Bir söz nasıl doğdu

Açılış sahnesi

Poliklinik koridorunda bir stant kurulmuş. Parlak bir broşürün üstünde iri harflerle yazıyor: «Kanıta dayalı». Zeynep broşürü alıp vizite getiriyor. «Hocam bu ürün kanıta dayalıymış.»

Dr. Murat Bey broşürü çevirip arkasına bakıyor. Küçük harflerle dört kaynak var, ikisi aynı şirketin hazırladığı toplantı özeti. Broşürü masaya bırakıyor. «Kanıta dayalı ne demek?»

Zeynep kısa bir duraksamadan sonra cevap veriyor: «Araştırma yapılmış demek.»

«Ben intörn olduğum yıllarda bu söz daha yeni yayılıyordu,» diyor Murat Bey. «O zaman da bir broşürde görsen şaşırırdın, çünkü söz broşür için çıkmadı. Birtakım insanlar, kendi mesleklerinde bir şeylerin ters gittiğini söylemek için bulmuştu onu. Neyin ters gittiğini biliyor musun?» Zeynep bilmiyor. Murat Bey de hemen söylemiyor. «Önce onu bulalım. Sonra bu broşüre yeniden bakarız.»

Bu derste ne olacak

Bugün her yerde karşımıza çıkan bu kelimelerin bir doğum tarihi ve bir derdi var. Önce 1980'lerde tıbbi derleme yazılarını yöntem açısından sınayan bir çalışmayı okuyacağız. Ardından 1992'de yan yana çıkan iki analize bakacağız: biri bir tedavinin ne zaman kanıtlandığını, öteki uzmanların bunu ne zaman yazdığını gösteriyor. Sonra sözün kendisine geleceğiz: 1992'deki çalışma grubu makalesi ve 1996'daki ünlü tanım. Dersin sonunda bu tanımın ne dediğini, ne demediğini ve broşürdeki kullanıma neden uymadığını söyleyebiliyor olacaksın. Çalışmalardaki tedaviler yalnız örnektir; hangi tedavinin kime verileceği burada konuşulmuyor.

Kanıt ne diyor

Hikâye bir sayımla başlıyor. 1980'lerin ortasında bir araştırmacı, dört büyük tıp dergisindeki derleme yazılarını yöntem açısından sınıyor.

Yöntemi açık olmayan derleme sorun mu çıkarıyordu? 1992'de aynı ekibin iki makalesi bu soruyu kalp krizi tedavileri üzerinden sordu.

İkinci makale bu tabloyu uzmanların yazdıklarıyla karşılaştırdı.

Aynı yıl bir çalışma grubu makalesi çıktı.

Dört yıl sonra bir grup yazar tanımı netleştirdi.

Sahada

Sözün gerçekte söylediği

Murat Bey'in sorusunun cevabı burada. Söz yeni bir bilgi türü için çıkmadı; bir boşluk için çıktı. Bilgi vardı, ama okura ulaşma yolu güvenilir değildi. Bugün broşürde gördüğün kullanım ise sözü başka bir anlama taşıyor: tanımda bir ürünün kanıtlı olması diye bir şey yok, bir hekimin belirli bir hasta için nasıl karar verdiği var.

Bir söz, bir program

Çalışma grubu makalesinin başlığındaki kelimelere dikkat et: tıbbı uygulamayı öğretmenin yeni bir yolu. Başlığa göre söz, bir eğitim önerisi olarak sunuluyordu. Bu ayrıntı senin için önemli, çünkü bir intörnün bu dersi okuma sebebi ezberlenecek bir hiyerarşi değil, bir soru sormayı öğrenmektir. Sonraki dersler bu nedenle önce soruyla, sonra kaynakla, en son sayılarla ilerliyor.

Gri alan

Tarih de yorumdur. Bu derste okuduğumuz anlatı, iyi bilinen çalışmaları seçerek bir hikâye kuruyor; başka ülkelerdeki ve daha eski geleneklerin payı bu anlatıda geri planda kalıyor, kanıt da yalnız yayımlanmış makalelerden okunuyor. Lau'nun 1973 bulgusu geriye bakışla güçlü görünüyor; birden çok kez birikimli test yapmanın yanlış pozitif riskini artırdığı da tartışılır. Bu yüzden uzmanların kaç yıl geride kaldığı sorusu sanıldığı kadar temiz cevaplanmıyor. Mulrow'un ölçütleri de yazarın uyarladığı ölçütlerdir; eksik bir yöntem bölümünün bir derlemenin sonucunu ne kadar değiştirdiği o sayımdan okunmuyor. Çalışma grubu makalesinin özeti yok, bu nedenle içeriğini başlıktan öteye yorumlamadık; asıl metni okuyan okur başka vurgular görebilir. Sackett'in yazısının 1996'da söylediği olumlu etkiler «yeni doğrulanmaya başlıyor» düzeyindeydi. Kanıta dayalı yaklaşımın hasta sonuçlarını ne ölçüde değiştirdiği, bugün de kolay ölçülen bir soru değil.

