BDT değerlendirme görüşmesi

Açılış sahnesi

Samsun'da bir oto tamirhanesi, cuma sabahı. Usta Şükrü bir müşterinin arabasının kaputunu açmış. Müşteri arabanın "bir haftadır garip davrandığını" anlatıyor: bazen tekliyor, bazen hızlanmıyor, bir keresinde de yokuşta durmuş.

Şükrü Usta dinliyor, sonra tek bir soru soruyor: "En son ne zaman oldu? Tam olarak ne yapıyordunuz?"

Müşteri düşünüyor. "Dün akşam. Klimayı açmıştım, yokuş yukarı çıkıyordum, ışıkta durup kalktım."

Usta başını sallıyor. "Bir de klima kapalıyken aynı yokuşa çıkalım."

Bu tamirhane bir kurgu. Sorunu en son yaşandığı somut anla ve onu yeniden üretecek koşullarla sormak, bir BDT değerlendirme görüşmesinin de omurgası.

Bu derste ne olacak

İlk karşılaşmanın parçaları her ekolde benzer; BDT'yi ayıran, bu parçaların hangisine ne kadar zaman ayırdığı. Dört ayrımı öne çıkaracağız: sorunun en son somut örneği, sorunu bugün sürdüren döngüler, değişimi izleyecek bir başlangıç ölçümü ve görüşmenin sonunda modelin danışanla paylaşılması. Kesitte, öyküsünü çocukluğundan başlatan bir danışanla terapistin bugüne nasıl indiğini izleyeceğiz. Kanıt bölümünde ilk görüşmelerin neden bu kadar önemli olduğunu üç bulguyla tartacağız: terapiyi erken bırakma, terapiye hazırlık ve erken yanıt.

Sıfır noktası

Terapi Akademisi'nin ilk görüşme dersi, S02-P01-D04, beş kavramla çalıştı: ön değerlendirme, sunulan yakınma, zaman çizgisi, risk taraması ve ortak sorun tanımı. Bir danışanın başvuru cümlesinin nasıl dinleneceği S06-P01-D01'de, yapılandırılmış ve serbest görüşme biçimleri S06-P01-D06'da işlendi. Bu ders o temeli tekrarlamıyor; aynı görüşmenin BDT'nin bakışıyla neyi ayrıca aradığını gösteriyor.

BDT değerlendirmesinin ayırt edici özelliği, bir tanıdan çok bir döngü aramasıdır. Tanı önemlidir ve protokol seçimine yön verir; ama BDT terapisti tanıyı koyduktan sonra da şunu sormaya devam eder: bu kişide, bu sorun, bu hafta, neyle sürüyor?

Mekanizma

Görüşmenin bölümleri

Bir BDT değerlendirme görüşmesi genellikle bir ya da iki oturum sürer ve kabaca şu bölümlerden oluşur: sunulan sorun ve danışanın beklentisi; sorunun güncel somut örnekleri; sorunu sürdüren etkenler; sorunun başlangıcı ve kısa gelişim öyküsü; risk; ilaç, tıbbi durum ve madde kullanımı; güçlü yönler ve kaynaklar; hedefler; başlangıç ölçümü; ve görüşmenin sonunda ilk formülasyonun ve tedavi gerekçesinin paylaşılması. Bu bölümlerin çoğu her ilk görüşmede vardır. Fark, ağırlığın nerede durduğunda.

En son örneği istemek

BDT değerlendirmesinin en ayırt edici sorusu "en son ne zaman oldu?" sorusudur. Danışanlar sorunlarını genellikle genelleştirilmiş, yıllar içinde biçimlenmiş bir anlatıyla getirir: "her zaman böyleyimdir", "hep aynı şey olur". Bu anlatı önemlidir ama yeniden yorumlanmıştır. Yakın tarihli tek bir an, düşünceyi, duyguyu ve davranışı daha az süzülmüş biçimde taşır.

Bugün neyin sürdürdüğünü sormak

Genel bir ilk görüşme çoğu zaman sorunun nedenini arar: ne zaman başladı, neyle başladı? BDT değerlendirmesi buna bir soru daha ekler ve onu öne alır: sorun neden bitmiyor? Bu soru kaçınmayı, güvenlik davranışlarını, güvence aramayı, ruminasyonu ve çevrenin sorunu farkında olmadan nasıl beslediğini arar. Bu sürdürücü halkaların ayrıntılı çözümü M02-D03'te işlevsel analizle, formülasyondaki yeri M03-D03'te.

