Kısalmanın tarihi

Açılış sahnesi

Konya'nın Ilgın ilçesi, kadın kooperatifinin sanayi sitesindeki kiralık deposu. Ağustos sonu. Bahçede, otuz yıldır yapıldığı gibi, beyaz bezlerin üstüne serilmiş tarhana parçaları güneşte kuruyor; deponun içinde ise yeni gelen paslanmaz çelik kurutma tünelinin ilk deneme tepsisi soğuyor.

Kooperatifin başkanı Seher, bir zincir marketin ay sonuna istediği siparişi on dört kez hesaplamış: bezlerde bu kadar tarhana iki ayda kurur, tünel iki günde. Tüneli kuran teknisyen Yusuf panelin başında bekliyor.

Seher tepsiden bir parça alıp kırıyor, kokluyor. "Kurumuş," diyor. "Ama bizim kadınlar bunu tarhana saymaz. Hamur küpte kendi ekşisini bulmadan buraya girerse ne kadar kuru olsa da boş."

Yusuf başını sallıyor. "Makine ekşimeyi kısaltmaz zaten. Kısalttığı yalnız serginin günleri. Hamur yine bir hafta küpte bekleyecek."

"O zaman neyi kazanıyoruz?"

"Kuruma için geçen iki ayı. Bir de yağmur korkusunu."

Seher bezlerin başında çömelmiş iki yaşlı üyeye bakıyor. "Onlar ikinci yöntemi denemez. Elleri buna alışık." Bir süre düşünüyor. "Market partisi tünelden çıksın. Kış için kendi evlerine yapılanlar bezde kalsın. Hangisinin daha iyi tuttuğunu baharda birlikte tadarız."

Yusuf panelde sıcaklığı iki derece düşürüyor. "Daha yavaş, ama ekşiyi yakmaz," diyor.

Bu derste ne olacak

Freud'un ilk yıllarında haftalarla sayılan tedaviler, yüzyılın ortasına gelindiğinde yıllarla sayılıyordu. Bu ders, o uzamaya karşı çıkan denemeleri tarih sırasıyla izliyor: Budapeşte'de ve Viyana'da 1920'lerin teknik önerileri, Chicago'daki esneklik ilkesi, Londra'da Tavistock'taki odaklı çalışma, Boston'da seçim ölçütleriyle kurulan kısa terapi, sonra el kitaplarıyla gelen denemeler. Her durakta kısaltmayı içeriden kimin istediğine ve dışarıdan neyin ittiğine bakıyoruz.

Sıfır noktası

Süreye göre yapılan ayrımı M20-D09 kurdu, bugünkü biçimlerin haritasını M21-D01 çizdi. Burada "kısa" sözcüğünün tarih içinde nasıl değiştiğine bakıyoruz: Freud'un çevresi için birkaç ay kısaydı, sonraki kuşaklar için birkaç düzine seans.

Seans sayısını sınırlamak, sıklığı değiştirmek, bitişi baştan koymak, odak ve danışan seçmek ayrı kararlardır; tarih bu kararların farklı yerlerde, farklı gerekçelerle verildiğini gösterir.

Mekanizma

Uzayan analiz

Freud'un en kısa tedavisi belki de bir yürüyüştü. Besteci Gustav Mahler evliliğindeki bir sıkıntı yüzünden Freud'a başvurdu ve Ağustos 1910'un sonunda Hollanda'nın Leiden kentinde onunla buluştu. Görüşme sokaklarda dört saat kadar süren bir yürüyüştü. Freud'un histeri çalışmalarındaki Katharina da bir dağ kulübesinde tek bir konuşmaydı (M02-D04). Aktarımı çözümlemek ve geçmişi yeniden kurmak tedavinin işi sayıldıkça analizler uzadı.

Freud kısaltma çabalarına kuşkuyla baktı. Analizin sonu üzerine 1937 yazısında Rank'ın girişimini anar ve onu Avrupa'nın savaş sonrası yoksulluğu ile Amerika'nın refahı arasındaki karşıtlığın içinde doğmuş bir deneme olarak okur: amaç, "das Tempo der analytischen Therapie der Hast des amerikanischen Lebens anzugleichen", yani analitik terapinin temposunu Amerikan hayatının telaşına uydurmaktı. Freud'un tarih koymayı Kurt Adam'da nasıl kullandığı ve neden geri alınamaz saydığı M24-D09'da anlatıldı.

