BDT’ye uygunluk

Açılış sahnesi

Gaziantep'te, Bakırcılar Çarşısı'nın arkasında bir yemenici dükkânı. Usta Hamit, el yapımı yemenileriyle tanınıyor. Bir müşteri içeri giriyor ve vitrindeki en çok satan modeli istiyor; "herkes bundan alıyormuş" diyor.

Hamit Usta önce müşterinin ayağına bakıyor. Ayak geniş, üstü yüksek. "Bu model güzel," diyor, "ama dar kalıptan. Sana iki seçenek var. Ya bunu biraz genişletirim, birkaç gün sürer. Ya da şu öteki kalıp, daha az satıyor ama senin ayağına göre yapılmış gibi."

Müşteri vitrindeki modele bir daha bakıyor. "Herkes bundan alıyorsa iyidir diye düşünmüştüm."

"İyidir," diyor usta. "Ama herkesin ayağı aynı değil."

Yemenici ve müşterisi bu derse ait kurgusal kişiler. Ama en çok tercih edilen ve en iyi sınanmış bir şeyin her kişiye aynı biçimde oturmadığını bilmek, bir terapistin de ilk görüşmelerde yaptığı işin bir parçası.

Bu derste ne olacak

Bu ders, bir danışan için BDT'nin uygun bir seçim olup olmadığının nasıl değerlendirildiğini işleyecek. Uygunluğu bir dışlama ölçütü olarak değil, bir eşleşme sorusu olarak ele alacağız: sorunun BDT ile örtüşmesi, danışanın BDT'nin çalışma biçimine ne ölçüde yakın olduğu ve danışanın beklentisi. Ardından başka seçenekleri adlandırmanın ve danışana sunmanın yolunu göreceğiz. Kesitte, ödev istemeyen ve çocukluğunu konuşmak isteyen bir danışanla terapistin bu farkı nasıl açıkça konuştuğunu izleyeceğiz. Kanıt bölümünde danışan tercihine uymanın ve tedaviyi kişiye göre seçmenin ne kazandırdığını tartacağız.

Sıfır noktası

Ekollerin genel haritası Terapi Akademisi'nin S05-P01 derslerindeydi; kanıtı, klinik uzmanlığı ve danışanın tercihlerini birlikte tartmanın ilkeleri S11-P01-D10'da. Kanıt tabanının sorundan soruna nasıl değiştiği M01-D07'nin konusuydu. Değerlendirme görüşmesi (M02-D01) bilgiyi topladı; bu ders o bilgiyle verilen ilk kararı, "BDT mi?" sorusunu ele alıyor.

Mekanizma

Uygunluk bir eşleşme sorusudur

Bir danışanın BDT'ye uygunluğu üç alanda düşünülebilir: sorun, danışanın çalışma biçimi ve beklenti. Hiçbiri tek başına bir dışlama ölçütü değildir. Bir alanda uyumsuzluk varsa, bu çoğu zaman bir uyarlama, bir hazırlık ya da bir sıra kararı anlamına gelir.

Bu düşüncenin kökü, kısa süreli bilişsel terapiye uygunluğun görüşmede yapılandırılmış biçimde değerlendirilmesini öneren bir gelenekte.

Sorunun uygunluğu

İlk soru, sorunun BDT ile ne ölçüde örtüştüğü. Bunun bir kısmı kanıttan gelir: depresyon, kaygı bozuklukları, OKB, uykusuzluk gibi sorunlarda BDT'nin güçlü kanıtı ve bozukluğa özgü protokolleri var (M01-D07). Bir kısmı sorunun biçiminden gelir: sorun belirli bir odağa toplanabiliyor mu, bugünkü döngüleri görülebiliyor mu? Uzun süreli, yaygın kişilik örüntüleri, yoğun ilişki sorunları ya da tekrarlayan intihar davranışı gibi durumlarda standart BDT'nin sınırları var; bu tablolar için geliştirilmiş yaklaşımlar, örneğin kişilik örüntüleri için Şema Terapi ya da tekrarlayan kendine zarar için DBT, bu akademinin kardeşleri ve Terapi Akademisi'nin ekol dosyaları, düşünülebilecek seçeneklerdir.

