Derin Fasya

Açılış

Yirmi yıldır günde on saat ayakta çalışan bir kuaförün baldırlarında, derinin altında kıvrımlı, mavimsi damarlar belirginleşmiştir. Akşamları bacakları ağrır ve ayak bilekleri şişer. Hekim ona gün boyu giyeceği, ayak bileğinde sıkı, yukarı doğru gevşeyen bir basınç çorabı önerir. Çorap bacağı dışarıdan saran sıkı bir kılıf gibi çalışır ve kanın yukarı dönmesine yardım eder. Oysa bacağın içinde, kasların hemen çevresinde, aynı işi yapan doğal bir kılıf zaten vardır. Belirginleşen damarlar bu kılıfın dışında, deri altında kalan toplardamarlardır; kılıfın içindekiler ise kasların her kasılmasında sıkışarak kanı yukarı iter.

Kasları saran sıkı zar nasıl bir dokudur ve neden derinin altındaki gevşek katmandan bu kadar farklıdır? Bazı kaslar neden kemiğe değil bu zara tutunur? Ve bir zar kasın kasılmasını nasıl bir pompaya çevirir?

Bu derste ne olacak

Önce derin fasyanın yapısını ve deri altı dokusuyla farkını göreceğiz. Sonra liflerinin katmanlar hâlinde nasıl dizildiğini ve bunun neden önemli olduğunu ele alacağız. Ardından derin fasyanın kaslara nasıl tutunma yeri sağladığını uyluk ve dirsek örnekleriyle açıklayacağız. Son olarak bacaktaki kas pompasını, varisi ve basınç çorabının nasıl çalıştığını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Sık, yağsız, ince ama güçlü

Ders 05-26'da deri altı dokusunun gevşek, yağlı ve bölgeden bölgeye çok değişken bir katman olduğunu gördük. Derin fasya bunun hemen altındadır ve neredeyse her bakımdan onun tersidir. Yağ içermez, sık dizilmiş kolajen liflerinden oluşur ve kalınlığı çoğu yerde bir milimetre dolayındadır. İnce olmasına karşın çekmeye karşı çok dayanıklıdır; kadavrada bistüriyle kesilmesi bile belirgin bir direnç gösterir.

Derin fasya uzuvlarda en kalın ve belirgin hâlindedir. Uylukta fascia lata, bacakta fascia cruris, önkolda fascia antebrachii uzvu bir çorap gibi çepeçevre sarar. Gövdede ise durum farklıdır; karın duvarının ön yüzünde kasları örten katman çok incedir ve kas zarından ayrılması güçtür. Uzuvlarda kaslar uzundur, dar bir hacimde yan yana durur ve kuvveti uzağa iletir; sıkı bir dış kılıf en çok bu koşullarda iş görür.

Derin fasyayı kas zarıyla karıştırmamak gerekir. Kas zarı tek bir kasın yüzeyine sıkıca yapışır ve kasın içine doğru bölmeler gönderir. Uzuvların derin fasyası ise birçok kası birlikte sarar ve altındaki kaslardan gevşek bir kayma katmanıyla ayrılır; kas kasılıp kısalırken fasyanın altında kayabilir.

Katmanlar ve lif yönleri

Derin fasyanın içine mikroskopla bakıldığında lifler tek bir yığın hâlinde değil, üst üste binen ince tabakalar hâlinde görülür. İtalyan anatomist Carla Stecco ve arkadaşları uzuvların derin fasyası üzerine yaptıkları histolojik çalışmalarda, her tabakada liflerin birbirine paralel dizildiğini, komşu tabakalarda ise farklı yönlerde uzandığını tanımladılar. Tabakaların arasında ince bir gevşek bağ dokusu katmanı bulunur ve tabakaların birbirine göre bir miktar kaymasına izin verir.

Bu düzenin anlamı, kılıfa gelen kuvvetlerin tek bir yönden gelmemesidir. Kas kasılırken boyuna kısalır ve enine şişer; komşu kaslar yanlardan bastırır, eklem hareket ettikçe çekme yönü değişir. Liflerin tek bir yönde dizildiği bir zar yalnızca o yönde direnirdi. Farklı yönlerde uzanan tabakalar ise kılıfın her doğrultuda gerilmeye dayanmasını sağlar.

Kasların tutunduğu zar

İskelet kaslarının çoğu kemiklere tutunur, ama derin fasya da bir tutunma yeri olabilir. Uyluğun dış yanında fascia lata kalınlaşarak sağlam bir şerit, tractus iliotibialis, oluşturur. Kalçanın önündeki küçük kas, musculus tensor fasciae latae, ve kalçanın büyük kası musculus gluteus maximus'un bir bölümü bu şeride tutunur. Şerit aşağıda dizin altında kaval kemiğinin dış yanına yapışır ve bu kasların çekmesini dize kadar taşır.