Rank'ın bitişi baştan konuşma önerisi (M14-D02) ve Ferenczi'nin analisti daha etkin kılan aktif tekniği (M14-D03), ikisinin 1924'te birlikte yazdığı teknik kitabında buluşmuştu. Kitabın öne aldığı yaşantı, aktarımda yeniden yaşanan ilişki, sonraki kısa terapilerin ortak başlangıç noktası oldu; ama ikisi de çevrenin kenarına itildi ve fikir uzun süre sessiz kaldı.

Chicago: esneklik

Fikri yeniden açan Chicago Psikanaliz Enstitüsü oldu. Enstitünün başındaki Alexander'ın French'le 1946'da yayımladığı kitap düzeltici duygusal deneyimle tanınır (Terapi S02-P02-D09; tartışması M24-D04'te). Kısalmanın tarihi açısından kitabın öbür önerisi en az onun kadar önemlidir: tedavinin biçimini her hastanın ihtiyacına göre ayarlamak.

Öneri, her gün görüşmenin gereksiz yere dayatıldığı vakalarda haftalık görüşmenin yetebileceğini, hatta daha iyi olabileceğini söylüyordu. Klasik çevre bunu analizin sulandırılması saydı.

Londra ve Boston: odak ve seçim

İkinci Dünya Savaşı'ndan sonra dış nedenler ağırlaştı. Savaşın ruhsal yükü, 1948'de kurulan İngiliz ulusal sağlık hizmetinin parasız ayakta tedaviyi açması ve uzayan bekleme listeleri, analitik yöntemin daha çok insana nasıl ulaşacağı sorusunu kliniğe getirdi. Londra'daki Tavistock Kliniği'nde Michael Balint 1950'lerin ortasında kısa psikoterapi üzerine bir araştırma grubu kurdu.

David Malan 1956'da Tavistock'un yetişkin bölümüne geldi, Balint'in grubunda çalıştı ve 1982'ye kadar klinikte kaldı. 1963 tarihli A Study of Brief Psychotherapy grubun ilk hastalarının tedavilerini ve sonuçlarını inceledi. Malan 1967'de klinikte kısa psikoterapi atölyesini kurdu; otuz vakanın uzun izlem sonuçlarını çok sonra, 1992'de yayımladı. Odağı nasıl seçtiği bir sonraki dersin işi.

Peter Sifneos, Boston'da kaygı uyandırıcı kısa psikoterapiyi geliştirdi ve 1972'de Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis kitabında topladı. Sifneos'un en kalıcı katkısı danışan seçimidir. Sonraki yazında ölçütleri genellikle şöyle özetlenir: sınırları belli bir ana yakınma, çocuklukta en az bir anlamlı ilişki, değerlendirme görüşmesinde esnek bir etkileşim ve duyguyu açıkça dile getirebilme, psikolojik zihinlilik (M21-D04) ve belirtinin geçmesinden fazlasını isteyen bir değişme isteği. Ego gücünün (M24-D01) değerlendirilmesi bu ölçütlerin arka planındadır. Bergen'deki bir ekip 1988'de Sifneos'un değerlendirme formunu etken çözümlemesiyle inceledi: kaynaklara dair maddeler tek bir ben kaynakları etkeni oluşturdu, güdülenme maddeleri ise psikoterapiye güdülenme ve değişme isteği diye ikiye ayrıldı.

1970'ler bu çizgiyi çoğalttı. James Mann'ın on iki seanslık zaman sınırlı terapisi 1973'te çıktı; ayrılığı merkeze alan bu model M25-D03'ün konusu. Montreal'de çalışan Habib Davanloo savunmaya yoğun biçimde yüklenen kendi yöntemini geliştirdi (M25-D04).

El kitapları ve denemeler

1980'ler kısa dinamik terapiyi yazılı kurallara bağladı. Vanderbilt Üniversitesi'nde Hans Strupp ile Jeffrey Binder 1984'te Psychotherapy in a New Key kitabıyla zaman sınırlı dinamik psikoterapiyi (time-limited dynamic psychotherapy) tarif etti; Strupp'un ekibinin seans kayıtları üzerinde yaptığı çalışmalardan biri M23-D06'da kart. Aynı yıl Lester Luborsky'nin destekleyici-ifade edici terapi el kitabı çıktı (M22-D06; ayrıntısı M25-D05'te).

