Belirti ölçekleri ve seans seans izleme

Açılış sahnesi

Afyonkarahisar'da bir atletizm pisti, eylül sabahı. Antrenör Rukiye Hanım, on altı yaşındaki sporcusu Deniz'in her hafta aynı mesafedeki koşu süresini bir deftere yazıyor. İlk altı hafta süreler her hafta biraz kısalmış. Son dört haftadır ise hiç değişmiyor.

Deniz kendini iyi hissettiğini, çok çalıştığını söylüyor. Rukiye Hanım defteri ona gösteriyor. "Hissin yanlış değil," diyor, "ama sayı dört haftadır aynı. Bu ya dinlenmen gerektiği anlamına gelir, ya da antrenmanı değiştirmemiz gerektiği. Hangisi olduğunu birlikte bulalım."

Deniz bir an sayıya bakıyor. "Ben ilerlediğimi sanıyordum," diyor.

Afyon'daki bu pist ve sporcusu kurmaca. Ama hissin ilerlemeyi bildirdiği bir dönemde bir sayının durduğunu fark etmek, ve bunu bir karar noktasına çevirmek, her tedavide yeniden yapılan bir iş.

Bu derste ne olacak

Bu ders, standart belirti ölçeklerinin BDT'de nasıl seçildiğini, nasıl okunduğunu ve her oturumda nasıl kullanıldığını işleyecek. Önce bir ölçeği seçerken sorulan soruları, sonra toplam puanın arkasındaki maddeleri okumayı göreceğiz. Ardından seans seans izlemenin oturuma nasıl yerleştiğine ve bir puan değişiminin ne zaman gerçek sayılabileceğine bakacağız. Kesitte, beş haftadır puanı yerinde sayan bir danışanla terapistin grafiği birlikte okuyup bir karar verdiği anı izleyeceğiz.

Sıfır noktası

Ölçüm temelli bakımın iskeletini iki Terapi dersi kurdu: S06-P01-D10 süreç ve sonuç takibini, yeniden ölçüm etkisini ve yanıt kaymasını; S11-P01-D08 karar kurallarını, ölçüm yorgunluğunu ve rutin geri bildirim çalışmalarının karışık sonuçlarını işledi. Güvenilir değişim kavramı da orada tanımlandı. M02-D01'de başlangıç ölçümünün ilk görüşmede alındığını ve erken yanıtın sonucu güçlü biçimde öngördüğünü gördük. Bu ders o başlangıç noktasından sonra her hafta neyin ölçüleceğini ve sayının oturumda ne işe yarayacağını soruyor.

Mekanizma

Hangi ölçek

BDT'de ölçek seçimi formülasyondan çıkar. Depresyon için depresyon belirtilerini, yaygın kaygı için kaygı ve endişeyi, panik için atakları ve kaçınmayı ölçen bir araç seçilir. Seçimde birkaç soru sorulur: ölçek bu sorundaki değişime duyarlı mı? Her oturumda doldurulabilecek kadar kısa mı? Danışanın okuma düzeyine ve diline uygun mu? Geçerliği hangi örneklemde gösterilmiş? Türkiye'de kullanılacak bir ölçeğin Türkçe sürümünün de ayrıca bir uyarlama çalışmasıyla sınanmış olması gerekir; bir çeviri, kendiliğinden geçerli bir ölçek değildir.

Birinci basamakta yaygın kullanılan iki kısa ölçek, kendi geliştirme çalışmalarında büyük örneklemlerde sınandı.

Toplam puanın arkası

Bir ölçeğin toplam puanı tek bir sayıdır, ama arkasında birbirinden çok farklı maddeler durur. İki danışanın depresyon puanı aynı olabilir; birinde puanı uyku ve iştah taşırken ötekinde değersizlik ve suçluluk duygusu taşıyor olabilir. BDT'de toplam puan genel gidişatı izlemeye yarar; maddeler ise bu haftanın gündemine.

Madde düzeyinde okumanın bir de güvenlik işlevi var. Bazı depresyon ölçekleri ölüm ya da kendine zarar düşüncelerini soran bir madde içerir. Bu madde toplam puan ne olursa olsun ayrıca okunur; ona verilen bir yanıt, oturumun gündemini değiştirebilir. Bunun BDT oturumundaki yeri bir sonraki dersin konusu.

