Psikanaliz, psikodinamik terapi, kısa terapi

Açılış sahnesi

Akçaabat'ta, sahil caddesinin üstündeki bir müzik okulunun merdiven sahanlığı. Fındık toplama bitmiş, köylerden inenler kışlık kursları soruyor. Duvardaki panoda kemençe için üç ayrı ilan asılı.

Sevil rüzgâr türbini bakım teknisyeni; ayın yarısı başka sahalarda, kulelerin tepesinde geçiyor. Yunus sahildeki otoparkı işletiyor, akşamları boş. Aynı apartmanda oturuyorlar.

İlk ilan konservatuvar sınavına hazırlananlar için: haftada beş gün, her gün iki saat, en az iki yıl. İkincisi haftada bir akşam dersi, bitiş tarihi yok. Üçüncüsü sekiz haftalık hızlandırılmış kurs; son hafta bir konserle kapanıyor.

"Beş günlükte hoca her yanlış parmağını görür," diyor Yunus. "Alışkanlık oturmadan düzeltir."

Sevil ikinci ilana bakıyor. "Ben haftada bir gelirim. Arada kemençe evde durur, ben de onunla yaşarım. Hoca da her hafta neyi unuttuğumu görür."

"Sekiz haftalık neyin nesi peki?"

Sekreter kapıdan başını uzatıyor. "O kursta tek bir parça çalışılıyor. Hoca baştan söylüyor: sekiz hafta, bir horon, bir konser. Takvim bitince kurs da biter."

Yunus gülüyor. "Yani üçü de kemençe, ama üçü de başka bir şey öğretiyor."

Sevil'le Yunus'u, panoyu ve sekreteri bu sayfa için biz kurduk. Aynı adı taşıyan bir öğrenme işinin sıklığa, süreye ve yönteme göre başka bir iş hâline gelmesi ise sahiden yaşanan bir şey.

Bu derste ne olacak

Klinik katmanın bu ilk dersi, psikodinamik geleneğin üç uygulama biçimini sıklık, süre ve teknik üzerinden yan yana koyacak. Her boyutta klinik gerekçenin yanında seansın içinden bir an olacak; ardından "kime hangisi" sorusunun genel ölçütlerine ve biçimleri karşılaştıran az sayıdaki çalışmaya bakacağız. Usta katmanı, bir biçimin tekniği ötekine taşındığında ne olduğunu tartışacak.

Sıfır noktası

Klinik dilde üç biçim ayrılır: psikanaliz, psikanalitik ya da psikodinamik psikoterapi ve kısa süreli psikodinamik terapi. "Psikodinamik" sözcüğü M01-D01'de, kısa ile uzun süreli psikodinamik terapi ayrımı M20-D09'da tanımlandı. Burada ikisinin arasında kalan biçime bir ad gerekiyor.

Mekanizma

Sıklık: haftada kaç kez

Psikanalizde seanslar haftada üç ile beş arasında. Freud 1913'te haftada altı gün çalıştığını yazmıştı; uluslararası derneğin eğitim analizi için koyduğu alt sınır ve çoğu enstitünün dört ya da beş seansı seçmesi M17-D07'de kart oldu. Psikanalitik psikoterapi genellikle haftada bir ya da iki seansla yürür. Kısa süreli terapide düzen çoğu zaman haftada bir görüşmedir.

Sıklığın klinik gerekçesi süreklilik. Seanslar sıklaştıkça bir görüşmenin malzemesi ertesi güne taşınır, gündelik olaylar araya daha az girer ve terapistle ilişki daha çabuk yoğunlaşır. Haftalık düzende ise bir haftanın hayatı her seansın başında yeniden odaya girer; terapist işin bir kısmını bu yaşanmışlıkla aktarım arasında köprü kurmaya ayırır.

Sıklığı doğrudan sınayan az sayıdaki denemeden biri, haftada iki seansın depresyonda haftada birden daha iyi sonuç verdiğini buldu; ama sınanan terapiler bilişsel davranışçı ve kişilerarası terapiydi (Bruijniks ve ark. 2020, M17-D07). Psikanalitik bir tedavi için aynı soru kurayla sorulmadı.

