Sorun listesi ve ölçülebilir hedef

Açılış sahnesi

İskenderun limanında bir balıkçı barınağı, sabah. Reis Cafer, gece fırtınasından sonra ağı iskeleye sermiş; ağda irili ufaklı on bir delik var. Yanında çalışan yeğeni Emrah hemen en yakındaki küçük deliği örmeye başlıyor.

Reis onu durduruyor. "Önce şuna bak," diyor ve ağın ortasındaki büyük yırtığı gösteriyor. "Bu kapanmazsa öbürlerini örmenin anlamı yok, balık buradan kaçar. Ama şu kenardaki üç deliği de birlikte ör; onlar aynı ipten kopmuş, biri çözülürse hepsi çözülür."

Emrah sayıyor. "On bir delik var, reis. Hepsini bugün mü öreceğiz?"

"Hayır," diyor Cafer. "Bugün ikisini öreceğiz. Yarın ağı denize atınca hangisinin daha çok balık kaçırdığını göreceğiz."

Cafer Reis ile yeğeni bir kurgu. Ama on bir deliği aynı anda örmeye çalışmak yerine hangisinin önce kapanacağına bir ölçütle karar vermek, bir sorun listesiyle yapılan işin ta kendisi.

Bu derste ne olacak

Önceki dersin sonunda bir danışanın değerlendirmesinden bir yakınma yığını kalmıştı: sinirlilik, yorgunluk, baş ağrısı, eve gelip bağırmak, işte susmak. Bu ders o yığını üç adımda çalışılabilir hâle getiriyor. Önce yakınmaları BDT'nin anlayacağı sorun cümlelerine çevireceğiz. Sonra hangisiyle başlanacağına karar verecek ölçütleri tartacağız; bunların arasında, çözüldüğünde ötekileri de gevşeten "kilit sorun" fikri var. Son olarak hedefi ölçülebilir bir cümleye ve danışana özgü bir ölçeğe dönüştüreceğiz. Kesitte, bir danışanın "hiç kaygı hissetmemek istiyorum" hedefini terapistin onunla birlikte nasıl yeniden kurduğunu izleyeceğiz.

Sıfır noktası

Bağın listede kopması, çift sayım ve listenin tamlık hissi gibi liste tuzakları S07-P01-D01'in (Terapi) konusuydu. Hedef kurmanın genel ilkeleri ise S02-P01-D05'teydi: yaklaşma ve kaçınma hedefleri, hiçbir şey yapmayarak da sağlanabilen hedefleri dışarıda bırakan ölü adam kuralı ve hedef hiyerarşisi. Bu ders bu araçları kullanıyor ve onlara BDT'nin iki sorusunu ekliyor: hangi sorun önce, ve değişim nasıl sayılacak?

Mekanizma

Şikâyetten sorun cümlesine

Danışanlar sorunlarını genellikle bir sıfat ya da bir duygu olarak getirir: "sinirliyim", "yorgunum", "işe yaramıyorum". BDT bu sözcükleri bir sorun cümlesine çevirir: hangi durumda, ne oluyor, ne yapıyorum, bunun bedeli ne? "Sinirliyim" bir özelliktir; "akşam eve geldiğimde çocuklar gürültü yaparsa onlara bağırıyorum ve sonra saatlerce kendimi suçluyorum" bir sorundur. İkinci cümle bir döngüyü taşır ve ölçülebilir: haftada kaç kez?

Hangisi önce

Uzun bir sorun listesiyle her şeye aynı anda başlamak, ağın on bir deliğini aynı gün örmeye çalışmaya benzer. BDT'de öncelik genellikle birkaç ölçüte göre belirlenir. İlki risktir: kendine ya da başkasına zarar, tedaviyi engelleyecek bir kriz her şeyden önce gelir; bunun BDT'deki yeri M02-D06'da. İkincisi danışanın kendi önceliğidir: danışanın en çok değişmesini istediği şey, motivasyonun en güçlü olduğu yerdir. Üçüncüsü erken bir başarı olasılığıdır: değişebileceğine dair küçük ama gerçek bir kanıt, danışanın tedaviye inancını artırır. Dördüncüsü, çözüldüğünde ötekileri de gevşetebilecek sorunu bulmaktır.