Seans seans izleme

BDT'de ölçek çoğu zaman her oturumun başında, oturumdan önce bekleme salonunda ya da oturumun ilk dakikalarında doldurulur. Puan oturumun açılışında, ruh hâline bakışın bir parçası olarak danışanla birlikte okunur; bunun oturum yapısındaki yeri M04-D02'de. Puanlar bir grafiğe işlenir ve grafik danışana gösterilir. Böylece ölçek bir dosyada bekleyen bir kâğıt olmaktan çıkar, ortak bir pusulaya dönüşür.

Bir değişim ne zaman gerçektir

Bir puanın iki ya da üç puan düşmesi her zaman bir değişim anlamına gelmez; her ölçümün bir hata payı vardır. Klinik araştırmada bu soruyu cevaplamak için iki ölçüt önerildi: değişimin ölçüm hatasının ötesinde olup olmadığı ve danışanın işlevsel bir aralığa geçip geçmediği.

Oturumdan bir kesit

Kesit eğitim için kurgulanmış bir görüşmedir. Danışan Vedat kırkına yaklaşmış, bir mobilya mağazasında satış sorumlusu. Depresyon için BDT alıyor; dokuzuncu oturum. Terapist oturumun başında haftalık ölçeği ve gidişat grafiğini masaya koymuş.

Danışan: «Ben iyiyim aslında. Bu hafta da fena geçmedi. Ama sanırım puan yine aynı çıktı, değil mi?»

Grafik açık: ilk dört haftada puan yirmi ikiden on beşe inmiş, son beş haftada on dört ile on altı arasında gidip gelmiş. Üç yol açık. Bir yol puanı geçiştirmek: "Önemli olan senin nasıl hissettiğin." Bir başka yol puanı güven vermek için kullanmak: "Başa göre çok iyisin." Üçüncü yol, grafiği danışanla birlikte okuyup bir karar noktası olarak ele almak.

Terapist: «Evet, Vedat Bey, aynı. Grafiğe birlikte bakalım mı? İlk dört hafta ne görüyorsunuz?»

Danışan: «Düşmüş. Hızlı düşmüş.»

Terapist: «Son beş hafta?»

Danışan: «Düz. Yerinde sayıyor.»

Terapist: «İlk haftalarda ne yapıyorduk, hatırlıyor musunuz?»

Danışan: «Etkinlik planlıyorduk. Yürüyüşe çıkıyordum, kardeşimle buluşuyordum.»

Terapist: «Son beş haftada?»

Danışan: «Son zamanlarda düşüncelerle uğraşıyoruz. Düşünce kaydı. Açıkçası onları pek yazamıyorum, işten yorgun dönüyorum.»

Terapist: «Bu ilginç bir bilgi. Maddelere de bakayım… Uyku ve enerji maddeleri düşmüş; ama "kendimi başarısız hissediyorum" maddesi beş haftadır en yüksek yerde. Bence iki seçeneğimiz var. Ya düşünce çalışmasını sizin için daha kolay bir biçime getiririz, örneğin oturumun içinde yaparız ve evde yazmanızı istemeyiz. Ya da başarısızlık duygusuna bir davranış deneyiyle yaklaşırız. Size hangisi daha uygun geliyor?»

Danışan: «Oturumda yapalım. Evde yazmak beni daha da başarısız hissettiriyor zaten.»

Bu kesiti tartmanın bir ölçütü, oturumun sonunda verilen kararın veriye dayanıp dayanmadığı. Terapist puanı geçiştirmedi ve güven vermek için de kullanmadı; grafiği danışanla birlikte okudu. Grafik bir duraklamayı, maddeler duraklamanın nerede olduğunu, danışanın anlatımı ise yöntemin neden tutmadığını gösterdi. Karar üçünün birleşiminden çıktı ve danışanın seçimiyle verildi. Danışanın son cümlesi formülasyona da bir şey ekliyor: ev ödevi, başarısızlık inancını besleyen bir alan olmuş.