El kitabı denemeyi mümkün kıldı. İki terapi karşılaştırılacaksa, terapistlerin aynı şeyi yaptığı gösterilebilmeli. Kısa dinamik terapi bu yüzden psikodinamik geleneğin en çok sınanan kolu oldu; ilk toplu sonuçlar ise karışıktı.

Crits-Christoph'un makalesinin ilk cümlesi bu dönemin dış baskısını açıkça adlandırır: sigorta şirketleri, yasa koyucular ve fon kuruluşları psikoterapinin etkililiğini ve hesap verebilirliğini sorguluyordu, psikodinamik terapi de ayakta tedavide yaygın olduğu için hedefin merkezindeydi.

Usta katmanı

Kısalmanın tarihinde iki kaynak iç içe akar: geleneğin içinden gelen teknik merak ve bekleme listeleri, kamu bütçeleri, sigortanın seans sınırı gibi dış baskılar. Kısa terapinin hangi özelliğinin bir yöntem, hangisinin bir uzlaşma olduğu bugün de klinikte tartışılır.

Sonraki meta-analizler tabloyu biraz değiştirdi.

Depresyon denemelerini toplayan Driessen derlemesi (M20-D09) de benzer bir tablo çizdi. Kamu hizmetlerindeki kısa çerçevenin gerekçesi ise danışanın önünde nadiren konuşulur.

Bir danışanı kısa çalışmaya uygun bulma kararı ancak süpervizyon içinde sınanır; tarihini bilmek o yargıyı kurmaya yetmez, ona yalnız bir dil verir.

Kanıtın sınırı

Anlatılan tarihin büyük kısmı yöntemlerin kurucularının kendi anlatılarına dayanıyor; Mahler'le yürüyüş gibi olaylar da tarafların sonraki aktarımlarından biliniyor. Balint'in, Malan'ın ve Sifneos'un ilk sonuçları kendi kliniklerinden, küçük ve seçilmiş hasta gruplarından geldi; Sifneos'un ölçütleri hastaların büyük kısmını dışarıda bıraktığı için iyi sonuçları yöntemden ayırmak güç; seçimin kendisi sonucu taşıyor olabilir. Meta-analizler el kitabına bağlı, deneyimli terapistlerin yürüttüğü denemeleri topluyor; aynı etkinin gündelik kamu hizmetindeki on iki seanslık bir çalışmada görülüp görülmeyeceği açık bir soru. Denemelerin çoğu Atlantik'in iki yakasındaki üniversite kliniklerinden geliyor; bu sonuçların Türkiye'deki hizmet koşullarına nasıl taşınacağı ayrıca sınanmalı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Freud'un ilk tedavileri çoğu zaman kısaydı; analizler, aktarımın çözümlenmesi ve geçmişin yeniden kurulması merkeze yerleştikçe uzadı.

Kısaltma isteği geleneğin içinden başladı: Ferenczi ile Rank 1924'te yaşantıyı ve bitişi öne aldı, Freud ise bu girişimi 1937'de telaşa uyum diye eleştirdi.

Alexander ile French 1946'da sıklığı ve süreyi hastaya göre ayarlamayı önerdi; Balint ve Malan Tavistock'ta odağı, Sifneos Boston'da danışan seçimini kısa terapinin ekseni yaptı.

El kitapları 1980'lerde kısa dinamik terapiyi denemeye açtı; ilk meta-analiz karışık, sonrakiler öteki psikoterapilere yakın sonuçlar verdi.

Savaş sonrası talep, kamu sağlık hizmetleri, bekleme listeleri ve sigortanın hesap sorması kısalmayı dışarıdan itti; bir çerçevenin yöntem mi uzlaşma mı olduğu kliniğin hâlâ sorusu.

Sonraki derse köprü

Tavistock'taki atölyede kısa bir terapinin kaderi ilk görüşmelerde belirleniyordu: terapist bu kadar az zamanda neyin üzerinde duracağına nasıl karar veriyordu? Malan bu kararı yorumun iki şemasına bağladı; çatışma üçgeninin ve kişi üçgeninin köşeleri, bir yakınmanın içinden çalışılabilir tek bir odağı ayıklamanın aracına dönüştü. M25-D02 bu ayıklamanın adımlarını ve odağın ilk görüşmede nasıl sınandığını izliyor.