Dirsek önünde de benzer bir düzen vardır. Kolun ön yüzündeki iki başlı kasın tendonundan içe doğru yassı bir lif levhası, aponeurosis musculi bicipitis brachii, ayrılır ve önkolun derin fasyasıyla kaynaşır. Kas kasıldığında çekmesinin bir bölümü bu levha aracılığıyla önkol fasyasına aktarılır. Levha aynı zamanda dirsek çukurunda altından geçen kol atardamarını ve orta siniri örter. Bir kasın çekebilmesi için dayanağın kemik olması şart değildir; gerilmiş, sağlam bir zar da bu işi görebilir.

Kılıf kası pompaya çevirir

Bacakta derin toplardamarlar baldır kaslarıyla birlikte fascia cruris'in içinde uzanır. Ayakta dururken kalbe dönen kan bu toplardamarlarda yer çekimine karşı yaklaşık bir metrelik bir yükseklik aşmak zorundadır. Yürürken baldır kasları, özellikle derindeki musculus soleus, kasılır, kısalır ve enine şişer. Kasları saran derin fasya kolayca esnemediği için bu şişme dışarı doğru genişleyemez ve kılıfın içindeki basınç yükselir.

Yükselen basınç kasların arasındaki ince duvarlı toplardamarları sıkıştırır. Toplardamarların içindeki kapakçıklar kanın yalnızca yukarı, kalbe doğru gitmesine izin verdiği için sıkışan kan yukarı itilir. Kas gevşediğinde basınç düşer ve toplardamarlar aşağıdaki bölümden yeniden dolar. Böylece her adımda kasılan baldır kasları ve onları saran sıkı kılıf birlikte bir pompa gibi çalışır.

Kılıf olmasaydı kas kasılırken yanlara yayılır ve toplardamarları etkili biçimde sıkıştıramazdı. Pompayı kuran, kasın kendisi kadar, onu çevreleyen esnemeyen zardır. Uzun süre hareketsiz ayakta durmak ya da oturmak bu pompayı durdurur; bacaklarda kan ve sıvı birikir.

Klinik bağ: varis ve basınç çorabı

Bacağın yüzeyel toplardamarları derin fasyanın dışında, deri altı dokusunda uzanır ve derin toplardamarlara fasyayı delip geçen bağlantı damarlarıyla açılır. Bu bağlantılardaki ve yüzeyel toplardamarlardaki kapakçıklar normalde kanın yalnızca yüzeyelden derine ve aşağıdan yukarıya akmasına izin verir. Kapakçıklar yetersizleştiğinde kan geriye, yüzeyel toplardamarlara kaçar ve bu toplardamarlarda basınç yükselir.

Yüzeyel toplardamarların çevresinde onları saran sıkı bir kılıf yoktur; çevrelerindeki gevşek deri altı dokusu basınca karşı koyamaz. Bu yüzden damarlar zamanla genişler, uzar ve kıvrılarak deri altında görünür hâle gelir; buna varis denir. Uzun süre ayakta çalışmak, gebelik ve ailede varis bulunması bu durumun sık görülen zeminleridir.

Basınç çorabı bacağı dışarıdan sıkarak yüzeyel toplardamarlara, derin fasyanın derin toplardamarlara sağladığı desteğe benzer bir destek verir. Çorabın ayak bileğinde en sıkı olup yukarı doğru gevşemesi, kanın aşağıdan yukarıya doğru itilmesine yardım eder. Açılıştaki kuaförün çorabı, bacağın içindeki doğal kılıfın deri altında eksik kalan işini dışarıdan tamamlar.

Kendin dene

Toparlayalım

• Derin fasya, deri altı dokusunun altında kasları saran, yağsız, sık ve ince ama dayanıklı bir zardır.
• Uzuvlarda en kalındır: fascia lata, fascia cruris ve fascia antebrachii uzvu çepeçevre sarar.
• Kas zarı, epimysium, tek bir kasa yapışıktır; uzuvların derin fasyası birçok kası birlikte sarar ve altında kas kayabilir.
• Derin fasyada lifler, her biri farklı yönde uzanan ince tabakalar hâlinde dizilir; bu düzen her yönden gelen kuvvete direnç sağlar.
• Musculus tensor fasciae latae ve musculus gluteus maximus tractus iliotibialis'e, iki başlı kasın levhası önkol fasyasına tutunur.
• Kasılan baldır kasının şişmesini esnemeyen fascia cruris basınca çevirir; kapakçıklı derin toplardamarlar bu basınçla kanı yukarı pompalar.
• Varis, fasyanın dışındaki yüzeyel toplardamarlarda kapakçık yetersizliğiyle gelişir; basınç çorabı bu toplardamarlara dışarıdan destek verir.

Bu derste kasları saran derin fasyayı gördük. Bir sonraki derste bu kılıfın kemiğe uzanan perdelerine bakacağız: dıştaki fasya, içteki kemik ve aradaki perdelerin birlikte bir uzvu nasıl kapalı bölmelere ayırdığını ve aynı bölmedeki kasların neden çoğu zaman aynı siniri paylaştığını göreceğiz. İntermüsküler Septum ve Kompartıman.