Fasyal Zincir İddialarını Kanıt Düzeyiyle Okumak

Açılış

Sabahları ilk adımda topuğunun altına bıçak saplanır gibi ağrı duyan bir öğretmen, bir arkadaşının önerisiyle bir terapiste gider. Terapist ona ağrının aslında topukta değil, baldırdan, uyluğun arkasından, hatta sırtından gelen bir gerilim çizgisinden kaynaklandığını anlatır. Bedenin arka yüzünü ayak tabanından kaşlara kadar kesintisiz saran bir fasya zinciri olduğunu, zincirin bir yerindeki gerginliğin öbür ucunu çektiğini söyler. Ertesi hafta öğretmen ortopedi hekimine gider; hekim ona baldır ve ayak tabanı germe egzersizleri önerir ve fasyanın bu tür zincirler oluşturduğu iddiasının ne kadarının gösterildiğinin tartışmalı olduğunu ekler. Öğretmen iki uzmandan farklı şeyler duymuştur ve hangisine inanacağını bilmez. İkisinin söylediğini ayırabilmek için önce "fasya zinciri" sözünün tek bir iddia olmadığını görmek gerekir.

"Fasya zinciri" sözü aslında kaç ayrı iddia taşır? Bir fasyanın iki bölge arasında kesintisiz devam etmesi, aralarında kuvvet iletildiğini gösterir mi? Ve her iddia hangi tür kanıtla sınanabilir?

Bu derste ne olacak

Önce fasya zinciri sözünün içindeki üç ayrı iddiayı birbirinden ayıracağız. Sonra her birinin hangi yöntemle sınandığını ve bugüne kadar hangi bulguların elde edildiğini göreceğiz. Ardından kanıtın neden yalnızca tek yönde aktığını, yani alt basamaktaki bir bulgunun üst basamaktaki iddiayı neden kanıtlamadığını açıklayacağız. Son olarak topuk ağrısında bu ayrımın hekim ve hasta için ne anlama geldiğini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Üç ayrı iddia

Amerikalı beden terapisti Thomas Myers 2001'de yayımladığı kitapta, bedeni boydan boya saran ve kasları fasya aracılığıyla birbirine bağlayan çizgiler tanımladı. Bu çizgilerin en bilineni, ayak tabanındaki aponeurosis plantaris'ten başlayıp tendo calcaneus, baldır ve uyluğun arka kasları, sırt kasları ve kafa derisi boyunca kaşlara uzanan arka çizgidir. Kitap terapistler arasında geniş biçimde benimsendi ve "fasya zinciri" sözü yaygınlaştı.

Bu söz duyulduğunda aslında birbirinden ayrı üç şey söylenmiş olabilir. En dar anlamıyla iki komşu bölgenin fasyasının arada kesinti olmadan devam ettiği, yani yapısal süreklilik kastedilir. Bir adım ötede, bir bölgedeki çekme kuvvetinin bu bağlantı üzerinden öbür bölgeye ölçülebilir ölçüde aktarıldığı, yani mekanik iletim öne sürülür. En geniş anlamıyla da zincirin bir yerine yapılan uygulamanın başka bir yerdeki ağrıyı ya da hareket kısıtlılığını değiştirdiği, yani bir klinik etki iddia edilir. Üç iddia birbirine benzer görünür ama her biri farklı bir soruyu sorar ve farklı bir yöntemle sınanır.

Süreklilik: diseksiyonla gösterilir

Yapısal süreklilik, kadavra diseksiyonu ve görüntüleme ile doğrudan gösterilebilir. Bir anatomist iki yapının arasındaki dokuyu dikkatle ayırır ve liflerin kesintisiz devam edip etmediğine bakar. Bu tür bulgular, kas ve fasya arasındaki bağlantıların kitaplarda çizilenden daha yaygın olduğunu göstermiştir. Örneğin uyluğun arka yüzündeki musculus biceps femoris'in tendonunun bir bölümü, oturma kemiğinden sağrı kemiğine uzanan sağlam bağa, ligamentum sacrotuberale'ye devam eder; sırtın geniş kası musculus latissimus dorsi de bel bölgesindeki fascia thoracolumbalis'e kaynaşır.

Wilke ve arkadaşları 2016'da yayımladıkları sistematik derlemede, Myers'ın tanımladığı çizgilerdeki her geçişin kadavra çalışmalarıyla gösterilip gösterilmediğini taradılar. Arka çizgi gibi bazı çizgiler için geçişlerin çoğunun diseksiyonla güçlü biçimde desteklendiğini, bazı çizgiler için kanıtın orta düzeyde kaldığını, bazıları için ise yeterli kanıt bulunmadığını bildirdiler. Bu sonuç, sürekliliğin bazı yerlerde iyi gösterildiğini, ama zincirin her halkası için aynı güvenle söylenemeyeceğini ortaya koyar.

İletim: ölçülmesi gerekir

İki yapının kesintisiz devam etmesi, aralarında anlamlı bir kuvvet aktarıldığını göstermez. Bir kuvvetin aktarılıp aktarılmadığı ancak ölçülerek bilinir: bir uçta ne kadar çekildiği, öbür uçta ne kadar gerilim oluştuğu ve yolda ne kadarının kaybolduğu. Vleeming ve arkadaşları 1989'da kadavrada musculus biceps femoris'in tendonuna yük uyguladıklarında ligamentum sacrotuberale'deki gerilimin arttığını gösterdiler. Hollandalı araştırmacı Peter Huijing ve ekibi ise sıçanlarda yaptıkları deneylerde, kasların kuvvetinin bir bölümünün tendondan değil, komşu kaslara ve çevredeki fasyaya bağlantılar üzerinden aktarılabildiğini ölçtüler.