Usta katmanı

Seans seans ölçümün en sık karşılaşılan sorunu, danışanın ölçeği terapisti memnun etmek için doldurması. Danışan terapistine iyi görünmek, onu hayal kırıklığına uğratmamak ya da tedavinin bitmesini hızlandırmak için puanını olduğundan düşük verebilir. Usta terapist bunu ölçeği danışanın kendi aracı olarak sunarak azaltır: puanın terapistin değil danışanın tedavisine hizmet ettiğini, yüksek bir puanın kimseyi kırmayacağını, bir planı değiştirmek için bilgi olduğunu açıkça söyler.

Bir başka incelik, ölçeğin kültürel uyumu. Birçok danışan sıkıntısını bedeniyle anlatır; ölçek maddeleri ise çoğu zaman düşünce ve duyguyu sorar. Danışan "kendimi değersiz hissediyorum" maddesine düşük, ama "baş ağrısı ve halsizlik" maddesine yüksek puan verebilir. Bu, depresyonun daha hafif olduğu anlamına gelmeyebilir; danışanın sıkıntısını hangi dilde yaşadığını gösterebilir.

Kanıtın sınırı

Bu derste anılan kısa ölçeklerin geçerliği büyük örneklemlerde gösterildi, ama bu örneklemler çoğunlukla ABD'nin birinci basamağından geliyor. Bir ölçeğin başka bir ülkede, başka bir dilde ve başka bir ortamda aynı biçimde işleyip işlemediği ayrı bir uyarlama çalışması gerektirir; kesme puanları da ortama göre değişebilir. Güvenilir değişim indeksi ve klinik anlamlı değişim yaygın kullanılıyor, ama işlevsel aralığın nasıl belirleneceği ve indeksin hesabında hangi güvenirlik değerinin kullanılacağı ölçekten ölçeğe ve çalışmadan çalışmaya değişiyor. Seans seans ölçümün ve geri bildirimin sonucu iyileştirdiğine dair bulgular, Terapi Akademisi'nin S11-P01-D08 dersinde anlatıldığı gibi, daha yeni ve bağımsız çalışmalarda karışık çıktı; ölçümün kendisinden çok, ölçümün oturumda nasıl kullanıldığı belirleyici olabilir ve bu ayrımı doğrudan sınayan çalışma az. Madde düzeyinde okumanın tedavi sonucuna katkısı da ayrıca sınanmadı; klinik uzlaşıya dayanıyor. Danışanın terapisti memnun etmek için puanını değiştirmesinin ne kadar yaygın olduğu ise bilinmiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

BDT'de ölçek formülasyondan seçilir: soruna özgü, kısa ve her oturumda doldurulabilir olmalıdır. Türkiye'de kullanılacak bir ölçeğin Türkçe sürümü ayrıca uyarlanmış ve sınanmış olmalıdır.

Toplam puan genel gidişatı, maddeler ise bu haftanın gündemini gösterir. Aynı toplam puanın arkasında farklı sorunlar durabilir. Ölüm ya da kendine zarar düşüncesini soran maddeler toplam puandan bağımsız olarak ayrıca okunur.

Seans seans ölçüm, oturumun başında danışanla birlikte okunduğunda ve bir grafiğe işlendiğinde değer taşır. Okunmayan ölçek bir formaliteye dönüşür.

Bir puan değişimi ölçüm hatasının ötesine geçtiğinde ve birkaç hafta sürdüğünde gerçek bir değişim sayılır. Duraklama bir yargı değil, bir karar noktasıdır.

Puan danışanın kendi bildirimidir; anlatımla, davranışla ve danışanın kendi değerlendirmesiyle birlikte okunur.

Sonraki derse köprü

Madde düzeyinde okumanın bir de güvenlik işlevi vardı: ölüm ya da kendine zarar düşüncesini soran bir madde, toplam puan ne olursa olsun ayrıca okunur ve oturumun gündemini değiştirebilir. M02-D06, BDT oturumunda risk taraması, intihar ve kendine zarar riskinin BDT değerlendirmesine nasıl yerleştirildiğini ve bu taramanın sonucunun tedavi planını nasıl değiştirdiğini anlatacak.