İskelet Yaşı ve Kemikleşme Zamanları

Açılış

On üç yaşındaki bir oğlan, sınıfının en kısası olduğu ve arkadaşları hızla boy atarken kendisinde hiçbir değişiklik başlamadığı için ailesiyle çocuk endokrinoloğuna gelir. Babası da gençliğinde geç boy attığını, on altı yaşından sonra uzadığını anlatır. Hekim boyunu ve kilosunu ölçer, büyüme eğrisine işaretler ve sol el bileğinin bir grafisini ister. Grafi, aynı yaştaki bir referans dizisiyle karşılaştırıldığında, bu iskeletin on yaşındaki bir çocuğun iskeletine benzediğini gösterir: el bileğinin bazı küçük kemikleri henüz tam biçimlenmemiş, bütün büyüme plakları geniş açıktır. Hekim bunun kaygı verici bir bulgu olmadığını, büyük olasılıkla aileden gelen bir gecikme olduğunu, iskeletin geride olmasının çocuğun büyümek için önünde daha çok zaman olduğu anlamına geldiğini söyler. Annenin sorusu ise şudur: bir kemik grafisinden bir çocuğun "kaç yaşında" olduğu nasıl söylenebilir, ve on üç yaşındaki bir çocuğun iskeleti nasıl on yaşında olabilir?

İskelet yaşı neyi ölçer? Kemikleşme merkezlerinin açılıp kapanma sırası neden herkeste aynıdır da zamanı kişiden kişiye değişir? Ve bir iskelete bakarak yaş tahmin etmek nerede güçlü, nerede zayıftır?

Bu derste ne olacak

Önce iki ayrı yaşı ayıracağız: sayılan takvim yaşı ve okunan iskelet yaşı. Sonra bir kemikleşme merkezinin grafide bıraktığı izleri sıralayacağız. Ardından bu izlerin sırasının neden sabit, zamanının neden değişken olduğunu kuracağız. Sonra okumanın neden el bileğinden yapıldığını ve okunan sayının neye göre okunduğunu göreceğiz. Son olarak takvimi iki yönden okuyacak ve hangi yönde güçlü, hangi yönde zayıf olduğunu, açılıştaki çocuğa dönerek göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Sayılan yaş, okunan yaş

Takvim yaşı bir süredir. Doğum tarihi bugünden çıkarılır ve sayı ortaya çıkar; ortada bir ölçüm değil, bir sayım vardır. İskelet yaşı ise bir durumdur. Bugünkü iskelete bakılır: hangi merkezler belirmiş, hangi uçlar ne kadar biçimlenmiş, hangi plaklar kapanmış. Sonra bu durum, yaşa göre dizilmiş örneklerden en çok hangisine benziyorsa, o örneğin yaşı yazılır.

İki sayı iki ayrı şeyi anlattığı için örtüşmek zorunda değildir. Açılıştaki çocuğun takvimi on üç yılı, iskeleti on yaşındaki bir çocuğun durumunu gösterir; ikisi de doğrudur. Biri öbürünün yanlış ölçülmüş hâli değil, aynı çocuğa iki ayrı sorudan bakmanın sonucudur.

Bir merkezin izleri

Ders 06-11'de her kemiğin kendi merkezlerini kendi zamanında açtığını gördük. Tek bir merkezi doğumdan olgunluğa izlediğimizde, grafide üç ayrı olay görürüz.

Merkez önce belirir: grafide küçük, beyaz bir nokta olarak ilk kez seçilir. Burada bir incelik vardır. Grafide kemiği görünür kılan mineraldir ve kıkırdak görünmez; dolayısıyla belirme, merkezin kurulmaya başladığı an değil, yeterince mineral biriktirip görünür hâle geldiği andır. Takvimin ilk sütunu, görüntüleme yönteminin gözüyle yazılmıştır.

Merkez sonra biçimlenir. Küçük ve yuvarlak nokta büyür, bir yanı düzleşir, metafizin genişliğine yaklaşır ve zamanla eklem ucunun kendine özgü biçimini alır. Bir çocuğun iskelet yaşını okuyan kişi en çok bu ara biçimlere bakar; bir uç ile metafiz arasındaki genişlik oranı ya da bir uçta beliren bir çıkıntı, belirli bir olgunluk aşamasının işaretidir.

Merkez sonunda kaynaşır: aradaki plak kapanır ve grafideki koyu çizgi silinir. Ders 06-12'de bunun iki hızın yarışının sonucu olduğunu görmüştük; grafi ise yarışı değil, sonucu kaydeder.