Danışanın çalışma biçimi

İkinci soru, danışanın BDT'nin çalışma biçimine ne ölçüde yakın olduğu. BDT danışandan bazı şeyler ister: düşüncelerini fark edip söyleyebilmek ya da bunu öğrenmeye açık olmak, duygularını birbirinden ayırt edebilmek, oturumlar arasında bir şeyler denemek, bugüne odaklanmayı kabul etmek ve terapistle birlikte çalışmak. Bunların hiçbiri baştan var olmak zorunda değildir; çoğu terapi içinde öğrenilir. Ama baştan hiç olmadığında, tedavinin ilk haftaları bu becerileri kurmaya ayrılır ya da tedavi buna göre uyarlanır.

Beklenti ve tercih

Üçüncü soru, danışanın terapiden ne beklediği ve neyi tercih ettiği. Bazı danışanlar yapılandırılmış, kısa ve beceri odaklı bir çalışma ister; bazıları geçmişlerini ve ilişkilerini konuşabilecekleri, daha açık uçlu bir alan arar. Bazıları ilaç ister, bazıları ilaçtan kaçınır. Bu tercihler terapistin karşısında bir engel değil, kararın meşru bir parçasıdır.

Başka seçenekleri adlandırmak

Uygunluk değerlendirmesinin dürüst bir parçası, BDT dışındaki seçenekleri de danışana adıyla söylemektir: kişilerarası terapi, psikodinamik terapi, sistemik ya da çift terapisi, ACT, DBT, Şema Terapi, ilaç tedavisi, sosyal destek ve kendi kendine yardım. Terapist bunların hepsini uygulayamayabilir; ama danışanın hangi seçeneklerinin olduğunu bilmesi, bilgilendirilmiş bir onamın parçasıdır (Terapi Akademisi S03-P01-D06).

Tedavi seçimini tek tek kişiye göre yapmak, araştırmada da yeni bir soru olarak inceleniyor.

Oturumdan bir kesit

Aşağıdaki görüşme kurgudur; kişiler öğretim için yaratıldı. Danışan Halime kırk sekiz yaşında, bir hastanenin çamaşırhanesinde çalışıyor. Değerlendirmenin ikinci oturumu; depresyon belirtileri orta düzeyde. Terapist BDT'yi ve onun nasıl çalıştığını anlattıktan sonra.

Danışan: «Doğrusu ben öyle form doldurmak, ödev yapmak istemiyorum. Okulda da sevmezdim. Ben anlatmak istiyorum. Çocukluğumu, babamı, neden böyle olduğumu. Burada konuşacağımı sanıyordum.»

Terapistin önündeki seçenekler farklı yönlere gidiyor. Bir yol BDT'nin kanıtını anlatıp danışanı ödevlere ikna etmeye çalışmak. Bir başka yol danışanın isteğini olduğu gibi kabul edip yapıyı tamamen bırakmak. Üçüncüsü, danışanın isteğini ve BDT'nin gerektirdiğini açıkça konuşup birlikte bir karar vermek.

Birinci yol danışanın tercihini bir engel olarak ele alır ve bırakma olasılığını artırabilir. İkinci yol, danışana BDT adı altında BDT olmayan bir terapi sunar ve onu bilgilendirilmiş bir seçimden mahrum bırakır. Terapist üçüncü yolu seçiyor.

Terapist: «Bunu açıkça söylemeniz çok iyi oldu, Halime Hanım. Neden böyle olduğunuzu anlamak istemeniz çok anlaşılır. Size iki şeyi dürüstçe söylemek istiyorum. BDT'de geçmişi konuşuruz, ama ağırlığı bugünkü döngülere veririz; ve evde küçük şeyler denemek bunun önemli bir parçası. Bunlar size uymuyorsa, geçmişi ve ilişkileri daha geniş biçimde konuşan başka terapiler de var, örneğin psikodinamik terapi. Hangisinin size daha uygun olduğuna birlikte karar verebiliriz.»

Danışan: «Yani burada çocukluğumu hiç konuşmayacak mıyız?»

Terapist: «Konuşacağız. Bugünkü sıkıntınızın nereden geldiğini anlamak için geçmişe döneceğiz. Ama orada kalmayacağız; geçmişin bugün size neyi yaptırdığına da bakacağız. Ödeve gelince: form doldurmak zorunda değilsiniz. Belki her hafta yalnız bir şey deneriz ve onu bana anlatırsınız.»

Danışan: «Anlatmak olursa… olur. Yazmak istemiyorum ama.»

Terapist: «O zaman şöyle yapalım: dört hafta bu biçimde deneyelim. Dört hafta sonra birlikte bakarız; işinize yarıyorsa devam ederiz, yaramıyorsa size psikodinamik terapi yapan bir meslektaşımı öneririm.»

