Fetal Dolaşımın Genel Haritası

Açılış

Yirmi ikinci gebelik haftasında bir çift, bebeğin kalbinin ayrıntılı ultrason incelemesi için çocuk kardiyoloğuna gelir. Hekim ekranda dört odacığı tek tek gösterir, kapakların açılıp kapandığını izletir. Sonra renkli akım görüntüsüne geçer ve kanın sağ kulakçıktan sol kulakçığa doğru aktığı bir noktayı işaret eder. Anne endişelenir; bir akrabasının çocuğunda "kalpte delik" bulunduğunu duymuştur. Hekim gülümser: bu akış, doğmamış her bebeğin kalbinde bulunur ve olması gereken budur. Ardından kalpten çıkan iki büyük damarı gösterir ve akciğerlere giden damarın kanının büyük bölümünün akciğerlere değil, başka bir yöne gittiğini anlatır. Çiftin sorusu açıktır: doğmamış bir bebeğin kalbi neden doğmuş bir insanın kalbi gibi çalışmaz? Cevap, bebeğin oksijenini nereden aldığındadır.

Bebek oksijenini akciğerlerinden değil plasentadan alıyorsa, kanın bedende izlediği yol nasıl değişir? Bu yolda hangi noktalarda kestirme gerekir? Ve "temiz kan" ile "kirli kan" ayrımı doğmamış bir bebekte neden işe yaramaz?

Bu derste ne olacak

Önce kaynak değiştiğinde dolaşım haritasında neyin değişmek zorunda olduğunu kuracağız. Sonra bu değişiklikten doğan kestirme ihtiyaçlarını, adlarını vermeden, tek tek çıkaracağız. Ardından kanın bebeğin bedenindeki yolunu baştan sona izleyeceğiz. Son olarak oksijeni farklı kan akımlarının kalbin içinde nasıl birbirinden ayrı tutulduğunu ve bunun yenidoğan kalbinde bıraktığı izi inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Kaynak değişince harita değişir

Doğmuş bir insanda dolaşımın haritası tanıdıktır. Kan akciğerlerde oksijen alır, kalbin sol tarafına döner, bedene dağılır, oksijenini bırakır, kalbin sağ tarafına döner ve yeniden akciğerlere gider. İki devre sırayla, birinin çıkışı öbürünün girişi olacak biçimde bağlıdır.

Doğmamış bir bebekte bu haritanın başlangıç noktası yanlış yerdedir. Ders 04-42'de bebeğin akciğerlerinin sıvıyla dolu olduğunu gördük; akciğerler oksijen alamaz. Ders 04-39'da oksijeni, besini ve atık uzaklaştırmayı plasentanın üstlendiğini gördük. Oksijenin kaynağı akciğerden plasentaya taşındığında, kanın izlediği yol da değişmek zorundadır. Fetal dolaşım, yetişkin dolaşımının eksik bir hâli değil, başka bir kaynağa göre kurulmuş başka bir düzendir.

Kestirme ihtiyaçları

Ders 04-41'de plasentada oksijen almış kanın tek bir göbek toplardamarıyla, vena umbilicalis, bebeğe döndüğünü gördük. Bu toplardamar karın duvarından girer ve karaciğere doğru ilerler. Karaciğer bu dönemde büyük, kan yapan ve çok kan isteyen bir organdır, ama oksijenden en zengin kanın tamamının karaciğerin damar ağında dolaşıp yavaşlaması gerekmez. Kanın bir bölümünün karaciğeri atlayıp doğrudan kalbe giden büyük toplardamara, vena cava inferior, ulaşması gerekir. Bu, karaciğeri atlayan bir kestirme ihtiyacıdır.

Kan kalbin sağ kulakçığına, atrium dextrum, ulaştığında yeni bir sorunla karşılaşır. Doğmuş bir insanda sağ taraf kanı akciğerlere gönderir. Ama akciğerler oksijen vermez; oksijenden zengin bu kanın oraya gitmesi bir işe yaramaz. Kanın sağ kulakçıktan doğrudan sol kulakçığa, atrium sinistrum, geçip oradan bedene gönderilmesi gerekir. Bu, kalbin içinde sağdan sola geçen bir kestirme ihtiyacıdır.

Sağ kulakçığa gelen kanın bir bölümü yine de sağ karıncığa, ventriculus dexter, iner ve akciğerlere giden ana damara, truncus pulmonalis, pompalanır. Akciğerlerin damarları bu dönemde dar ve dirençlidir; akciğer dokusunun büyümesine yetecek kadar küçük bir kan akımı alır. Geri kalan kanın akciğerleri atlayıp doğrudan bedenin büyük atardamarına geçmesi gerekir. Bu da akciğer yolunu atlayan bir kestirme ihtiyacıdır.

Üç ihtiyaç da aynı kaynaktan çıkar: oksijen plasentadan geliyorsa, karaciğer ve akciğerler kanın büyük bölümünün geçmesi gereken yerler olmaktan çıkar. Bu üç ihtiyacı karşılayan yapılar ayrıca ele alınacak.

Kanın yolu

Kestirmeler yerine konduğunda kanın yolu şöyle izlenir. Plasentadan oksijen ve besin almış kan göbek toplardamarıyla bebeğe girer. Bir bölümü karaciğerden geçer, bir bölümü karaciğeri atlar; ikisi de alt büyük toplardamarda bedenin alt yarısından dönen oksijeni azalmış kanla buluşur ve sağ kulakçığa ulaşır. Buradan kanın büyük bölümü sol kulakçığa, sol karıncığa ve oradan büyük atardamara geçer. Büyük atardamarın ilk dalları kalbin kendi damarlarına, başa ve kollara gider.

