Sentinel Lenf Düğümü Kavramı

Açılış

Bedenin bir noktasından çıkan lenf, bölgesel düğüm grubundaki bütün düğümlere aynı anda dağılmaz. Belirli toplayıcı damarları izler ve önce bir, bazen iki üç düğüme ulaşır; öteki düğümlere ancak bu ilk düğümden geçtikten sonra varır. Lenfin ilk uğradığı bu düğüme sentinel, yani bekçi düğüm denir. Bir tümörün hücreleri lenf yoluyla yayılmaya başladığında, çoğu hastada ilk olarak bu düğüme yerleşir. Bu yüzden bekçi düğüm temizse, aynı bölgedeki öteki düğümlerin de temiz olma olasılığı yüksektir.

Bekçi düğüm nasıl bulunur, tümörün hemen yanındaki düğüm mü olur? Bu kavram hangi anatomik gözleme dayanır ve ilk olarak kimler tarafından kullanıldı? Ve bekçi düğüm bazen neden yanıltıcı olur?

Bu derste ne olacak

Önce bekçi düğüm kavramının dayandığı anatomik ilkeyi, lenfin belirli damarlarla belirli düğümlere sırayla ulaşmasını göreceğiz. Sonra kavramın klinikte nasıl ortaya çıktığını ve hangi çalışmalarla yerleştiğini izleyeceğiz. Ardından bekçi düğümün ameliyatta nasıl bulunduğunu, kullanılan işaretleyicileri ve memedeki özel bir lenf ağının bu işlemdeki rolünü ele alacağız. Son olarak bekçi düğümün hangi durumlarda yanıltabileceğini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Anatomik ilke: sıralı geçiş

Ders 09-32'de yüzeyel lenf damarlarının büyük yüzeyel venlerin yanında belirli yollar izlediğini ve her deri bölgesinin lenfinin belirli bir düğüm grubuna ulaştığını gördük. Bir düğüm grubu içinde de lenf rastgele dağılmaz. Bir noktadan çıkan toplayıcı damar, vas lymphaticum afferens olarak belirli bir düğüme girer. Lenf bu düğümün sinus subcapsularis'inden ve iç kanallarından geçtikten sonra götürücü damarla bir sonraki düğüme ilerler.

Ders 09-27'de tümör hücrelerinin düğüme lenfle geldiğinde ilk olarak kapsül altı kanalda biriktiğini gördük. Bu iki gözlem birleştiğinde bir sonuç çıkar: lenf yoluyla yayılan bir tümör, çoğu hastada önce ilk düğüme, sonra ondan sonrakilere yerleşir. İlk düğüm incelenerek bütün düğüm grubunun durumu hakkında bilgi edinilebilir.

Kavramın ortaya çıkışı

"Bekçi düğüm" adı ilk olarak 1960'ta Gould ve arkadaşlarının kulak altı tükürük bezi kanseri üzerine yayımladığı bir çalışmada, çene açısının yakınındaki bir düğüm için kullanıldı. 1977'de Cabanas, penis kanserinde lenfin önce belirli bir kasık düğümüne ulaştığını lenf damarlarını boyayarak gösterdi. Kavramı bugünkü biçimine getiren, Morton ve arkadaşlarının 1992'de melanomda deri içine verilen mavi boyanın izlediği yolu ameliyatta takip ettiği çalışma oldu. Kısa süre sonra Krag ve arkadaşları 1993'te radyoaktif işaretleyici ve el tipi bir gama sayacıyla, Giuliano ve arkadaşları 1994'te mavi boyayla meme kanserinde bekçi düğümü buldular.

Bu çalışmaların ortak gözlemi aynıdır: tümörün çevresine verilen işaretleyici, lenf yolunu izleyerek önce bir ya da birkaç düğümde toplanır, ve bu düğümlerde tümör yoksa bölgedeki öteki düğümlerde de tümör bulunma olasılığı düşüktür.

Bekçi düğüm nasıl bulunur

Ameliyattan önce tümörün çevresine ya da üstündeki deriye radyoaktif işaretli çok küçük parçacıklar verilir. Parçacıklar lenf kapillerlerine girer ve lenfle birlikte ilk düğüme taşınır; düğümdeki makrofajlar onları tutar. Lenfosintigrafide bu düğümün yeri görüntülenir. Ameliyatta cerrah el tipi bir gama sayacıyla radyoaktivitenin yoğun olduğu düğümü bulur. Buna ek olarak tümörün çevresine mavi boya da verilebilir; boya lenf damarlarını ve ilk düğümü gözle görülür biçimde maviye boyar.

