Sekans, Sendrom ve Asosiyasyon

Açılış

Yeni doğan bir bebek sırtüstü yatırıldığında hırıltılı soluk almaya başlar, göğsü her nefeste içe çekilir ve dudakları morarır. Yüzüstü çevrildiğinde soluğu rahatlar. Hekim bebeğin alt çenesinin çok küçük ve geride olduğunu, ağzının içine bakınca damağının ortasında geniş, U biçiminde bir yarık bulunduğunu görür. Dil, küçük çenenin önünde yer bulamadığı için geriye kaymış ve sırtüstü yatınca boğazın arkasını tıkamaktadır. Bebekte üç ayrı bulgu vardır: küçük bir çene, geriye düşen bir dil, yarık bir damak. Aile üç ayrı sorunla karşı karşıya olduklarını düşünür. Hekim ise üç bulgunun büyük olasılıkla tek bir olaydan, gelişimin erken bir haftasında alt çenenin yeterince büyümemesinden zincirleme olarak doğduğunu anlatır. Bulgu sayısı üçtür; ama olay sayısı birdir.

Bir bebekte birden çok yapı farkı bir arada bulunduğunda, bu farklar arasında nasıl bir bağ olabilir? Bu bağ türlerini adlandıran terimler neyi ayırır? Ve bir bebekteki bulguların sayısı, gelişimde kaç ayrı şeyin yanlış gittiğini neden göstermez?

Bu derste ne olacak

Önce birden çok bulgu arasındaki bağın üç türünü ve bu türleri adlandıran terimleri kuracağız. Sonra bu üç terimin neden bir bilgi merdiveni oluşturduğunu ele alacağız. Ardından zincirleme bağın bu kursta daha önce kurulan bir kuraldan nasıl doğduğunu göstereceğiz. Son olarak bulgu sayısının neden olay sayısı olmadığını ve bu konuda kullanılan dilin sınırlarını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Üç bağ türü

Ders 04-55'te tek bir bulgunun kökenini sorduk. Bir bebekte birden çok bulgu bir arada olduğunda ise yeni bir soru doğar: bu bulgular arasında bir bağ var mı, varsa ne tür bir bağ? Üç terim bu bağın üç türünü adlandırır. Terimler bulguların kendisini değil, bulgular arasındaki ilişkiyi sınıflandırır.

Sekansta bulgular bir zincir oluşturur. Tek bir ilk bozukluk vardır ve diğer bulgular ondan sırayla doğar. Açılıştaki bebekte zincirin ilk halkası alt çenenin küçük kalmasıdır. Küçük çenenin içinde dil, dilin kökü, radix linguae, ve onu öne çeken kas, musculus genioglossus, yeterince öne yerleşemez; dil yukarıya ve geriye doğru kalır. Damağın iki rafı, gelişimin yedinci ve sekizinci haftalarında dilin üstünde orta hatta buluşacakken, yukarıya kaymış dil aralarında bir engel olarak durur ve raflar kaynaşamaz. Damakta, palatum, U biçiminde geniş bir yarık kalır. Doğumdan sonra da geride kalan dil boğazı tıkar. Bulguların her biri bir öncekinin sonucudur.

Sendromda bulgular ortak bir kökten çıkar. Bulgular birbirine neden olmaz; her biri, aynı nedenin farklı dokulardaki ayrı bir etkisidir. Bir kromozomun fazla kopyasının bulunduğu Down sendromunda, kalbin iki kulakçığı ile iki karıncığı arasındaki bölmenin, septum atrioventriculare, eksikliği, onikiparmak bağırsağının, duodenum, tıkanıklığı ve yüzün belirli özellikleri bir arada görülebilir. Kalpteki bölme eksikliği bağırsaktaki tıkanıklığa yol açmaz; ikisi de aynı kromozom farkının iki ayrı organdaki sonucudur.

