Kendini izleme formları

Açılış sahnesi

Erzurum'da, Yakutiye'de bir eczane, ocak ayı. Eczacı Gülbahar Hanım, aşıların saklandığı soğutucu dolabın kapağına bir çizelge asmış. Kalfası Tolga her sabah dokuzda ve akşam altıda dolabın içindeki termometreye bakıp derecesini çizelgeye yazıyor.

Üç hafta boyunca sayılar hep aynı aralıkta. Dördüncü haftanın pazartesi sabahı Tolga bir şey fark ediyor: cumartesi akşamı yazdığı sayı ile pazartesi sabahı okuduğu sayı arasında bir fark yok, ama dolabın içindeki aşı kutularının kenarında ince bir buz tabakası var.

Gülbahar Hanım çizelgeyi alıp bakıyor. "Pazar günü kimse ölçmedi," diyor. "Arıza o gün olmuş ve biz göremedik." O hafta dolaba saatlik kayıt tutan küçük bir cihaz takılıyor.

Eczaneyi de çalışanlarını da biz uydurduk. Ama bir kaydın ne yazdığı kadar ne zaman yazıldığının da önemli olduğu, her kendini izleme formunda yeniden karşılaşılan bir şey.

Bu derste ne olacak

Bu ders, BDT'de danışanın oturumlar arasında tuttuğu kayıtların nasıl tasarlandığını işleyecek. Önce sorunun türüne göre neyin kaydedileceğine, sonra kaydın ne zaman tutulacağına bakacağız: bir olay olduğunda mı, belli saatlerde mi? Ardından kayıt yükünü, yani bir formun danışanın gününe ne kadar yer kapladığını tartacağız. Formun oturuma geldiğinde nasıl okunacağını göreceğiz. Kesitte, bir hafta boyunca yalnız iki satır doldurulmuş bir formla gelen danışanla terapistin bu iki satırdan ve boş kalan satırlardan neyi öğrendiğini izleyeceğiz.

Sıfır noktası

Kendini izlemeyi bir ölçüm yöntemi olarak S06-P01-D09 (Terapi) inceledi ve dört sorunu adlandırdı: geriye dönük bildirimin hafızadan yeniden kurulduğu, kendiliğinden tutulan günlüklerin yoğun anları seçici biçimde içerdiği, kaydetmenin kaydedilen davranışı değiştirebildiği ölçüm tepkiselliği ve deneyim örneklemesi. Bu dersin işi, o ölçüm sorunlarını bilerek, BDT'de kullanılan formları tasarlamak.

İşlevsel analiz dersinde tıkınma davranışının asıl öncülünü danışanın anlatımı değil, onun tuttuğu notlar göstermişti. Kendini izleme, işlevsel analizin ve formülasyonun malzemesini danışanın kendi hayatından toplar.

Mekanizma

Ne kaydedilecek

Bir formun sütunları formülasyonun sorusuna göre seçilir. Panik bozukluğunda kayıt atağın zamanını, yerini, beden duyumlarını, o anki felaket düşüncesini, kaygı puanını ve ne yapıldığını içerir. Depresyonda çoğu zaman bir etkinlik çizelgesi tutulur; saat saat ne yapıldığı ve her etkinliğin ne kadar keyif ya da başarı duygusu verdiği yazılır, bu çizelgenin kullanımı M07-D01'de. Uykusuzlukta yatağa giriş, uykuya dalış, uyanışlar ve kalkış saati kaydedilir. OKB'de saplantılar ve kompulsiyonlar sayılır. Ortak ilke şu: form, formülasyonun henüz bilinmeyen halkasını bulmaya yarayan en az sayıda sütunu taşır.

Ne zaman kaydedilecek

Kayıt iki ana biçimde tutulabilir. Birincisi, bir olay olduğunda: panik atağı geldiğinde, bir kompulsiyon yapıldığında, bir öfke patlaması yaşandığında. İkincisi, belli saatlerde: sabah, öğle, akşam ruh hâlini puanlamak ya da her saat başı ne yapıldığını yazmak. Seçim, kaydedilen şeyin doğasına bağlıdır.