Sıra sabit, zaman değişken

Bu takvimi çok sayıda çocukta okuyunca iki şey görülür. Olayların sırası hemen herkeste aynıdır: el bileğinin küçük kemiklerinden kafa biçimli olanı, os capitatum, ve kancalı olanı, os hamatum, ilk aylarda belirir; bezelye biçimli olanı en son, okul çağının sonlarına doğru belirir. Belirli uçlar her zaman belirli bir sırayla kaynaşır. Ama aynı olayın zamanı kişiden kişiye kayar.

Bunun sebebi, sıra ile zamanın farklı kaynaklardan gelmesidir. Sıra mekanizmadan çıkar. Gövde merkezleri uç merkezlerinden önce açılır, çünkü damarsız kıkırdak maketin en uzak noktası gövdenin ortasıdır; plakta her bölge bir sonrakinin önkoşuludur. Bunlar beslenme mesafesinin ve plağın iç düzeninin sonuçlarıdır ve herkeste aynıdır.

Zaman ise hızdan çıkar. Plaktaki üretim ve tüketim hızları kalıtıma, beslenmeye, genel sağlığa ve hormonlara bağlıdır. Ergenlik hormonları plağın olgunlaşmasını hızlandırır ve kapanmayı öne çeker. Kızlarda ergenlik erkeklerden ortalama olarak daha erken başladığı için, aynı takvim yaşındaki bir kızın iskeleti genellikle daha ileri okunur; referans dizileri bu yüzden kızlar ve erkekler için ayrı tutulur. Başparmağın tabanında, kas tendonlarının içinde gelişen küçük bir kemiğin, os sesamoideum, belirmesi ergenliğin başlangıcına denk gelen işaretlerden biri olarak kullanılır.

İskelet yaşı okuması bu yüzden sıraya dayanır: hangi olaylar olmuş, hangileri henüz olmamış. İskeletin durumu sabit bir dizide bir konumdur; yaş sayısı bu konuma sonradan iliştirilir.

Tek pencerede çok saat

Okuma için en sık bakılan yer sol el ve el bileğidir. Bir kemikleşme merkezi bir saat gibidir: belirir, biçimlenir, kaynaşır. Tek bir saatten okunan zaman kabadır; birçok saati aynı anda okumak, takvimin farklı dilimlerini birlikte görmeyi sağlar. El ve el bileği, en çok bağımsız merkezi en küçük alanda toplayan bölgedir. Bileğin sekiz küçük kemiği doğumda kıkırdaktır ve yıllar içinde sırayla belirir; el tarağı ve parmak kemiklerinin her birinin kendi plağı vardır; önkolun radius kemiğinin ve öbür kemiğinin bileğe yakın uçları da aynı görüntüye girer. Bölge ince ve yüzeye yakın olduğu için az ışınla okunabilir.

El bileğindeki saatler durduktan sonra başka pencerelere bakmak gerekir. Köprücük kemiğinin göğüs kemiğine bakan ucu, extremitas sternalis claviculae, iskeletin en son kaynaşan uçlarından biridir; kaynaşması çoğu zaman yirmili yaşlara uzanır.

Okunan sayı kime aittir

Okumanın iki yolu vardır. Birinde görüntü, yaşa göre dizilmiş örneklerden oluşan bir atlasla karşılaştırılır ve en benzeyen örneğin yaşı alınır; bunların en bilineni Greulich ile Pyle'ın el bileği atlasıdır. Öbüründe tek tek kemikler aşamalara ayrılır, her birine puan verilir ve toplam puan yaşa çevrilir; Tanner ile Whitehouse'un adıyla anılan yöntemler bu türdendir.

İki yolda da okunan sayı, bir iskelet ile bir referans topluluğu arasındaki benzerliğin sayısıdır. Atlaslar belirli bir zamanda ve belirli bir yerde yaşamış çocuklardan elde edilmiştir. Başka bir topluluktaki ya da başka bir dönemdeki çocuklar ortalamada daha erken ya da daha geç olgunlaşabilir; referans değiştiğinde aynı görüntü farklı bir sayı verebilir. Üstelik referans bir dağılımdır: aynı takvim yaşındaki sağlıklı çocukların iskelet yaşları da bir aralığa yayılır ve bir iki yıllık farklar olağan çocuklarda da görülür. İki sayı arasındaki fark bu yüzden kendi başına bir hastalık bulgusu değil, sorulması gereken bir sorudur: bu iskelet dizide neden buraya düşüyor?

Takvimin iki yönü

Takvim iki yönde okunabilir ve iki yön eşit güçte değildir. İleri yönde okuma, iskeletin durumundan kalan büyümeye gider. Plaklar açıksa uzama sürmektedir; kapalıysa bitmiştir. Bu okuma güçlüdür, çünkü durumdan mekanizmaya gider ve mekanizma herkeste aynıdır. Geride kalmış bir iskelet yaşı, o çocuğun önünde daha çok büyüme süresi olduğunu söyler; ileride bir iskelet yaşı da kalan sürenin kısaldığını söyler.