Kilit sorun fikrinin bir araştırma karşılığı, bir bozukluğu tedavi etmenin eşlik eden tanıları da değiştirip değiştirmediği sorusu.

Hedefi ölçülebilir yapmak

Bir sorun cümlesi bir hedefe dönüşürken BDT'nin aradığı şey, değişimin görülebilir olmasıdır. Hedef bir davranışı, bir sıklığı ve bir bağlamı içermelidir: "Akşam çocuklar gürültü yaptığında haftada en fazla bir kez sesimi yükseltmek ve yükselttiğimde onlarla on dakika içinde barışmak." Bu cümle bir hafta sonra sayılabilir. "Daha sakin bir anne olmak" ise değerli bir yön söyler ama sayılamaz; onu sayılabilir adımlara bölmek gerekir.

Hedefin sayılabilir olması bir bürokrasi değil; araştırmada da hedef belirlemenin kendisi bir davranış değişikliği tekniği olarak sınandı.

Danışana özgü bir ölçek

Standart ölçekler bir sorunu herkese aynı sorularla ölçer; bu karşılaştırma için değerlidir ama danışanın kendi hedefini her zaman yakalamaz. BDT'de bu yüzden standart ölçeğin yanına çoğu zaman danışana özgü bir ölçüm eklenir: danışanın kendi sorun cümlesinin sıklığı, kendi hedefinin derecesi. Bu fikrin klinik değerlendirmedeki köklerinden biri, toplum ruh sağlığı programlarını değerlendirmek için geliştirilmiş bir yöntem.

Oturumdan bir kesit

Kesit bir kurgu ve yalnız öğretim için kullanılıyor. Danışan Haydar otuz bir yaşında, bir belediyenin park ve bahçeler biriminde peyzaj teknikeri. Panik atakları ve kalabalık yerlerden kaçınma nedeniyle gelmiş. Üçüncü oturum; sorun listesi çıkarılmış, şimdi hedefler kuruluyor.

Danışan: «Hedefim belli aslında. Bir daha hiç kaygı hissetmek istemiyorum. O kadar.»

Bu hedef anlaşılır ve içten. Ama bu biçimiyle iki sorun taşıyor: hiç kaygı hissetmemek kimse için mümkün değil, ve hedef yalnız bir duyguyu ortadan kaldırmak üzerine kurulu. Terapist hedefi reddetmiyor; onunla birlikte yeniden kuruyor.

Terapist: «Bunu çok istemenizi anlıyorum, Haydar Bey. Bir şey sorayım: kaygı bir gün tamamen gitseydi, hayatınızda neyi farklı yapıyor olurdunuz?»

Danışan: «Bilmem… Pazar günü kızımı lunaparka götürürdüm. İki yıldır götüremiyorum. Bir de otobüse binerdim, işe her gün yürüyerek bir saatte gidiyorum.»

Terapist: «Bu iki şey çok somut. Peki kaygı hâlâ biraz olsa, ama siz yine de kızınızı lunaparka götürebilseniz, bu sizin için bir ilerleme olur muydu?»

Danışan: «Olurdu tabii. Ama kaygıyla nasıl gideceğim?»

Terapist: «Bunu birlikte bulacağız. Şimdi hedefi iki parçaya bölelim mi? Birincisi: on iki hafta içinde kızınızı bir pazar lunaparka götürmek. İkincisi: işe haftada en az üç gün otobüsle gitmek. Bir de kaygınızı her hafta sıfırdan yüze puanlayalım; onu da izleyeceğiz, ama hedefimiz kaygının sıfır olması değil.»

Danışan: «Sıfır olmasa da olur mu yani?»

Terapist: «Bence olur. Ama buna siz karar vereceksiniz, birkaç hafta sonra puanlara ve yaptıklarınıza birlikte bakınca.»

Kesiti tartmak için iki soru yeter: hedef haftalık olarak sayılabiliyor mu, ve danışanın ulaşabileceği bir şey mi? İlk hedef, "hiç kaygı hissetmemek", ikisini de karşılamıyordu. Yeni hedefler sayılabilir, danışanın kendi sözcüklerinden çıktı ve kaygının ortadan kalkmasını bir koşul olarak koymuyor. Kaygı puanı yine izleniyor, ama başarının tek ölçütü değil. Terapist danışanın hedefini düzeltmedi; danışanın hedefinin arkasındaki isteği sordu ve onu sayılabilir bir biçime taşıdı.