Bu bulgular iletimin olabileceğini gösterir, ama sınırlarını da ortaya koyar. Ölçümlerin büyük bölümü kadavrada ya da hayvanlarda, canlı insan bedenindeki gerilimden farklı koşullarda yapılmıştır. Kuvvet bir bağlantıdan geçerken her ara yüzeyde, her kayma düzleminde bir bölümü kaybolur; bir uçtaki çekmenin birkaç halka ötede ne kadarının kaldığı çoğu zincir için ölçülmemiştir. Ders 05-25'te fasya katmanlarının arasında kayma düzlemleri bulunduğunu görmüştük; bu düzlemler hareketi serbest bıraktıkları ölçüde kuvvetin iletimini de zayıflatır.

Kanıt yalnızca aşağıdan yukarı akmaz

Üç iddia arasında tek yönlü bir ilişki vardır. Mekanik iletim için önce bir yapısal bağlantı gerekir; bağlantı yoksa kuvvet o yoldan aktarılamaz. Klinik etkinin bu yoldan açıklanabilmesi için de önce iletimin gösterilmiş olması gerekir. Ama alttaki basamağın gösterilmesi üstteki basamağı kanıtlamaz: süreklilik iletimi, iletim de klinik etkiyi kendiliğinden doğrulamaz.

Bir uygulamanın klinik etkisi ise yalnızca karşılaştırmalı klinik çalışmalarla sınanır. Uygulamayı alan hastaların yakınmaları, almayanlarınkiyle ya da başka bir uygulama alanlarınkiyle karşılaştırılır. Böyle bir çalışmada bir uygulama işe yarasa bile, işe yaramasının nedeni fasya zinciri olmayabilir. Hasta dinlenmiş, kendiliğinden iyileşmiş ya da yalnızca ilgi görmekten fayda bulmuş olabilir. Sonuç, uygulamanın etkisini gösterir; o etkinin hangi anatomik yoldan geçtiğini ayrıca göstermez.

Klinik bağ: topuk ağrısı ve iki ayrı soru

Açılıştaki öğretmenin yakınması, aponeurosis plantaris'in topuk kemiğine tutunduğu yerde ağrı ile seyreden plantar fasiittir. Hastalar ağrıyı tipik olarak sabah ilk adımlarda ya da uzun oturduktan sonra kalkarken hisseder ve ağrı birkaç adımdan sonra hafifler. Baldır kasının tendonu, tendo calcaneus, topuk kemiğinin arkasına tutunur ve ayak tabanının levhası topuğun altından başlar. Bu iki yapı arasındaki doku bağlantısı diseksiyonla tanımlanmıştır ve bağlantının yaşla birlikte zayıfladığı bildirilmiştir.

Plantar fasiitte baldır kasının ve ayak tabanı levhasının germe egzersizleri, birçok klinik kılavuzda önerilen ilk tedaviler arasındadır. Bu, klinik etki basamağında bir sorudur ve karşılaştırmalı çalışmalarla sınanmıştır. Baldır germenin ayak tabanındaki gerilimi bu doku bağlantısı üzerinden mi azalttığı, yoksa ayak bileğinin hareketini artırarak mı etki ettiği ise iletim basamağında ayrı bir sorudur. Hekimin önerdiği tedavinin işe yarayabilmesi için bu ikinci sorunun cevabının bilinmesi gerekmez.

Terapistin "ağrı sırttan geliyor" iddiası ise üç basamağın en üstündedir. Sırtın ayak tabanına kesintisiz bir fasya çizgisiyle bağlandığı diseksiyonda kısmen gösterilmiştir. Ama sırttaki bir gerilimin topuğa ölçülebilir biçimde ulaştığı ve sırta yapılan bir uygulamanın topuk ağrısını geçirdiği, kanıtın ulaştığı yerin ötesindedir. Öğretmenin iki uzmana soracağı soru aynıdır: söylediğiniz şey hangi basamakta ve hangi yöntemle gösterildi?

Kendin dene

Toparlayalım

• "Fasya zinciri" sözü üç ayrı iddia taşır: yapısal süreklilik, mekanik iletim ve klinik etki.
• Myers 2001'de bedeni boydan boya saran fasya çizgileri tanımladı; arka çizgi aponeurosis plantaris'ten kaşlara uzanır.
• Süreklilik diseksiyonla gösterilir; Wilke ve arkadaşları 2016'da bazı çizgilerin geçişlerinin güçlü, bazılarının zayıf biçimde desteklendiğini bildirdi.
• İletim ölçülmelidir; Vleeming ve arkadaşları 1989'da musculus biceps femoris'e verilen yükün ligamentum sacrotuberale'yi gerdiğini gösterdi, Huijing hayvanlarda kaslar arası kuvvet aktarımını ölçtü.
• Kanıt tek yönlüdür: alt basamaktaki bulgu üst basamaktaki iddiayı kanıtlamaz.
• Klinik etki karşılaştırmalı çalışmalarla sınanır ve etkinin hangi anatomik yoldan geçtiğini kendiliğinden göstermez.
• Plantar fasiitte baldır ve ayak tabanı germe önerilir; bunun tendo calcaneus bağlantısı üzerinden mi işlediği ayrı bir sorudur.

Bu derste fasya hakkındaki iddiaları kanıt basamaklarına göre ayırdık. Bir sonraki bölümde deriye dönüp onun da bir ölçümün ürünü olan haritasına bakacağız: Karl Langer'in kadavra derisine yuvarlak delikler açıp deliklerin hangi yöne uzadığını kaydederek çizdiği gerilim çizgilerini, bu haritanın neyi gösterip neyi göstermediğini ve çıkarılış yönteminin ona hangi sınırları koyduğunu göreceğiz. Langer Çizgileri.