Kayıt yükü

Bir formun değeri, danışanın onu doldurup doldurmadığına bağlıdır. Bu yüzden form tasarlanırken danışanın günü, okuma yazma alışkanlığı, iş koşulları, evdeki mahremiyet ve teknolojiyle ilişkisi hesaba katılır. Telefonda kısa bir not, cüzdanda taşınan küçük bir kart, buzdolabına asılan bir çizelge, sesli mesaj ya da yalnız bir rakam: hepsi birer formdur.

Formu oturumda okumak

BDT oturumunda danışanın getirdiği kayıt, gündemin başında ve danışanla birlikte okunur. Terapist formu alıp kendi başına incelemez; danışana ne fark ettiğini sorar. Ardından birlikte örüntü ararlar: hangi saatlerde, hangi durumlarda, hangi kişilerle, hangi düşüncelerle? Form ne gösterirse göstersin, danışanın onu doldurmak için harcadığı emek adlandırılır. Getirilmeyen ya da eksik getirilen bir form da bir veridir; neyin kaydı zorlaştırdığı formülasyona yeni bir halka ekleyebilir.

Oturumdan bir kesit

Bu kesit kurgudur; danışan ve terapist bu ders için yazıldı. Danışan Necmi otuz dokuz yaşında, bir belediyenin fen işleri biriminde tekniker. Sosyal kaygı nedeniyle geliyor; dördüncü oturum. Geçen hafta ona sosyal ortamlarda kaygının yükseldiği anları kaydedeceği dört sütunlu bir form verilmişti.

Danışan: «Hocam, kusura bakmayın. Bütün hafta yalnız iki satır yazabildim. Biliyorum, olmadı.»

Burada yol ayrılıyor. Bir yol, formun neden doldurulmadığını konuşmadan geçmek ve yeni bir form vermek. Bir başka yol, danışanı yeniden doldurmaya teşvik etmek: "Bu hafta daha çok yazmaya çalışalım." Bir üçüncü yol, hem iki satırı hem boş kalan satırları bir veri olarak ele almak. Terapist üçüncüsünü seçiyor.

Terapist: «Özür dilemenize gerek yok, Necmi Bey. İki satır sıfırdan fazla. Önce onlara bakalım. Ne yazmışsınız?»

Danışan: «Biri çarşamba, iş yerinde yemekhanede. Öbürü cumartesi, yeğenimin nişanı.»

Terapist: «İkisinde de kaygı puanınız kaç?»

Danışan: «Yemekhanede altmış, nişanda seksen.»

Terapist: «Nişanda aklınızdan ne geçmiş, yazmış mısınız?»

Danışan: «"Herkes yalnız geldiğimi görüyor" yazmışım.»

Terapist: «Bu çok değerli bir bilgi. Şimdi boş kalan satırlara bakalım. Hafta içinde kaygılı olduğunuz başka anlar var mıydı, ama yazmadığınız?»

Danışan: «Vardı. Ama o anlarda yazmak aklıma gelmiyor. Sonra eve gelince de unutuyorum, ya da yazmak istemiyorum, yeniden yaşıyormuş gibi oluyorum.»

Terapist: «İki ayrı engel söylediniz. Biri, o anda aklınıza gelmemesi. Öteki, sonra yazınca yeniden yaşamak. Bu hafta formu biraz değiştirelim mi? O anda yalnız bir rakam yazın, kaygı puanını, telefonunuza. Akşam isterseniz yanına bir kelime eklersiniz, istemezseniz eklemezsiniz.»

Danışan: «Bu olur. Rakam yazmak kolay.»

Bu kesiti değerlendirmenin somut bir yolu var: terapistin elinde oturumun sonunda ne bilgi var? Danışanın getirdiği iki satır bir düşünce ve iki puan verdi; "yalnız gelmek" teması ilk kez yazıya döküldü. Boş satırlar ise iki engeli ortaya çıkardı: anında hatırlamamak ve sonradan yazarken anıyı yeniden yaşamanın rahatsızlığı. İkincisi sosyal kaygının bir kaçınma halkası olabilir ve formülasyona girecek. Terapist formu danışana göre küçülttü; ama boş satırlar sayesinde bir halka kazandı.

