Alt Ekstremite Kemiklerinde Taraf Belirleme

Açılış

Ders 06-54'te yordamı kurmuştuk ve bir ölçüte bağlamıştık: bilgi yalnız iki yanı farklı olan yapıdan gelir, simetrik olan hiçbir şey söylemez.

O ölçüt üst uzuvda rahat çalışıyordu. Humerusun alt ucunda iki farklı eklem yüzü vardı, radiusun stiloid çıkıntısı tek yandaydı, kürek kemiğinin glenoid çukuru dış köşedeydi.

Şimdi masaya diz önündeki kemiği koyalım.

Çevir, bak. İki yanı da hemen hemen aynı. Yuvarlağa yakın bir üçgen, ön yüzü pürüzlü, arka yüzü kaygan.

Ölçüt burada çuvallıyor mu? Eğer bu kemik gerçekten simetrikse taraf bilgisi taşımıyor demektir, ve o zaman ölçüt bir istisna kabul etmek zorunda. Ama bir olasılık daha var: kemik simetrik değil de, biz yeterince yakından bakmıyor olabiliriz.

Bu ders K3 katmanında. Sonunda yordama eklenen sıfırıncı adımı, neredeyse simetrik bir kemiğin nasıl okunduğunu, alt uzuvda beliren yeni bir ipucu sınıfını ve yordamın küçük kemiklerde nerede durduğunu bileceksin.

Bu derste ne olacak

Önce yordamı çağırıp önüne bir adım ekleyeceğiz. Sonra neredeyse simetrik kemiğe yaklaşacağız — dersin merkezi orası. Ardından alt uzuva özgü yeni bir ipucu sınıfını tanıyacağız. Son olarak yordamın sınırına geleceğiz.

Sıfır noktası

Ve Ders 06-54'ün cümlesini yanında tut: bilgi yalnız iki yanı farklı olan yapıdan gelir.

Mekanizma

Yordam aynı, önüne bir adım ekleniyor

Ders 06-54'ün üç adımını olduğu gibi kullanacağız, yeniden kurmayacağız.

Birinci adım: hangi uç yukarı? İkinci adım: hangi yüz öne bakıyor? Üçüncü adım: ancak şimdi, sağ mı sol mu?

Ama alt uzuvda bir şey fark ediliyor. Elinde ince uzun bir kemik varsa, ilk sorun taraf değil: bu tibia mı, fibula mı?

Üst uzuvda da böyleydi aslında, ama orada fark bariz — radius ile ulna birbirine hiç benzemez. Baldırda ise iki kemik de uzun ve ince, ve yeni başlayan biri kolayca karıştırır.

SIFIRINCI ADIM VARDIR: ELİNDEKİNİN HANGİ KEMİK OLDUĞU BİLİNMEDEN YÖNLENDİRME BAŞLAYAMAZ.

Ve bu adımın cevabı Ders 06-61 ile Ders 06-62'de hazır. Tibianın iki ucu da geniştir, fibulanın gövdesi baştan sona incedir. Kalınlık farkı tek bakışta ayırır.

Aynı şey ayak bileğindeki yedili için de geçerli, ve orada daha zor.

Neredeyse simetrik olan

Dersin merkezine geldik.

Diz önündeki kemiği ters çevir ve arka yüzüne bak. Bu yüz kaygan ve eklem yüzeyi; femurun alt ucundaki oluğa oturuyordu.

Yakından bakınca ortada dikey bir sırt var, ve sırt bu yüzeyi ikiye bölüyor.

İki yüz eşit mi? Değil. Biri açıkça daha geniş.

İşte taraf bilgisi orada. Geniş olan yüz dışa bakar. Yukarısı ve önü belirlendikten sonra, geniş yüzün hangi tarafta kaldığı doğrudan cevabı verir.

"NEREDEYSE SİMETRİK" İLE "SİMETRİK" AYNI ŞEY DEĞİLDİR — ÖLÇÜT ÇÜRÜMEZ, ÇÖZÜNÜRLÜĞÜ ARTAR.

