Teratojen Kavramı

Açılış

Yirmi iki yaşında bir kadın, ağır sivilce için birkaç aydır A vitamininden türetilmiş bir ilaç kullanmaktadır. İlacı başlarken gebelikten kaçınması gerektiği ona ayrıntılı biçimde anlatılmış, iki ayrı yöntemle korunması istenmiştir. Bir sabah adetinin geciktiğini fark eder ve gebelik testi olumlu çıkar. Son adet tarihine göre gebeliğin beşinci haftasındadır. Panik içinde hekimini arar ve tek bir soru sorar: "Bebeğim sakat mı doğacak?" Hekim bu soruya evet ya da hayır diye cevap veremeyeceğini söyler. Önce başka sorular sorar: ilacı hangi dozda kullanıyordu, son kez ne zaman aldı, gebelik tam olarak kaçıncı haftada? Sonra ona bu ilacın bebeğin yüzünün, kulaklarının, kalbinin ve beyninin gelişimini etkileyebildiğini, ama ilaca maruz kalan her bebeğin etkilenmediğini anlatır. Kadının sorusunun cevabı bir ilacın adında değil, ilacın, miktarın, zamanın ve bebeğin gelişmekte olan yapılarının birlikte oluşturduğu bir ilişkidedir.

"Teratojen" sözü bir madde sınıfını mı adlandırır, yoksa bir ilişkiyi mi? Aynı etkene maruz kalan bebeklerin bazıları neden etkilenir, bazıları neden etkilenmez? Ve bir dış etkenin bebekte yapısal bir sonuç doğurması için hangi koşulların birlikte gerçekleşmesi gerekir?

Bu derste ne olacak

Önce teratojen kavramının neden tek bir değişkenle değil dört değişkenle tanımlandığını göreceğiz. Sonra bu ilişkinin neden kesin değil olasılıksal olduğunu ele alacağız. Ardından terimin kendi adındaki sorunu ve bu derste neden bir madde listesi verilmediğini açıklayacağız. Son olarak bir dış etkenin yapısal bir sonuç doğurması için birlikte gereken üç koşulu ve bu kavramın tarihindeki dönüm noktasını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Kavram dört değişkenlidir

Ders 04-53'te "kritik dönem"in tek başına anlamsız olduğunu, bir yapıyla eşleştirilmedikçe eksik kaldığını gördük. "Teratojen" sözü de aynı durumdadır. Bir maddeyi teratojen diye adlandırmak, o maddenin her durumda bebeğe zarar vereceğini söylemez. Söz bir madde sınıfını değil, bir ilişkiyi adlandırır.

Bu ilişkinin dört değişkeni vardır. Etken: hangi madde, ilaç, enfeksiyon ya da ışınım. Miktar: ne kadar ve ne kadar süreyle. Pencere: gebeliğin hangi haftasında. Yapı: o sırada bebeğin hangi organlarının planı kuruluyordu. Bir etken, ancak belirli bir miktarda, belirli bir pencerede, belirli bir yapı için teratojendir. Dördü birden söylenmedikçe "bu madde teratojendir" cümlesi eksiktir; eksik cümle de bu konuda yanlış bir cümleden daha fazla yanılgı üretir.

Açılıştaki hekimin sorduğu sorular bu dört değişkene karşılık gelir: ilacın adı, dozu ve süresi, gebelik haftası. Bu cevaplar olmadan "bebeğe zarar verir mi?" sorusunun cevabı yoktur.

İlişki kesin değildir

Aynı etkene aynı dönemde, benzer miktarda maruz kalan bebeklerin hepsi aynı biçimde etkilenmez. Bazıları ağır biçimde etkilenir, bazıları hafif, bazıları hiç etkilenmez. Bunun birkaç nedeni vardır.