Asosiyasyonda ise bulgular yalnızca birlikte görülür. Belirli bozuklukların aynı bebekte rastlantıdan çok daha sık bir arada bulunduğu bilinir, ama aralarında bir zincir bulunmamıştır ve ortak bir neden de bilinmemektedir. Omurga, makat, kalp, soluk borusu ile yemek borusu, böbrek ve uzuv bozukluklarının bir arada görülmesi böyle bir birlikteliktir; bu yüzden bu bozukluklardan biri bulunduğunda öbürleri de aranır. Asosiyasyon terimi, bir şeyi bildiğimizi değil, bilmediğimizi söyler: bu bulgular birlikte görülüyor, ama neden birlikte görüldüklerini henüz bilmiyoruz.

Bir bilgi merdiveni

Üç terim aynı düzeyde değildir; neden hakkında ne kadar şey bildiğimizi gösteren bir merdiven oluştururlar. Asosiyasyon en alt basamaktır: yalnızca birlikteliği biliriz. Sendrom bir üst basamaktır: ortak nedeni biliriz, ama bulguların birbirine nasıl bağlandığı değil, her birinin o nedenden nasıl çıktığı önemlidir. Sekans ise mekanizmayı bildiğimiz basamaktır: bulguların hangi sırayla, hangisinin hangisinden doğduğunu biliriz.

Bilgi arttıkça bir terim merdivenin bir üst basamağına çıkabilir. Uzun süre yalnızca birlikte görüldüğü bilinen bazı bozukluk kümelerinin ardında, araştırmalar ilerledikçe tek bir gendeki değişiklik bulunmuş ve küme bir asosiyasyon olarak değil, bir sendrom olarak adlandırılmaya başlanmıştır. Bu yüzden bir bulgu kümesine verilen ad, bilginin o andaki durumunu da gösterir.

Aynı bebekte farklı bağ türleri birlikte bulunabilir. Tek bir malformasyon ya da bir sendromun bulgularından biri, başka bulgular doğuran bir sekansın ilk halkası olabilir. Bir önceki dersteki sert çarpık ayak böyledir: omurga açıklığı bir malformasyondur ve ayağı hareket ettiren sinirleri etkileyerek ayağın biçimini bozan bir sekansı başlatır.

Sekans hangi kuraldan doğar

Ders 04-26'da orta hattın özelliklerinden birinin sıralı bağımlılık olduğunu gördük: bir yapının kurulması, başka bir yapının daha önce kurulmuş olmasına bağlıdır ve erken bir halkadaki sapma sonraki halkalara taşınır. Sekans, bu kuralın klinikteki görünümüdür. Gelişim birbirine bağlı adımlardan oluştuğu için, bir adımın aksaması kendisine bağlı adımları da aksatır.

Bir başka sekans bunu açıkça gösterir. Böbrekler gelişmezse bebek idrar üretemez ve amniyon sıvısı çok azalır. Sıvının azlığı, Ders 04-42'de gördüğümüz gibi, akciğerlerin büyümesini engeller; akciğer hava kesecikleri, alveoli pulmonis, yeterince gelişmez. Sıvının sağlayacağı alan olmadığı için bebeğin yüzü rahim duvarına bastırılarak düzleşir, burnu basıklaşır, kulakları aşağıda ve yassı kalır; bacakları ve ayakları sıkışık bir duruşta biçim değiştirir. Bulgular birbirinden çok farklı organlarda görülür, ama hepsi tek bir ilk olaydan, böbreklerin gelişmemesinden çıkar.

Sayma tuzağı

Bir bebekte çok sayıda bulgu görmek, gelişimde çok sayıda şeyin yanlış gittiği izlenimini verir. Bu izlenim yanıltıcı olabilir. Açılıştaki bebekte üç bulgu vardır, ama ilk olay birdir. Böbreklerin gelişmediği sekansta bulgular akciğerden yüze, yüzden ayaklara kadar uzanır, ama ilk olay yine birdir.

Bulguları saymak yerine aralarındaki bağı sormak gerekir. Bir bulgu öbürünü doğurmuş olabilir mi? Bulgular ortak bir nedenden mi çıkıyor? Yoksa yalnızca birlikte mi görülüyorlar? Bu soruların cevabı, bulguların sayısından çok daha fazla şey söyler.