Bu ayrım Ders 06-54'ün kuralını güçlendiriyor, zayıflatmıyor. Orada "simetrik olan hiçbir şey söylemez" demiştik; şimdi ekliyoruz: bir yapıya simetrik demek bir ölçüm iddiasıdır, ve o iddia ancak yeterince yakından bakıldıktan sonra kurulabilir.

Ders 00-22'nin dürüstlük kuralı da devrede. Bir yapıya bakıp "iki yanı aynı" demek ile "iki yanının farkını göremedim" demek aynı şey değil. İkincisi doğru olan, ve ikisini karıştırmak yordamı sessizce yanıltır.

Aynı kemikte ikinci bir ipucu daha var: bu kemik tam simetrik bir üçgen değil, alt ucu hafifçe bir yana kayık. Ama bu ipucu ötekinden daha zayıf, ve Ders 06-54'ün kuralı geçerli — iki bağımsız ipucu aynı cevabı vermedikçe sonuç hipotezdir.

Alt uzuva özgü yeni bir ipucu sınıfı

Üst uzuvda ipuçlarını üçe ayırmıştık: asimetrik eklem yüzleri, tek yanlı çıkıntılar, yüzey dokusu.

Alt uzuvda dördüncü bir sınıf beliriyor, ve o kemiğin bütününe ait.

Femuru düşün. Ders 06-59'da iki eğim kurmuştuk: boyun yukarı ve içe uzanıyor, gövde ise kalçadan dize inerken içe kayıyor.

Bu eğimlerin ikisi de yönlüdür. Yani kemiği düz bir masaya koyduğunda, hangi yana eğildiği doğrudan görünür.

ÜST UZUVDA İPUÇLARI YÜZEYLERDEYDİ; ALT UZUVDA KEMİĞİN BÜTÜN DOĞRULTUSU DA BİR İPUCUDUR.

Ve bu sınıfın bir üstünlüğü var: yüzey ayrıntıları aşınabilir ya da kırılabilir, ama bir kemiğin genel eğimi gövdenin büyük bir bölümü dururken okunabilir.

Aynı sınıf başka yerlerde de çalışıyor. Femurun alt ucunda iç kondil biraz daha aşağı iniyordu — bu da gövdenin eğiminin kaydıydı, yani ayrı bir işaret değil aynı geometrinin ikinci görünümü.

Burada dikkat: Ders 06-54'ün bağımsızlık şartı devrede. Gövdenin eğimi ile alt uçtaki kondil farkı aynı sebepten geliyorsa, ikisi bağımsız iki ipucu sayılmaz. Bağımsız bir ikinci ipucu için başka bir bölgeye bakmak gerekir — örneğin boynun yönüne ya da gövdenin arkasındaki krete.

Yordam nerede durur

Üst uzuvda üç sınır saymıştık: kırık gövde, eksik uç, kaynaşmamış kemikleşme merkezi. Hepsi burada da geçerli. Ama alt uzuv dördüncü bir sınır ekliyor.

Ayak bileğindeki yedi kemiğe bak. İkisi büyük ve okunabilir: çatalın içine giren kemiğin öne bakan yuvarlak bir ucu var, topuk kemiği ise iç yana doğru bir raf uzatıyor. Ders 06-63'te ikisini de kurmuştuk, ve ikisi de tek yanlı, yani taraf söylüyorlar.

Geri kalan beşi ise küçük ve göreli düzenli. Onlarda asimetri var ama zayıf.

YORDAMIN ÇÖZÜNÜRLÜĞÜNÜ KEMİĞİN BÜYÜKLÜĞÜ DEĞİL, ASİMETRİSİNİN GÜCÜ BELİRLER.

Peki karar verilemeyen bir kemikle ne yapılır?

Cevap kemiği yalnız bırakmamak. Ders 06-16'da kemik yüzeyinin komşularının haritası olduğunu kurmuştuk. Bir kemik tek başına sessizse, komşularıyla eşleştiğinde konuşur: eklem yüzeyleri hangi kemiğe oturduğunu söyler, ve grubun içindeki yeri tarafı belirler.

