Cerrahi İnsizyon ve Skar Yönelimi

Açılış

Otuz yaşında bir kadının iki ameliyat izi vardır. İlki, çocukken geçirdiği bir kalp ameliyatından kalan, göğüs kemiğinin önünde dikey uzanan kesidir. Bu iz yıllar içinde kalınlaşmış, kabarık, kırmızımsı ve kaşıntılı bir kordona dönüşmüş, kesinin kenarlarını aşarak yanlara taşmıştır. İkincisi, iki yıl önce sezaryenle doğum yaptığında kasık kılları hizasında açılan yatay kesiden kalmıştır. Bu iz ince, soluk bir çizgidir ve iç çamaşırının altında neredeyse görünmez. Aynı kişinin derisi, aynı iyileşme yeteneğiyle, iki ayrı yerde iki çok farklı iz bırakmıştır.

Bir kesinin yönü, yaranın kenarlarına etkiyen kuvvetleri nasıl değiştirir? Gerilim altında iyileşen bir yara neden daha kalın bir iz bırakır? Ve cerrah bir kesinin yerini seçerken deri çizgilerinin yanında hangi anatomik yapıları hesaba katmak zorundadır?

Bu derste ne olacak

Önce bir kesinin kenarlarını ayıran gerilimin yönle nasıl değiştiğini göreceğiz. Sonra yaranın nasıl iyileştiğini ve gerilimin iz dokusunu nasıl etkilediğini ele alacağız. Ardından kalınlaşmış iz ile keloidi ve bunların bedende en sık nerede görüldüğünü açıklayacağız. Son olarak eklemlerin üzerindeki kesileri, izin yönünü değiştiren işlemleri ve deri çizgilerinin yanında sinirlerin ve damarların kesi seçimindeki yerini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Gerilimin yönü ve yaranın kenarları

Ders 05-33'te deride baskın gerilim yönleri olduğunu ve yuvarlak bir deliğin bu yönde uzayarak yarığa dönüştüğünü gördük. Bir kesi kapatıldığında da çevredeki derinin gerilimi kesinin kenarlarına etki eder. Gerilim kesiye paralelse kesiyi yalnızca boyuna çeker ve kenarları birbirinden ayırmaz. Gerilim kesiye dikse iki kenarı tam olarak zıt yönlere çeker. Aradaki açılarda gerilimin bir bölümü kesi boyunca, bir bölümü kesiye dik etki eder ve kesiye dik bileşen ne kadar büyükse kenarları ayıran kuvvet de o kadar büyük olur.

Kenarları ayıran kuvvet yalnızca kesi kapatıldığı anda değil, iyileşmenin bütün haftaları boyunca etki eder. Dikişler alındıktan sonra da yeni kurulan doku bu gerilimi taşımak zorundadır. Bu yüzden cerrahlar, mümkün olduğunda kesilerini Ders 05-34'te gördüğümüz gevşek deri gerilim çizgilerine ve kırışıklara paralel yaparlar. Yüzde bir kesinin bir kırışığın içine yerleştirilmesi, izin kırışıkla birlikte gölgede kalmasını da sağlar.

Yaranın iyileşmesi ve iz dokusu

Bir yara birbirini izleyen ve kısmen iç içe geçen evrelerle iyileşir. İlk günlerde kan pıhtılaşır ve iltihap hücreleri bölgeyi temizler. Ardından gelen haftalarda bağ dokusu hücreleri, fibroblastlar, yaraya göç eder, yeni kolajen üretir ve yeni kılcal damarlar oluşur; yara kırmızımsı ve kabarık görünür. Aylar süren son evrede kolajen yeniden düzenlenir, fazla damarlar kaybolur ve iz soluklaşır.

Ders 05-10'da sağlam dermis'in alt bölümünde, stratum reticulare'de, kolajen demetlerinin örgü gibi farklı yönlerde dizildiğini gördük. İz dokusunda ise kolajen daha çok yaranın yüzeyine paralel, sık ve düzenli demetler hâlinde dizilir. İz dokusunda kıl kökleri ve ter bezleri yeniden oluşmaz. İz zamanla güçlenir, ama hiçbir zaman sağlam derinin gücüne tam olarak ulaşmaz.

Fibroblastlar üzerlerine etkiyen mekanik gerilime yanıt verir. Sürekli gerilim altındaki bir yarada daha uzun süre ve daha fazla kolajen üretilir. Gerilim kesiye dik ve büyükse iz genişler, kalınlaşır ve kabarabilir. Aynı yara, gerilimin az olduğu bir yönde ya da bölgede ince bir çizgi olarak iyileşebilir.

Kalınlaşmış iz ve keloid

Hipertrofik skar, yaranın sınırları içinde kalan ama kalınlaşan ve kabaran bir izdir. Genellikle ameliyattan sonraki ilk aylarda belirginleşir ve bir iki yıl içinde kısmen yatışabilir. Eklemlerin üzerinde, yanıklardan sonra ve gerilimin yüksek olduğu bölgelerde daha sık görülür.