Usta katmanı

Sorun listesi bir kez yazılıp rafa kaldırılan bir belge değil. Tedavinin ilk haftalarında listeye çoğu zaman yeni maddeler eklenir: danışan güven kazandıkça ilk görüşmede söylemediği şeyleri söyler. İçki kullanımı, aile içi şiddet, cinsel sorunlar, borç, utanç uyandıran alışkanlıklar ilk listelerde nadiren yer alır. Terapist listenin eksik olabileceğini baştan bilir ve bunu danışana da söyler: "Bu liste değişebilir; söylemek için hazır hissettiğinizde yeni bir şey ekleyebiliriz."

İkinci bir incelik, terapistin hedefi ile danışanın hedefinin ayrışması. Terapist formülasyondan bir öncelik görür; danışan ise başka bir şeyi değiştirmek ister. BDT bu durumda danışanın hedefini çiğnemez, ama terapistin gördüğünü de saklamaz: iki öncelik birlikte konuşulur ve bir sıra kararlaştırılır. Risk taşıyan durumlar bunun dışındadır; orada öncelik terapistindir.

Kanıtın sınırı

Listeyi sıralamak ve hedefi sayılabilir kılmak BDT'nin temel araçları, ama bu araçların kendilerinin sonuca katkısını doğrudan sınayan çalışma az. Hedef belirlemenin davranış değişimine katkısı geniş bir meta-analizde gösterildi, ama bu analizin çalışmaları çoğunlukla sağlık davranışlarıyla, beslenme, egzersiz ya da sigara gibi, ilgiliydi; psikoterapide hedef kurmanın kendine özgü etkisi daha az biliniyor. Kilit sorun fikri bir klinik akıl yürütme aracı: bir bozukluğun başarılı tedavisinin eşlik eden tanıları da azalttığına dair bulgular var, ama bunlar çoğunlukla küçük örneklemlere dayanıyor ve hangi sorunun ötekilerini değiştireceğini önceden kestirmenin güvenilir bir yolu bilinmiyor. Hedefe ulaşma ölçeklemesi yaygın kullanılan bir yöntem, ama hedeflerin ne kadar zor kurulduğuna duyarlı; kolay hedefler kuran bir terapist yüksek başarı oranı gösterebilir. Öncelik ölçütlerinin, risk, danışan tercihi ve erken başarı, hangi sırayla uygulanmasının en iyi sonucu verdiğini karşılaştıran bir çalışma da bilinmiyor; bu sıra klinik uzlaşıya dayanıyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

BDT'de bir sorun bir sıfat değil, bir cümledir: hangi durumda, ne oluyor, ne yapılıyor, bedeli ne. Bu cümle ölçülebilir ve bir döngüyü taşır.

Sorun listesinde öncelik birkaç ölçütle belirlenir: önce risk, sonra danışanın önceliği, erken bir başarı olasılığı ve çözüldüğünde ötekileri de gevşetebilecek kilit sorun. Hangi sorunun kilit olduğu bir hipotezdir ve ölçümle sınanır.

Ölçülebilir hedef bir davranışı, bir sıklığı ve bir bağlamı içerir. Duygular da hedeflenebilir, yeter ki mutlak biçimde kurulmasın ve bir ölçüyle izlenebilsin.

Standart ölçeğin yanına danışana özgü bir ölçüm eklemek, danışanın kendi hedefindeki ilerlemeyi görünür kılar.

Sorun listesi ve hedefler tedavi boyunca değişir; bilerek ve birlikte yapılan bir değişiklik tedavinin parçasıdır.

Sonraki derse köprü

Kenan'ın listesinde uyku kilit sorun çıktı, ama bunu söyleyebilmek için uykusuzluğun öteki sorunları nasıl beslediğini görmek gerekiyordu: hangi koşulda başladığı ve hangi sonuçla sürdüğü. M02-D03, işlevsel analiz, bir sorun davranışı öncül, davranış ve sonuç zinciriyle çözümleyecek ve davranışı sürdüren sonucu bulmanın yolunu gösterecek.