Miktar önemlidir. Pek çok etken için belirli bir eşiğin altında belirgin bir etki görülmez; eşiğin üstünde miktar arttıkça hem etkilenme olasılığı hem etkinin şiddeti artar. Annenin bedeni de etkeni farklı hızlarda işler: aynı dozu alan iki kadının kanındaki ilaç düzeyi farklı olabilir. Etkenin plasentayı ne ölçüde geçtiği, Ders 04-44'te gördüğümüz gibi, molekülün büyüklüğüne, yağda çözünürlüğüne ve yüküne bağlıdır.

Bebeğin ve annenin kalıtım özellikleri de yanıtı değiştirir. Bir etkeni yıkan ya da etkisini sınırlayan enzimlerin işleyişi kişiden kişiye farklıdır; bazı bebekler aynı etkene daha duyarlı, bazıları daha dirençlidir. Bu yüzden teratojen ilişkisi bir kesinlik değil bir olasılıktır: "bu etken bu pencerede bu yapıyı etkileme olasılığını artırır" denebilir, "bu etken bu bebeği etkileyecektir" denemez.

Olasılıksal olması, ilişkiyi önemsiz yapmaz. Olasılığı yüksek olan etkenler için, açılıştaki ilaçta olduğu gibi, gebelikten kesin olarak kaçınmayı gerektiren önlem programları uygulanır.

Terimin adındaki sorun

"Teratojen" sözü Yunanca "canavar" anlamına gelen bir kökten türetilmiştir. Bu ad, doğuştan farklılıklarla doğan çocukların yüzyıllarca bir korku ve uğursuzluk işareti olarak görüldüğü bir dönemden kalmadır. Bilimsel terim olarak kullanılmaya devam etse de, kökündeki anlam bugün kabul edilebilir bir anlam değildir.

Bu yüzden terimin kendisi kullanılırken, sonuçlar ve kişiler anlatılırken bu kökün çağrışımından uzak durulur. Bir etkenin etkisi anlatılırken "bozukluk", "farklılık" ya da yapının adı kullanılır; bir çocuk asla bu kökten türeyen bir sözle tarif edilmez.

Bu derste neden liste yok

Teratojen olduğu bilinen etkenlerin uzun listeleri vardır. Bu derste böyle bir liste verilmez. Liste, her satırda yalnızca etkenin adını verdiği için, dört değişkenli bir ilişkiyi tek değişkenli gibi gösterir. Listeyi ezberleyen biri, bir maddenin listede olup olmamasına bakar; miktarı, haftayı ve yapıyı sormaz. Ayrıca listeler yeni bilgilerle değişir ve hangi ilacın hangi dönemde kullanılabileceği klinik bir karardır. Anatominin katkısı, bir etkenin bir yapıyı neden ve hangi koşullarda etkileyebildiğini anlamaktır.

Anatominin söyleyebildiği: üç koşul

Bir dış etkenin bebekte yapısal bir sonuç doğurması için üç koşulun birlikte gerçekleşmesi gerekir. Etken bebeğe ulaşmalıdır: plasentanın annenin kanına bakan katmanını, syncytiotrophoblastus'u, geçmeli ya da plasentanın kendisini etkilemelidir. Etken, bir yapının kurulum penceresi açıkken gelmelidir: penceresi kapanmış bir yapıda kurulum hatası oluşmaz, bir önceki derste gördüğümüz gibi en fazla işlev ya da büyüme etkilenir. Etken, o yapıyı kuran hücrelerin işini bozabilecek yeterlikte olmalıdır: hücrelerin çoğalmasını, göçünü, birbirine işaret göndermesini ya da ölümünü etkileyecek bir miktara ulaşmalıdır. Sinir borusunun, tubus neuralis, kapanması sırasında hücrelerin bölünmesini yavaşlatan bir etken, kapanmayı tamamlanmadan bırakabilir.

Üç koşuldan biri eksikse yapısal sonuç beklenmez. Bu üç koşul aynı zamanda korunmanın da mantığını verir: etkeni bebeğe ulaştırmamak, pencere dönemini bilmek ve gereken durumlarda gebelikten önce önlem almak.