Keloid ise yaranın sınırlarını aşarak çevredeki sağlam deriye doğru büyür ve kendiliğinden gerilemez. Kulak memesindeki küpe delikleri, göğüs kemiğinin önü, omuzlar ve sırtın üst bölümü keloidin en sık görüldüğü yerlerdir. Göğüs kemiğinin önünde deri, solunumla ve kol hareketleriyle sürekli gerilir; açılıştaki kadının dikey göğüs kesisi bu yüzden zor iyileşen bir bölgededir. Keloid koyu tenli kişilerde açık tenlilere göre çok daha sık görülür ve ailesel bir yatkınlık gösterebilir. Bu yüzden koyu tenli bir hastada kesinin yeri ve yönü seçilirken keloid riski ayrıca hesaba katılır.

Eklemler, yön değiştirme ve kesinin altındakiler

Bir eklemin fleksür çizgisini dik olarak geçen düz bir kesi, iyileştikten sonra eklemin her bükülüşünde gerilir. İz dokusu zamanla kısalır ve eklemin açılmasını kısıtlayan bir kordona, kontraktüre dönüşebilir. El cerrahları bu yüzden parmakların avuç yüzünde düz uzunlamasına kesiler yerine, fleksür çizgilerini köşeleriyle eğik olarak geçen zikzak kesiler kullanır. Bu kesi biçimi Jaime Bruner'in adıyla anılır.

Var olan ve gerilen bir izin yönünü değiştirmek için Z-plasti kullanılır. İzin uzun ekseni bir Z'nin ortadaki çizgisi olacak biçimde iki yanına eğik kesiler yapılır ve ortaya çıkan iki üçgen deri parçası yer değiştirtilir. İzin ortadaki bölümü döner ve gerilim çizgilerine daha uygun bir yöne gelir; aynı zamanda izin boyu uzar ve kontraktür gevşer.

Deri çizgileri bir kesinin yerini seçerken tek belirleyici değildir. Cerrah altındaki yapıya ulaşabilmeli ve yolda sinirleri ve damarları korumalıdır. Yüzde nervus facialis'in dalları kulağın önünden yelpaze gibi öne doğru yayılır; alt çene kenarının altında seyreden dalı, ramus marginalis mandibulae, bu bölgedeki kesilerde zedelenirse ağız köşesi sarkar. Bu yüzden boyunda alt çenenin altına yapılan kesiler, çene kenarından birkaç santimetre aşağıya yerleştirilir.

Klinik bağ: karında iki kesi

Açılıştaki kadının sezaryen kesisi, Alman jinekolog Hermann Pfannenstiel'in 1900'de tanımladığı, kasık kıllarının hemen üstünde açılan yatay kesidir. Kesi alt karnın enine uzanan deri çizgilerine paraleldir. Deri ve deri altı dokusundan sonra karın kaslarının ön kılıfı da enine açılır ve iki musculus rectus abdominis orta hattan yanlara itilerek alttaki organlara ulaşılır. Bu kesinin izi genellikle ince olur ve sonradan kesi yerinde fıtık gelişme olasılığı düşüktür.

Karın içinde hızlı ve geniş bir erişim gerektiğinde ise cerrahlar çoğunlukla orta hatta, göbekten geçen dikey bir kesi açar. Bu kesi derinin enine çizgilerini dik olarak keser, ama altında kasların aponevrozlarının birleştiği damarsız beyaz çizgi, linea alba, uzanır. Bu yoldan karın boşluğuna hızla, az kanamayla ve kasları kesmeden girilir ve kesi gerektiğinde yukarı ya da aşağı uzatılabilir. Acil bir ameliyatta erişimin hızı ve genişliği, izin görünümünden önce gelir.

İki kesi aynı karın duvarında, farklı soruların cevabıdır. Deri çizgileri hangi yönün daha az ayırıcı gerilim altında olduğunu söyler. Nereden kesileceği ise erişim, kanama, sinirlerin ve damarların yeri, hastanın ten rengi ve iz yatkınlığı ile birlikte düşünülerek karar verilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kesiye paralel gerilim kesiyi boyuna çeker; dik gerilim kenarları birbirinden ayırır ve bu etki iyileşme boyunca sürer.
• Yara iltihap, onarım ve yeniden düzenlenme evreleriyle iyileşir; iz dokusunda kolajen yüzeye paralel ve sık dizilir, iz sağlam derinin gücüne tam ulaşmaz.
• Fibroblastlar gerilime yanıt verir; sürekli ve dik gerilim altındaki yara daha kalın ve geniş bir iz bırakır.
• Hipertrofik skar yaranın sınırları içinde kalır ve kısmen geriler; keloid sınırları aşar, koyu tenli kişilerde çok daha sıktır.
• Fleksür çizgisini dik geçen kesi kontraktüre yol açabilir; parmaklarda zikzak kesiler, gerilen izlerde Z-plasti kullanılır.
• Kesi seçiminde sinirler de belirleyicidir; ramus marginalis mandibulae zedelenirse ağız köşesi sarkar.
• Pfannenstiel'in 1900'de tanımladığı yatay kesi deri çizgilerini izler; orta hat kesisi çizgileri dik keser ama linea alba'dan hızlı ve geniş erişim sağlar.

Bu derste deri çizgilerinin cerrahideki karşılığını gördük. Bir sonraki derste yön değil oran gösteren bir haritaya geçeceğiz: yanıkta neden derinin hacmi ya da ağırlığı değil yüzey alanı ölçüldüğünü, yanık alanının neden toplam deri yüzeyinin yüzdesi olarak verildiğini ve başın ve bacakların bu yüzdedeki payının çocuktan yetişkine neden değiştiğini göreceğiz. Yanık Yüzey Alanı Haritaları.