Kesitin değerlendirilebilir bir ölçütü var: danışan, karar verirken ne bildiriyor? Oturumun sonunda Halime BDT'nin neyi gerektirdiğini, neyin uyarlanabileceğini ve başka bir seçeneğin varlığını biliyor; kararı bu bilgiyle veriyor. Terapist onu ikna etmeye çalışmadı, yapıyı da tamamen bırakmadı. Ödevin biçimi danışanın tercihine göre değişti, ama işlevi korundu. Dört haftalık deneme ise uygunluğun bir kerede değil, ölçerek ve birlikte verilen bir karar olmasını sağladı.

Usta katmanı

Uygunluk bir defalık bir karar değil. Bir danışanın BDT'ye uygunluğu tedavinin ilk haftalarında ortaya çıkan bilgiyle değişebilir: ittifak kurulamayabilir, gizli bir sorun belirebilir, danışanın hayatında bir kriz olabilir. Usta terapist bu yüzden uygunluk kararını bir hipotez olarak tutar ve bir deneme süresinin sonunda yeniden değerlendirir. M02-D05'te gördüğümüz seans seans ölçüm, bu yeniden değerlendirmenin en somut zeminidir.

Bir başka incelik, "uygun değil" etiketinin danışana bir yargı olarak ulaşma riski. Bir danışana "BDT size uygun değil" demek, çoğu zaman "siz yeterince iyi bir danışan değilsiniz" diye duyulur. Usta terapist bunu bir eşleşme diliyle söyler: "Bu yaklaşım sizin istediğiniz şeyi tam vermeyebilir; size daha uygun olabilecek bir başka yaklaşım var."

Kanıtın sınırı

BDT'ye uygunluğu öngören etkenler üzerine yapılan çalışmalar, genellikle küçük örneklemlere dayanıyor ve bulguları tutarlı değil; hangi danışan özelliğinin BDT'den yararlanmayı güvenilir biçimde öngördüğü bilinmiyor. Uygunluğu değerlendiren yapılandırılmış yöntemler önerildi, ama bunların tedavi sonucunu ne ölçüde öngördüğü ve klinikte rutin kullanıma uygun olup olmadığı tartışmalı. Danışan tercihine uymanın etkisi meta-analizde gösterildi, ancak tercihin nasıl sorulduğu ve tercih edilen seçeneğin gerçekten sunulup sunulamadığı çalışmalar arasında farklı; Türkiye'de birçok ortamda danışanın tercih edebileceği seçenekler sınırlı. Tedavi seçimini kişiye göre yapmaya çalışan modeller umut verici, ama çoğu tek bir örneklemde geliştirildi ve henüz klinikte kullanılabilecek araçlar değil. Bu ders bu yüzden uygunluğu bir ölçüm sonucu olarak değil, danışanla birlikte verilen ve bir deneme süresinin sonunda yeniden gözden geçirilen bir karar olarak öğretiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

BDT'ye uygunluk bir dışlama ölçütü değil, bir eşleşme sorusudur. Sonucu çoğu zaman "evet" ya da "hayır" değil, "evet, şu uyarlamayla" ya da "önce şu, sonra bu"dur.

Üç alanda düşünülür: sorunun BDT ile örtüşmesi, danışanın BDT'nin çalışma biçimine ne ölçüde yakın olduğu ve danışanın beklentisi ve tercihi. Düşüncelere erişmek ya da ödev yapmak gibi beceriler çoğu zaman terapide öğrenilir.

Danışanın tercihine uymak bırakmayı azaltır ve sonucu biraz iyileştirir. Tercih bir engel değil, kararın meşru bir parçasıdır.

Başka seçenekleri adıyla söylemek, bilgilendirilmiş onamın parçasıdır. Terapist kendi yönteminin sınırını da söyler.

Uygunluk bir hipotezdir; bir deneme süresinin sonunda, ölçümle ve danışanla birlikte yeniden değerlendirilir.

Sonraki derse köprü

Halime'nin kararı bir dört haftalık denemeye bağlandı ve o dört haftanın sonunda birlikte bakılacak. Bu bakış, ölçüm sonuçlarının danışanla nasıl konuşulacağı sorusunu getiriyor. M02-D08, ölçümü danışanla paylaşmak, bir sonucu hem iyileşmede hem kötüleşmede danışana nasıl anlatacağını ve sayıyı ortak bir karar aracına nasıl çevireceğini gösterecek.