Senin işinde

Bu hafta karşına «kanıta dayalı» sözü çıktığında önce kimin, neyi, ne için söylediğini sor. Bir ürün, kurs ya da yönetim kararı için kullanılıyorsa cümleyi tanımla karşılaştır: burada hangi hasta, hangi karar, hangi kanıt var? Kaynağın türüne bak; toplantı özeti ile hakemli çalışma aynı şey değildir. Bir derleme okurken arama ve seçim yöntemini yazıp yazmadığına bak; yazmıyorsa yazıyı başlangıç say, sonuç sayma. Hocana bir öneri sorarken saygıyla dayanağını sor, ama «deneyim» cevabını da küçümseme; tanımın içinde o da var. Kendi cevabın «çünkü kılavuz öyle diyor» ise onu bu hastayla yeniden sına: uyuyor mu? Unutma ki buradaki tarihsel örnekler bir tedavi tavsiyesi değildir. Ekibinde broşür dolaşıyorsa bir vizitte beş dakika ayırıp birlikte kaynağına bakın. Bu küçük alışkanlık, bir sözün bir pazarlama aracına dönüşmesini tek başına durdurmaz, ama kendi kararını korur.

Kendin dene

Aklında kalsın

Söz, broşür için değil bir boşluk için çıktı. Mulrow'un 50 derlemesinden yalnız birinin yöntemi açıktı. Streptokinaz etkisi birikimli analizde 8 çalışmadan sonra görülürken 25 çalışma daha yapıldı, Antman uzman önerilerinin bunun gerisinde kaldığını gösterdi. 1996 tanımı kanıt ile klinik uzmanlığı birlikte ister; yemek kitabı, maliyet kısma ve yalnız randomize çalışma değildir. Bir ürün kanıta dayalı olmaz, bir karar olur.

Sonraki derse köprü

Zeynep broşürü geri bıraktı. Ertesi gün Dr. Seda Hanım'ın hastası konuyu başka bir yerden zorluyor. Kılavuz belli, kanıt güçlü, ama hasta o tedaviyi istemiyor. «Bilim böyle diyor» demek burada ne işe yarar? Tanımın öteki iki bileşeni burada devreye giriyor. M01-D02 «Üç ayak» bu üç bileşenin birlikte nasıl çalıştığını ve çatıştıklarında ne olduğunu soruyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Sackett ve arkadaşlarının 1996 tanımına göre kanıta dayalı hekimlik nedir?

• A) Yalnız randomize çalışmaların uygulanması.
• B) Bireysel hastanın bakımına ilişkin kararlarda en iyi kanıtın klinik uzmanlıkla birleştirilerek kullanılması.
• C) Sağlık harcamalarını azaltma yöntemi.
• D) Ürünlerin bilimsel olarak onaylanması.

Cevap: B. Tanım bir karar biçimini anlatır. Yazarlar uzmanlığın ve dış kanıtın tek başına yetmeyeceğini söyler.

Soru 2 · Tuzak

Lau ve arkadaşlarının 1973 bulgusu için en sağlam yorum hangisidir?

• A) 1973'te bütün hekimler bu tabloyu görebilirdi.
• B) Sonraki 25 çalışma gereksizdi ve etik dışıydı.
• C) Birikimli hesap anlamlılığın 1973'te görüldüğünü gösteriyor, ama geriye dönük bir analiz olduğu için o tarihteki hekimin görebileceğini söylemez.
• D) Tedavi 1973'te kesin olarak kanıtlandı, tartışma yoktur.

Cevap: C. Bulgu güçlü bir örnektir, ama geriye bakış yanılgısına açıktır. Sonraki çalışmaların değeri de bu tek rakamdan yargılanamaz.

Soru 3 · Senaryo

Bir broşürde bir ürün için «kanıta dayalı» yazıyor ve dört kaynak var. En sağlam ilk adım hangisidir?

• A) Kaynak olduğu için önermek.
• B) Şirket yayımladığı için hemen yok saymak.
• C) Sözün kendisine güvenmek.
• D) Kaynakların türünü ve içeriğini okumak, hangi hasta ve hangi karar için geçerli olduğunu sormak.

Cevap: D. Şirket kaynağı otomatik yanlış değildir, ama sözün kendisi kanıt da değildir. Tanım kaynağın niteliğini ve hastayla bağı sormayı gerektirir.

Soru 4 · Uygulama

Bir asistan «Bu derlemede yöntem yazmıyor, demek ki yanlış» diyor. Mulrow'un çalışmasına göre en doğru cevap hangisidir?

• A) Yöntemi yazmamak okurun neyin dışarıda kaldığını görememesi demektir; tek başına sonucu yanlış çıkarmaz, ama kaynağına gitmeyi gerektirir.
• B) Yöntem yazılmıyorsa derleme her zaman yanlıştır.
• C) Yöntem önemsizdir, yazarın kim olduğu yeterlidir.
• D) Anlatısal derlemeler artık yayımlanmaz.

Cevap: A. Çalışma yöntemlerin eksikliğini sayar, sonuçların yanlışlığını değil. Bu yüzden derleme bir son durak değil, bir başlangıç olarak okunur.