Süre: kaç ay, kaç yıl

Helsinki'de yürütülen bir çalışma, biçimlerin gerçekte kaç seans sürdüğünü saydı: araştırma kapsamında verilen terapi seanslarının ortalaması çözüm odaklı terapide 10, kısa psikodinamik terapide 19, uzun psikodinamik psikoterapide 232, psikanalizde 646 oldu (Knekt ve ark., 2011; ek tedavileri izleyen makale). Kısa terapi alanların yarısından fazlası, ek tedavilerle birlikte, beş yıllık izlemde başta öngörülenin ortalama dört ila altı katı seans aldı.

Kısa biçimin sınırı kaynağa göre değişiyor. Bir Cochrane derlemesi kırk saati aşmayan terapileri aldı (M14-D02); İngiltere'nin depresyon kılavuzu genellikle on altı seanslık bir biçimi tarif ediyor (M20-D09). Psikanaliz ve psikanalitik psikoterapi çoğunlukla açık uçlu; bitiş, terapinin gidişine göre birlikte kararlaştırılır.

Kısa terapide zaman sınırı bir araç olarak kullanılır. Bitiş tarihi önerisinin kökü Rank'tadır (M14-D02); süre sınırlı ve açık uçlu çalışmanın genel tanımları için S02-P01-D08 (Terapi). Zamanın kendisini müdahale sayan yaklaşımlar M25-D03'te ayrıntılanacak.

Teknik: divan, yorum, odak

Biçimleri en derin ayıran boyut teknik. Klasik psikanalizde hasta divana uzanır ve aklına geleni seçmeden söyler; serbest çağrışım Temel Psikoloji M01-D05'te tanımlandı. Analist az konuşur, terapistin kendini geri çekmesi aktarımın gelişmesine alan açar. Freud'un 1914 yazısı (M07-D05) bu alana bir ad vermişti.

Psikanalitik psikoterapide terapist ile danışan yüz yüze oturur, terapist daha görünür ve daha etkindir. Aktarım burada da işlenir, ama aktarım nevrozunun tam gelişmesi beklenmez. Bu biçimi düşünmenin yaygın bir yolu, müdahaleleri bir yelpazede sıralamaktır.

Bu yelpazeyi şekillendiren çalışmalardan biri, yanıtını beklenmedik bir yerde buldu.

Kısa süreli psikodinamik terapide terapist en etkin hâlindedir. İlk görüşmelerde bir odak, çoğu zaman tekrarlayan merkezi bir çatışma seçilir ve seanslar ona geri döndürülür. Biçimin öncüleri arasında David Malan, Peter Sifneos, Habib Davanloo ve James Mann sayılır; kısalmanın tarihi M25-D01'de, Malan'ın odak belirleme yöntemi M25-D02'de, Davanloo M25-D04'te, Luborsky'nin el kitabına bağlı yaklaşımı M25-D05'te.

Kime hangisi

Biçim seçiminin genel ölçütleri sınırlı. Klinisyenler hedefin ne olduğuna bakar: belirli bir belirti ya da dar bir sorun mu, yoksa kişinin ilişki ve kendilik örüntülerinin geniş bir değişimi mi? Sorunun bir odakta toplanıp toplanamayacağına, kişinin yoğun bir ilişkiye ve aradaki boşluklara dayanıp dayanamayacağına bakar. Ücret, zaman, ulaşım ve kişinin kendi tercihi de kararın parçasıdır. Uygunluk ölçütleri ve kanıtları M21-D04'te ayrıntılanacak. Ağır kişilik sorunları için geliştirilen yapılandırılmış yöntemler, aktarım odaklı psikoterapi (M26-D02) ile zihinselleştirme temelli tedavi (M26-D04), ayrı bir aile oluşturur.

Bu seçim ancak klinik eğitim ve süpervizyon içinde öğrenilir; bu ders yalnızca terazinin kefelerini gösteriyor.

