırakmaz; onları kişiye göre seçer, sıralar ve uyarlar.

Bir formülasyonun betimleyici öğeleri görece güvenilirdir; çıkarımsal öğeleri, örneğin temel inanç ve sürdürücü mekanizmalar, danışanla birlikte sınanması gereken hipotezlerdir.

Formülasyonun tedaviye ayrıca bir katkı yaptığı henüz gösterilmedi; bu yüzden ona kesin bir doğru gibi değil, sınanan ve güncellenen bir harita gibi davranılır.

Sonraki derse köprü

Turhan'ın kesitinde formülasyon, tek bir uykusuz gündüzün içine bir anı halkasının eklenmesiyle değişti. Bir formülasyon çoğu zaman böyle küçük bir anla başlar: tek bir sorunlu anın halkaları. M03-D02, kesitsel formülasyon, bu tek anı durum, düşünce, duygu, beden ve davranış döngüsü olarak çizmenin yolunu ve bunun boylamsal bir haritadan nasıl ayrıldığını gösterecek.