Başlangıç ölçümü

BDT değerlendirmesi, değişimi izleyecek bir başlangıç noktası koymadan bitmez. Bu genellikle sorunun türüne uygun bir ya da iki kısa ölçek ve sorunun sıklığını ya da yoğunluğunu gösteren basit bir sayıdır: bu hafta kaç panik atağı, kaç gün işe gidebildi, kaç saat uyudu. Ölçeklerin nasıl seçildiği ve seans seans nasıl kullanıldığı M02-D05'te; bu derste önemli olan, ölçümün ilk görüşmede başlamasıdır.

Görüşmenin sonu: modeli paylaşmak

BDT değerlendirme görüşmesi danışana bir şey vererek biter: toplanan bilginin bir ilk taslağı. Terapist en son örnekten çıkan döngüyü danışanla birlikte bir kâğıda çizer, bunun bir hipotez olduğunu söyler ve BDT'nin bu döngüyle nasıl çalışacağını anlatır. Danışan da bu taslağı düzeltir. Bu adım danışanı tedavinin mantığına hazırlar; ona neden ödev verileceğini, neden ölçüm yapılacağını ve neden bugüne odaklanılacağını baştan anlatır.

Oturumdan bir kesit

Aşağıdaki görüşme bir kurgudur ve öğretmek için yazıldı. Danışan Nurhan kırk altı yaşında, bir ilkokulda hizmetli. İlk görüşme; "sinirlerim bozuk, hiçbir şeye tahammülüm yok" diye başvurmuş.

Danışan: «Nereden başlasam bilmiyorum. Babam çok sert biriydi, ben küçükken… Annem hep susardı. On altı yaşında evlendirdiler beni. Sonra kocamın ailesiyle oturduk, kayınvalidem…»

Danışan yirmi dakikadır yaşamını anlatıyor ve henüz bugüne gelmedi. Terapist bir seçimle karşı karşıya.

Bir yol anlatının bitmesini beklemektir. Öykü değerlidir ve Nurhan'ın anlatma ihtiyacı gerçektir; ama görüşmenin sonunda bugünkü sorun hakkında hiçbir somut bilgi olmayabilir. Başka bir yol anlatıyı kesip doğrudan bugünü sormaktır; bu da Nurhan'ın anlattığının önemsenmediği duygusunu bırakabilir. Terapist ikisinin arasında bir köprü kuruyor.

Terapist: «Nurhan Hanım, anlattıklarınız çok önemli ve bunlara yeniden döneceğiz. Gördüğüm kadarıyla uzun yıllar çok yük taşımışsınız. Şimdi size bugünden bir şey sormak istiyorum, sonra bu öyküye geri döneriz. "Hiçbir şeye tahammülüm yok" dediniz. Bu en son ne zaman oldu?»

Danışan: «Dün. Okulda müdür yardımcısı koridorların yeniden silinmesini söyledi. Ben daha yeni silmiştim. Bir şey demedim ama içim kaynadı.»

Terapist: «O an, müdür yardımcısı bunu söylediğinde, aklınızdan ne geçti?»

Danışan: «"Yine beni ezen biri" dedim içimden. Kimse emeğimi görmüyor.»

Terapist: «Bedeninizde bir şey fark ettiniz mi?»

Danışan: «Ellerim titredi. Başım ağrıdı akşama kadar.»

Terapist: «Sonra ne yaptınız?»

Danışan: «Hiçbir şey. Sildim. Eve gidince de kızıma bağırdım, boş yere.»

Terapist: «Bakın, şimdi bir şey görüyorum. Dün okulda biri emeğinizi görmeyince içinize bir öfke oturmuş, onu söyleyememişsiniz ve akşam başka bir yerden çıkmış. Babanızı ve kayınvalidenizi anlatırken de "susmak" sözcüğü birkaç kez geçti. Bu ikisi arasında bir bağ olabilir mi? Önümüzdeki görüşmelerde birlikte bakarız.»