Usta katmanı

Biçimler arasındaki sınır kâğıtta keskin, odada geçirgen. Klinisyenlerin yaygın gözlemine göre bugün psikodinamik çalışmanın büyük bölümü, Türkiye'de de başka ülkelerde de, haftada bir seanslık psikoterapi olarak yürüyor; divan ve haftada dört seans azınlıkta kalıyor. Bu durum bir soru doğuruyor: Psikanaliz eğitimi almış bir terapist o tekniği haftalık terapiye olduğu gibi taşırsa ne olur?

Aynı grubun sonraki bir çözümlemesi, sürenin ve sıklığın sonuca ayrı ayrı değil birlikte etki ettiğini, bu örneklemde kısa ve seyrek ya da uzun ve sık tedavilerin daha iyi sonuç verdiğini bildirdi (Sandell, Blomberg ve Lazar, 2002). Sıklık, süre ve teknik bağımsız üç düğme sayılmaz; biri değişince ötekilerin anlamı da değişir.

Kanıtın sınırı

Üç biçimi doğrudan karşılaştıran çalışma sayısı çok az. Helsinki çalışmasında psikanaliz grubu kendisini seçen 41 kişiden oluşuyordu; Stockholm çalışması bir doğal izlemdi ve Menninger çalışmasında 42 hasta vardı. Bu çalışmaların hiçbirinde psikanaliz kurayla atanmadı, dolayısıyla psikanaliz grubundaki farkın biçimden mi, onu seçen kişilerden mi geldiği bilinmiyor. Seans sıklığını kurayla değiştiren deneme psikodinamik bir tedaviyi sınamadı. Kısa terapinin kanıtı daha geniş, ama ölçülen şey çoğunlukla belirtiler; psikanalizin hedeflediği kişilik değişimi daha zor ölçülüyor ve on yıllık izlemde fark sınırlı kaldı. Çalışmaların hepsi Finlandiya, İsveç, Hollanda ve ABD'de, devlet desteği ya da kurum çerçevesi içinde yürütüldü; ücretin danışanın cebinden çıktığı bir ortama, Türkiye'deki muayenehane koşullarına genellenip genellenemeyeceği tartışmaya açık. Uygulamada en yaygın biçimin haftalık psikoterapi olduğu da sayılarla değil, klinik gözlemle söylenebiliyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Psikanaliz, psikanalitik psikoterapi ve kısa süreli psikodinamik terapi aynı kuramdan beslenir, ama sıklık, süre ve teknik onları farklı klinik işlere dönüştürür.

Psikanaliz sık seansa, divana ve açık uçlu bir süreye dayanır; aktarımın yoğunlaşmasına alan açar ve yorumla çalışır. Psikanalitik psikoterapi daha seyrek ve yüz yüzedir; terapist ifade edici ve destekleyici müdahaleler arasında gidip gelir. Kısa terapi bir odak seçer, terapisti etkinleştirir ve zaman sınırını tekniğin parçası yapar.

Karşılaştırmalı kanıt az: kısa biçimler daha hızlı, uzun biçimler bazı ölçülerde daha geç ama daha kalıcı görünüyor. Bu tabloyu hangi kişinin hangi biçimden daha çok yararlanacağı sorusuna çevirmek hâlâ büyük ölçüde klinik yargıya kalıyor.

Bir biçimin tekniğini ötekine olduğu gibi taşımak, danışanın aleyhine işleyebilir.

Sonraki derse köprü

Kâmil'in hatırlattığı altı seans, Kadriye'nin pazartesi sessizliği ve değerlendirmenin sonundaki ücret pazarlığı aynı şeyin parçalarıydı: terapiyi taşıyan sabit düzen. Bir sonraki adım, M21-D02, bu düzenin kendisine bakıyor. Seansın saati, odası, ücreti ve kuralları birlikte "çerçeve" adını alıyor; çerçeve sağlam durduğunda neyi mümkün kıldığı ve sarsıldığında odada neyin konuşulmaya başladığı orada açılacak.