TEK BAŞINA KARAR VERİLEMEYEN BİR KEMİK, GRUBUN İÇİNDEKİ YERİYLE ÇÖZÜLÜR.

Ve dürüstlük gereği sınır yine çizilir: bu ders yordamın anatomik ilkesini kuruyor. Kimlik ya da tanı kararlarının hangi ölçütlerle ve hangi güven aralığıyla verildiği bu dersin dışında ve Ders 00-16'ya havale edilir.

Kaynağın iki uzuv bölümünü de aynı iki beceriyle bitirmesi bir yapı kararı. Ama aynı dersi iki kez yazmak anlamına gelmiyor: üst uzuv yordamı kurdu, alt uzuv onu sınadı. İkinci geçişte yordam bir adım kazandı, ölçüt bir çözünürlük tanımı aldı, ve ipucu listesine yeni bir sınıf eklendi. Bir beceri ancak ikinci bir alanda denendiğinde nerede esneyeceği görülüyor.

Kendin dene

Toparlayalım

• Ders 06-54'ün üç adımı aynen geçerlidir ve yeniden kurulmaz.
• SIFIRINCI ADIM VARDIR: ELİNDEKİNİN HANGİ KEMİK OLDUĞU BİLİNMEDEN YÖNLENDİRME BAŞLAYAMAZ.
• Tibianın iki ucu da geniştir, fibulanın gövdesi baştan sona incedir (Ders 06-61, Ders 06-62).
• Diz önündeki kemiğin arka yüzü dikey bir sırtla iki yüze ayrılır.
• İki yüz eşit değildir; geniş olan dışa bakar.
• "NEREDEYSE SİMETRİK" İLE "SİMETRİK" AYNI ŞEY DEĞİLDİR.
• ÖLÇÜT ÇÜRÜMEZ, ÇÖZÜNÜRLÜĞÜ ARTAR (Ders 06-54).
• "İki yanı aynı" demek ile "farkı göremedim" demek aynı şey değildir (Ders 00-22).
• İki bağımsız ipucu aynı cevabı vermedikçe sonuç hipotezdir (Ders 06-54).
• Üst uzuvda ipuçları yüzey, çıkıntı ve dokudaydı.
• ALT UZUVDA KEMİĞİN BÜTÜN DOĞRULTUSU DA BİR İPUCUDUR (Ders 06-59).
• Bu sınıfın üstünlüğü, yüzey ayrıntıları kaybolsa bile okunabilmesidir.
• Gövdenin eğimi ile iç kondilin alçaklığı aynı geometrinin iki görünümüdür.
• Aynı sebepten gelen iki işaret bağımsız sayılmaz.
• Ayak bileğinde iki kemik okunabilir: öne bakan yuvarlak uç ve iç yana uzanan raf (Ders 06-63).
• YORDAMIN ÇÖZÜNÜRLÜĞÜNÜ BÜYÜKLÜK DEĞİL, ASİMETRİNİN GÜCÜ BELİRLER.
• Kemik yüzeyi komşularının haritasıdır (Ders 06-16).
• TEK BAŞINA KARAR VERİLEMEYEN BİR KEMİK, GRUBUN İÇİNDEKİ YERİYLE ÇÖZÜLÜR.
• Kimlik ve tanı kararları bu dersin dışındadır (Ders 00-16).

Bir sonraki derste bölümü kapatıyoruz, ve üst uzuvdakine benzer bir soruyla — ama aynı soruyla değil. Ders 06-55'te bir kemik kırıldığında yanından geçen yapıların ne olduğunu sormuştuk. Alt uzuvda o soru duruyor, üstüne bir tane daha ekleniyor: buradaki zincir yalnız uzanmıyor, taşıyor. Yük taşıyan bir yolun ortasındaki kemik kırılınca, yolun kendisine ne olur? Alt ekstremite kırıklarında risk altındaki yapılar.