Kesitin ölçülebilir ölçütü, görüşmenin sonunda elde ne olduğu. Terapist anlatıyı kesmedi; adlandırdı ve geri döneceğine söz verdi. Ama tek bir soruyla, "en son ne zaman", bugünkü sorunun ilk döngüsünü elde etti: durum, düşünce, beden ve iki davranış, susmak ve kızına bağırmak. Terapistin son cümlesi ise geçmiş ile bugün arasına bir hipotez koydu; onu birlikte bakılacak açık bir soru biçiminde sundu.

Usta katmanı

Değerlendirme görüşmesi yalnız bilgi toplamaz; danışanın terapide kalıp kalmayacağını da etkiler. Danışanların önemli bir kısmı terapiyi ilk birkaç görüşmede bırakır ve bu bırakma çoğu zaman sessizdir: danışan bir randevuya gelmez ve bir daha aramaz.

Bırakmanın bir kısmı önlenebilir. Danışana terapinin nasıl işleyeceğini baştan anlatmak, araştırılmış ve sonuç vermiş bir uygulama.

Değerlendirme görüşmesinin üçüncü bir işlevi, başlangıç ölçümüyle erken uyarı sağlamaktır. Terapinin ilk haftalarında belirtilerin değişip değişmediği, sonucun güçlü bir habercisi.

Bu üç bulgu birlikte bir şey söylüyor: değerlendirme görüşmesi tedavinin başlangıcıdır, ondan önceki bir formalite değil. Danışanı hazırlamak bırakmayı azaltır; başlangıç ölçümü, erken yanıtın görülebilmesini sağlar. Başlangıç noktası olmayan bir tedavide, dördüncü haftada belirtilerin değişip değişmediğini kimse bilemez.

Kanıtın sınırı

Bu derste anılan bulguların hiçbiri BDT değerlendirme görüşmesinin kendisini doğrudan sınamıyor. Erken bırakma meta-analizi bütün terapi yönelimlerini kapsıyor; terapiye hazırlık çalışmaları çoğunlukla genel hazırlık yöntemlerini inceliyor, BDT'nin modeli danışanın örneği üzerinden paylaşma biçimini değil. Erken yanıt bulgusu bir öngörüdür: erken yanıtın sonucu neden öngördüğü, yani danışanın özelliklerini mi yansıttığı yoksa tedavinin işleyişini mi gösterdiği bilinmiyor. "En son örneği sorma" ilkesi BDT eğitiminde yaygın biçimde öğretilir, ama bu ilkenin değerlendirmenin doğruluğunu ya da tedavi sonucunu iyileştirdiğini gösteren kontrollü bir çalışma bilinmiyor; ilke klinik uzlaşıya ve bellek araştırmalarının genel bulgularına dayanıyor. Türkiye'deki ruh sağlığı hizmetlerinde ilk görüşmenin süresi, kaç oturuma yayılabildiği ve bırakma oranları da yeterince belgelenmemiş; bu nedenle bu dersin önerdiği yapı her ortamda aynı biçimde uygulanamayabilir.

Kendin dene

Aklında kalsın

BDT değerlendirme görüşmesi her ilk görüşmenin bölümlerini taşır, ama ağırlığı farklı yere koyar: bugünkü döngüye, sorunu sürdüren etkenlere ve değişimin ölçülmesine.

En ayırt edici soru "en son ne zaman oldu?" sorusudur. Yakın tarihli tek bir an, genel anlatıdan daha az yeniden yorumlanmıştır ve bilişsel modelin halkalarına ayrılabilir.

Geçmiş önemsenir ama sıra ve ağırlık değişir: önce bugünkü döngü, sonra onu güçlü kılan öykü.

Değerlendirme bir başlangıç ölçümü koyar ve ilk formülasyon taslağının danışanla paylaşılmasıyla biter. Danışanı tedaviye hazırlamak erken bırakmayı azaltır; erken yanıtı görmek ancak bir başlangıç noktasıyla mümkündür.

İlk görüşme tedavinin ilk oturumudur.

Sonraki derse köprü

Nurhan'ın görüşmesinden bir döngü çıktı, ama daha bir liste çıkmadı: sinirlilik, yorgunluk, baş ağrısı, kızına bağırmak, işyerinde susmak. Bu yakınmaların hangisiyle önce çalışılacak ve "daha iyi olmak" neye benzeyecek? M02-D02, sorun listesi ve ölçülebilir hedef, danışanın şikâyetini somut bir sorun listesine ve ölçülebilir hedeflere çevirmenin yolunu gösterecek.