Baştan ve kollardan dönen kan, üst büyük toplardamarla, vena cava superior, sağ kulakçığa gelir ve çoğunlukla sağ karıncığa iner. Sağ karıncık bu kanı akciğer ana damarına pompalar; kanın küçük bir bölümü akciğerlere gider, büyük bölümü kestirme yoldan büyük atardamarın aşağı inen bölümüne geçer. Bu kan gövdeye ve bacaklara dağılır ve bir bölümü leğendeki iki göbek atardamarıyla, arteriae umbilicales, plasentaya döner.

Bu düzende iki karıncık birbirini izleyen iki ayrı devreyi değil, aynı büyük dolaşımı birlikte besler. Devreler sırayla değil, yan yana çalışır. Sağ karıncık bu dönemde kalbin toplam çıkışının yarısından fazlasını pompalar.

"Temiz ve kirli kan" neden işe yaramaz

Yetişkin dolaşımı genellikle iki renkle çizilir: oksijenden zengin kan kırmızı, oksijeni azalmış kan mavi. Bu resim bebekte işe yaramaz, çünkü bebekte hiçbir damarda tamamen "temiz" ya da tamamen "kirli" kan yoktur. Plasentadan gelen kan alt büyük toplardamarda bedenden dönen kanla, sağ kulakçıkta da üst büyük toplardamardan gelen kanla buluşur. Oksijenin en yüksek olduğu yer göbek toplardamarıdır; bedenin geri kalanında kan, farklı oranlarda karışmış bir ara düzeydedir.

Bu karışım rastgele değildir. Sağ kulakçığa giren iki akım birbirine tam karışmaz. Alt büyük toplardamardan gelen, plasentadan yeni dönmüş daha oksijenli kan, kulakçığın içinde çoğunlukla doğrudan sol tarafa yönlenir. Üst büyük toplardamardan gelen, oksijeni azalmış kan ise çoğunlukla sağ karıncığa iner. Bu akış ayrışması sayesinde en oksijenli kan sol karıncık aracılığıyla önce kalbin kendi damarlarına ve beyne gider. En az oksijenli kan ise sağ karıncık ve kestirme yol aracılığıyla bedenin alt bölümüne ve plasentaya, oksijen alacağı yere yönlenir. Dolaşım, bir boru düzeninden çok bir trafik yönetimine benzer.

Klinik bağ: yenidoğan kalbindeki iz

Doğumdan önce sağ karıncık büyük dolaşıma kan pompalayan, bu yüzden güçlü ve kalın duvarlı bir pompadır. Bu iz doğumdan sonra bir süre kalır. Yenidoğanların kalp elektrosu, yetişkinlerinkinden farklı olarak, sağ karıncığın baskın olduğunu gösterir; aylar içinde sol karıncık baskın hâle gelir ve elektro yetişkin düzenine yaklaşır. Yenidoğanın elektrosunu yetişkin ölçütleriyle okuyan biri, olağan bir bulguyu hastalık sanabilir.

Açılıştaki ultrason incelemesinde görülen sağdan sola akım da aynı nedenle olağandır. Fetal kalp incelemesinde hekim, bu kestirme akımların var olup olmadığını ve doğru yönde aktığını kontrol eder. Kestirme akımın yönü ters ya da beklenenden çok farklıysa, kalbin bir bölümünün gelişiminde bir sorun olduğu düşünülür. Bazı kalp hastalıklarında bebek anne karnında, oksijenini plasentadan aldığı ve kestirmeler açık olduğu için, iyi görünür; sorun doğumdan sonra, bu düzen değiştiğinde ortaya çıkar. Doğumda dolaşımın nasıl değiştiği ayrıca ele alınacak.

Kendin dene

Toparlayalım

• Doğmamış bebekte oksijenin kaynağı akciğer değil plasentadır; dolaşım haritası buna göre kurulur.
• Plasentadan dönen kan vena umbilicalis ile bebeğe girer.
• Kanın bir bölümünün karaciğeri atlayıp vena cava inferior'a ulaşması gerekir.
• Atrium dextrum'a gelen kanın büyük bölümünün doğrudan atrium sinistrum'a geçmesi gerekir.
• Ventriculus dexter'in truncus pulmonalis'e pompaladığı kanın büyük bölümü akciğerleri atlayıp büyük atardamara geçer; akciğerler küçük bir akım alır.
• İki karıncık aynı büyük dolaşımı paralel olarak besler; sağ karıncık toplam çıkışın yarısından fazlasını üstlenir.
• Bebekte tamamen temiz ya da kirli kan yoktur; akış ayrışması en oksijenli kanı kalbe ve beyne, en az oksijenliyi arteriae umbilicales ile plasentaya yönlendirir.
• Yenidoğan elektrosunda sağ karıncık baskınlığı bu düzenin izidir.

Bu derste fetal dolaşımın haritasını çizdik ve üç kestirme ihtiyacını adlarını vermeden çıkardık: karaciğeri atlamak, kalbin içinde sağdan sola geçmek ve akciğer yolunu atlamak. Bir sonraki derste bu üç ihtiyacı karşılayan yapıların adlarını öğreneceğiz: üçünün de doğumdan sonra kapanmak üzere kurulmuş geçici yapılar olduğunu, kapanma düzeneğinin neden baştan yapılarının içinde bulunduğunu ve kalbin içindeki geçişin neden bir delik olarak düşünülmemesi gerektiğini göreceğiz. Ductus Venosus, Foramen Ovale ve Ductus Arteriosus.