Ters yönde okuma ise iskeletin durumundan takvim yaşına gider. Arada kişiye özgü hız vardır ve hız grafide görünmez. Bu yüzden ters okuma bir nokta değil, bir aralık verir: bu durumdaki iskeletler referans topluluğunda şu yaşlar arasında dağılmaktadır. Kimliği ve doğum tarihi bilinmeyen bir gencin yaşının tahmin edilmesi gerektiğinde bu sınırın bilinmesi önemlidir; tahmin her zaman bir aralık olarak verilmelidir.

Ters okumanın bir sonu da vardır. Son plak kapandığında okunacak olay kalmaz; erişkin bir iskelet olgunlaşma takviminden yaş söylemez, yalnızca büyümenin bittiğini söyler. Bundan sonraki yaş tahmini olgunlaşmanın değil, eklem yüzeylerindeki ve kemiklerdeki yıpranmanın izleriyle yapılır ve çok daha geniş aralıklar verir.

Klinik bağ: geride ve ileride iskelet

Açılıştaki çocuğa dönelim. Boyu kısa, ergenliği başlamamış, iskelet yaşı takvim yaşının yaklaşık üç yıl gerisinde ve ailede benzer bir geç gelişme öyküsü var. Bu tablo, aileden gelen bir büyüme ve ergenlik gecikmesini düşündürür. Plaklar açık ve iskelet geride olduğu için, bu çocuğun büyümesi akranları durduktan sonra da sürecektir; çoğu zaman ergenliğe geç girer, geç boy atar ve ailesinin boy aralığına uygun bir erişkin boyuna ulaşır. İskelet yaşı burada ileri yönde okunur: hekimin aileye söylediği "önünde daha çok zaman var" cümlesi, açık plakların söylediğidir. Hekim yine de büyüme hızını izler ve tablo bu kalıba uymazsa, hormon eksiklikleri gibi başka nedenleri araştırır.

Ters tablo da önemlidir. Erken ergenliğe giren yedi yaşında bir kız çocuğu akranlarından hızla uzun olabilir; ama iskelet yaşı takvim yaşının belirgin biçimde ilerisindedir. Ergenlik hormonları plakları erken olgunlaştırdığı için büyüme erken durur ve bu çocuk, tedavi edilmezse, erişkinlikte beklenenden kısa kalabilir. Bugün uzun olan bu çocuğun asıl sorunu, iskelet yaşının ileride olmasıdır. Aynı grafi, iki çocukta iki ters anlamı aynı mantıkla okutur: önemli olan bugünkü boy değil, iskeletin kalan büyüme süresidir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Takvim yaşı sayılan bir süredir; iskelet yaşı, iskeletin durumunun bir referans dizisinde okunan karşılığıdır.
• Her merkez grafide belirir, biçimlenir ve kaynaşır; belirme, mineralin görünür hâle geldiği andır.
• Olayların sırası mekanizmadan çıktığı için herkeste aynıdır; zamanı ise hıza bağlı olduğu için kişiden kişiye değişir.
• Ergenlik kapanmayı öne çeker; kızlarda iskelet genellikle daha ileri okunur ve referanslar cinsiyete göre ayrıdır.
• El ve el bileği, os capitatum'dan os sesamoideum'a kadar çok sayıda merkezi tek görüntüde gösterdiği için okumanın penceresidir; extremitas sternalis claviculae en son kaynaşanlardandır.
• Okunan sayı, iskelet ile bir referans topluluğu arasındaki benzerliğin sayısıdır ve bir dağılımın içinde yorumlanır.
• İleri okuma güçlüdür: açık plak kalan büyümeyi gösterir; ters okuma yalnızca bir yaş aralığı verir ve plaklar kapanınca susar.
• Geride iskelet yaşı daha uzun büyüme süresi, ileride iskelet yaşı daha erken duran büyüme anlamına gelir.

Bu bölüm boyunca kemiği zamanda okuduk: nasıl kurulduğunu, nasıl uzadığını ve ne zaman durduğunu. Bir sonraki dersle yeni bir bölüm açılıyor ve kemiği yüzeyinde okumaya başlıyoruz. Bir kemiğin biçimi bir yerde çizilmiş değil, yüzeylerin yıllar boyunca biriken kararlarıyla oluşmuşsa, kemiğin yüzeyindeki her tümsek, her sırt ve her oyuk da bir şeyin bıraktığı iz olmalıdır. Bu izlerin neyin izi olduğunu sormaya başlayacağız. Çıkıntı ve Çukur Kavramları.