Usta katmanı

Kendini izleme yalnız bir ölçme aracı değil; çoğu zaman tedavinin kendisinin bir parçası. Terapi Akademisi'nin S06-P01-D09 dersi kaydetmenin, kaydedilen davranışı değiştirebildiğini bir ölçüm sorunu olarak ele aldı. BDT bu tepkiselliği bir araç olarak da kullanır: bir davranışı kaydetmeye başlamak, onun farkına varmayı ve ona dair bir seçim yapmayı kolaylaştırır.

Bu bulgunun BDT için bir anlamı, formun doldurulmasının kendisinin değişime katkı verebileceği. Bir başka bulgu ise oturumlar arası çalışmayı yapan danışanların daha iyi sonuç aldığı yönünde.

Kayıt her zaman yararlı değildir. Sağlık kaygısında beden duyumlarını sürekli kaydetmek, dikkati bedene yönelterek kaygıyı artırabilir; ruminasyona eğilimli bir danışanda olumsuz düşünceleri her akşam ayrıntılı yazmak, ruminasyonun yazılı bir biçimine dönüşebilir. Usta terapist, kaydın danışanın sorununu besleyip beslemediğine dikkat eder ve gerekirse kaydın biçimini değiştirir ya da bir süre bırakır.

Kanıtın sınırı

Kendini izlemenin klinik değeri yaygın biçimde kabul ediliyor, ama BDT'de kullanılan formların kendilerini doğrudan karşılaştıran çalışma az. İlerleme izlemenin hedefe ulaşmayı artırdığına dair güçlü bir meta-analiz var, ancak bu analizdeki çalışmaların büyük kısmı sağlık davranışları ve kişisel hedeflerle ilgili; depresyon ya da kaygı tedavisinde bir düşünce kaydının ya da olay kaydının sonuca ayrı katkısı daha az biliniyor. Ödeve uyum ile sonuç arasındaki ilişki tutarlı, ama bu bir ilişki: daha motive, daha az ağır ya da daha düzenli danışanlar hem ödevi yapıyor hem daha iyi sonuç alıyor olabilir. Araştırmalarda gözlenen yüksek kayıt uyumu çoğu zaman ücret ve araştırma desteğiyle elde edildi; ücretsiz klinik ortamlarda uyumun nasıl olduğu yeterince ölçülmedi. Okuma yazma düzeyi düşük, yaşlı ya da teknolojiye erişimi sınırlı danışanlarla kayıt biçimlerini karşılaştıran çalışma da az; sesli kayıt ya da tek rakamlı formlar gibi uyarlamalar klinik deneyime dayanıyor. Son olarak, kaydın bazı sorunları, örneğin sağlık kaygısını ya da ruminasyonu, ne zaman beslemeye başladığını önceden gösteren güvenilir bir ölçüt bilinmiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Kendini izleme formu formülasyonun henüz bilinmeyen halkasını bulmak için tasarlanır ve bunun için gereken en az sütunu taşır.

Kayıt iki biçimde tutulur: olay kaydı belirli bir davranış ya da olay olduğunda, zaman kaydı belli saatlerde yapılır. Olay kaydı yoğun anları, zaman kaydı bütün günü gösterir.

Formun değeri doldurulmasına bağlıdır. Kayıt yükü danışanın gününe, okuma yazma alışkanlığına, mahremiyetine ve teknolojiyle ilişkisine göre ayarlanır; sesli bir not ya da tek bir rakam da bir formdur.

Form oturumda danışanla birlikte okunur. Boş kalan satırlar da bir veridir: neyin kaydı zorlaştırdığı formülasyona bir halka ekleyebilir.

Kendini izleme hem bir ölçüm hem bir müdahale olabilir; ama bazı sorunları, örneğin sağlık kaygısını, besleyebilir. Kayıt sorunu besliyorsa biçimi değiştirilir.

Sonraki derse köprü

Necmi'nin formu tek bir rakama indi: kaygı puanı. Bu rakam her hafta oturuma gelecek ve bir zamanla bir çizgi oluşturacak. Ama bir kişinin kendi rakamı, başka danışanlarla karşılaştırılabilecek ya da bir tedavinin işe yarayıp yaramadığına karar verdirecek bir ölçü değil. M02-D05, belirti ölçekleri ve seans seans izleme, standart ölçeklerin BDT'de nasıl kullanıldığını ve her oturumda ölçmenin terapistin kararlarına ne kattığını gösterecek.