Klinik bağ: zincirin ilk halkası

Bağ türünü anlamak tedaviyi ve aileye verilecek bilgiyi doğrudan değiştirir. Açılıştaki bebekte en acil sorun, damak yarığı değil, geriye düşen dilin soluk yolunu tıkamasıdır. Bebek yüzüstü ya da yan yatırılır; gerekirse burundan boğaza yerleştirilen yumuşak bir tüple soluk yolu açık tutulur, ağır durumlarda alt çeneyi öne doğru uzatan cerrahi girişimler yapılır. Alt çene çoğu bebekte ilk yıllarda hızla büyür ve dili öne taşır. Damak yarığı ise daha sonra, bebek büyüdüğünde onarılır. Sekansta zincirin ilk halkasını tanımak, hangi sorunun önce ele alınması gerektiğini gösterir.

Bir bebekte bir sendromdan şüphelenildiğinde ise ortak nedeni bulmak için kromozom ve gen incelemeleri yapılır; çünkü ortak neden, henüz fark edilmemiş başka organların da etkilenmiş olabileceğini söyler. Bir asosiyasyonun bulgularından biri saptandığında, birlikte görülme olasılığı yüksek öbür bulgular sistematik olarak aranır. Ailenin bir sonraki gebelikte karşılaşabileceği olasılık da bağ türüne göre çok farklıdır: bazı sekanslar o gebeliğe özgü koşullardan doğar, bazı sendromlar ise kalıtsal bir nedenden kaynaklanır.

Kapsam ve dil

Bu ders bulgular arasındaki bağ türlerini adlandıran terimleri anlatır. Bir bebekteki bulgu kümesinin hangi terimle adlandırılacağı, hangi incelemelerin yapılacağı ve nasıl tedavi edileceği hekimlerin ve ailenin birlikte vereceği kararlardır. Bir sendromun adı bir kişiyi tarif etmez; "sendromlu çocuk" yerine sendromun adını taşıyan bir çocuk, bir kişi olarak anlatılır. Bulgu sayısının fazlalığı, bir çocuğun değerini ya da yaşamını tek başına belirlemez.

Kendin dene

Toparlayalım

• Sekans, sendrom ve asosiyasyon bulguları değil, bulgular arasındaki bağın türünü adlandırır.
• Sekansta tek bir ilk olay zincirleme başka bulgular doğurur; küçük alt çene dili geriye iter, radix linguae ve musculus genioglossus öne yerleşemez, palatum kaynaşamaz.
• Sendromda bulgular ortak bir nedenden ayrı ayrı çıkar; septum atrioventriculare eksikliği ile duodenum tıkanıklığı aynı kromozom farkının iki sonucu olabilir.
• Asosiyasyonda bulgular yalnızca birlikte görülür; terim bir bilinmezliği adlandırır.
• Üç terim bir bilgi merdivenidir; neden bulundukça bir küme asosiyasyondan sendroma geçebilir.
• Sekans, gelişimin sıralı bağımlılığından doğar; böbrekler gelişmezse sıvı azalır ve alveoli pulmonis gelişemez, yüz ve uzuvlar biçim değiştirir.
• Bulgu sayısı olay sayısı değildir; bulgular arasındaki bağ sorulmalıdır.
• Sekansta zincirin ilk halkasını tanımak tedavinin sırasını belirler; anlatırken kişi değil süreç tarif edilir.

Bu derste bulgular arasındaki bağ türlerini gördük. Bir sonraki derste bu bölüm boyunca sıkça kullandığımız bir kelimeye, "karar" kelimesine geri döneceğiz: gelişimde kararı kimin verdiğini, hiçbir hücrenin bedenin planını taşımadığı hâlde her hücrenin çevresinden gelen bir işaretin miktarını okuyarak nerede olduğunu nasıl bildiğini ve birkaç basit işaretin nasıl çok sayıda farklı konum üretebildiğini göreceğiz. Morfogenetik Sinyalleşmeye Giriş.