Klinik bağ: dönüm noktası ve bugünkü önlemler

1950'lerin sonunda uykusuzluk ve gebelik bulantısı için yaygın olarak kullanılan talidomid adlı bir ilacın, ilacı kullanan annelerin bebeklerinde kol ve bacakların gelişimini bozduğu 1961'de fark edildi. Etkilenen bebeklerin pek çoğunda kolların ya da bacakların uzun kemikleri, örneğin humerus ve radius, gelişmemiş, eller ya da ayaklar gövdeye yakın durmaktaydı. Bebeklerin kulakları, kalpleri ve iç organları da etkilenebiliyordu. İlacın tek bir dozu bile, döllenmeden sonraki üçüncü haftanın sonu ile beşinci haftanın sonu arasında alındığında bu sonucu doğurabiliyordu; aynı ilaç bu pencerenin dışında alındığında kollara ve bacaklara benzer bir etki görülmüyordu. Kol tomurcuklarının, membrum superius'un taslağının, tam bu haftalarda belirdiği bilindiğinde zamanlamanın anlamı açıktır.

Talidomid, yetişkinde güvenli görünen bir ilacın gelişmekte olan bebek için çok farklı sonuçlar doğurabileceğini gösterdi. Ondan sonra ilaçların gebelikte kullanılmadan önce gelişim üzerindeki etkilerinin araştırılması zorunlu hâle geldi. Açılıştaki ilaç gibi gebelikte yüksek risk taşıyan ilaçlar bugün, kullanan kadınların gebelikten kesin olarak korunmasını, düzenli gebelik testi yapılmasını ve bilgilendirilmiş onam verilmesini gerektiren programlarla reçete edilir. Ders 04-32'de folik asidin gebelikten önce başlanması gerektiğini görmüştük; aynı mantık burada da geçerlidir: en etkili koruma, pencere açılmadan önce alınan önlemdir.

Açılıştaki kadının bebeğinin bu ilaçtan etkilenip etkilenmediği, ilacın dozu, son kullanım zamanı ve gebelik haftası birlikte değerlendirilerek ve ayrıntılı ultrason incelemeleriyle izlenerek anlaşılabilir. Ne yapılacağı, hekimlerle kadının birlikte vereceği bir karardır.

Kendin dene

Toparlayalım

• "Teratojen" bir madde sınıfını değil, bir ilişkiyi adlandırır.
• İlişkinin dört değişkeni vardır: etken, miktar, pencere ve yapı; dördü söylenmedikçe cümle eksiktir.
• İlişki olasılıksaldır; miktar, eşik, annenin etkeni işlemesi ve kalıtım özellikleri sonucu değiştirir.
• Terimin kökündeki "canavar" anlamı kabul edilemez; sonuçlar ve kişiler bu çağrışımdan uzak bir dille anlatılır.
• Madde listeleri dört değişkenli ilişkiyi tek değişkenli gösterdiği için bu derste verilmez.
• Yapısal sonuç için etken bebeğe ulaşmalı, bir yapının penceresi açıkken gelmeli ve yeterlik taşımalıdır.
• Talidomid, döllenmeden sonraki üçüncü ile beşinci haftalar arasında alındığında membrum superius'ta humerus ve radius gelişimini bozdu; bu, pencerenin anlamını gösterdi.
• Yüksek riskli ilaçlar gebelikten kesin korunmayı gerektiren programlarla verilir; en etkili koruma pencere açılmadan önce alınır.

Bu derste bir dış etkenin yapısal bir sonuç doğurması için gereken koşulları gördük. Bir sonraki derste sonucun kendisine bakacağız: bir yapının beklenenden farklı olduğunu söyleyen üç terimin, planın hiç öyle kurulmadığı durumu, doğru kurulmuş bir yapının dışarıdan bastırıldığı durumu ve kurulmuş bir yapının sonradan bozulduğu durumu nasıl ayırdığını ve bu üç terimin neden gelişim ekseninin üç ayrı noktasında durduğunu göreceğiz. Malformasyon, Deformasyon ve Disrupsiyon.