İşaretleyicinin parçacık boyutu da anatomiye göre seçilir. Parçacıklar, lenf kapillerlerinin endotel hücreleri arasındaki gevşek bağlantılardan girebilecek kadar küçük, ama ilk düğümdeki makrofajlar tarafından tutulacak kadar büyük olmalıdır. Çok küçük parçacıklar ilk düğümde durmadan sonrakilere geçer ve birçok düğümü birden işaretler; çok büyük olanlar ise verildikleri yerde kalır. Bazı merkezlerde kızılötesi ışıkta parlayan indosiyanin yeşili adlı bir boya da kullanılır; bu boya, deri altındaki lenf damarlarının yolunu ameliyat sırasında özel bir kamerayla gerçek zamanlı olarak gösterir.

Memede işaretleyicinin tümörün hemen yanına değil, meme başının çevresine verilmesi de çoğu zaman aynı düğümü gösterir. Bunun nedeni, memenin büyük bölümünün lenfinin meme başının altındaki plexus lymphaticus subareolaris'te toplanması ve oradan aynı toplayıcı damarlarla koltuk altındaki ilk düğümlere gitmesidir. Bu ağ, 19. yüzyılda Fransız anatomist Marie Philibert Constant Sappey tarafından cıva enjeksiyonlarıyla tanımlanmıştır.

Klinik bağ: kazanç ve yanılma

Bekçi düğüm yönteminden önce meme kanserinde koltuk altındaki düğümlerin büyük bölümü rutin olarak çıkarılıyordu. Bu işlem, Ders 09-30'da gördüğümüz gibi, kolda kalıcı lenfödeme, omuz hareketlerinde kısıtlılığa ve koltuk altında uyuşukluğa yol açabiliyordu. Klinik olarak koltuk altı düğümleri normal olan hastalarda yalnız bekçi düğümün çıkarılmasını koltuk altı düğümlerinin tamamının çıkarılmasıyla karşılaştıran NSABP B-32 çalışması, iki yöntemde sağkalımın benzer, bekçi düğüm grubunda ise kol sorunlarının daha az olduğunu gösterdi.

Yöntem her zaman doğru sonuç vermez. Tümör hücreleri bir lenf damarını tıkadıysa işaretleyici o damara giremez ve başka bir yoldan, tümör içermeyen bir düğüme gidebilir; bu durumda bekçi düğüm yanlış olarak temiz görünür. Az sayıda hastada tümör hücreleri bekçi düğümü atlayarak daha uzak bir düğüme yerleşir. Daha önce aynı bölgede ameliyat olmuş hastalarda lenf yolları değişmiş olabilir. Gövdedeki melanomlarda ise lenf, orta hatta ya da göbek düzeyine yakın bölgelerde beklenmedik biçimde iki koltuk altına ya da hem koltuk altına hem kasığa gidebilir; lenfosintigrafi bu yüzden ameliyattan önce yapılır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bir noktadan çıkan lenf belirli toplayıcı damarlarla önce bir ya da birkaç düğüme, bekçi düğüme, ulaşır.
• Lenf yoluyla yayılan tümör hücreleri çoğu hastada önce bekçi düğümün kapsül altı kanalına yerleşir.
• Kavram Gould (1960), Cabanas (1977), Morton (1992), Krag (1993) ve Giuliano (1994) çalışmalarıyla bugünkü biçimini aldı.
• Bekçi düğüm radyoaktif işaretleyici, lenfosintigrafi, gama sayacı ve mavi boyayla bulunur.
• Memede plexus lymphaticus subareolaris, meme başı çevresine verilen işaretleyicinin de aynı düğümü göstermesini sağlar.
• NSABP B-32 çalışmasında bekçi düğüm yöntemi benzer sağkalımla daha az kol sorunu sağladı.
• Tıkalı lenf damarları, atlama yayılımı, önceki ameliyatlar ve orta hatta yakın tümörler yanılmaya yol açabilir.

Bu derste bir noktadan başlayıp lenfin ilk hangi düğüme ulaşacağını, yani haritayı ileri yönde okumayı gördük. Aynı harita tersten de okunabilir: büyümüş bir düğüm grubundan başlayıp hangi bölgelerin oraya lenf gönderdiğini sormak. Bir sonraki derste bu geriye okumayı, tek bir düğümün birden çok bölgeden lenf aldığı durumları ve orta hattın yakınındaki bölgelerin iki tarafa birden boşalmasını göreceğiz. Metastaz Yollarını Lenf Anatomisinden Okumak.