ACT nedir, ne değildir

Açılış sahnesi

Bayburt'un bir dağ köyü, ekim sonu. Öğleden sonra yaylanın üstünde gökyüzü bir anda kararıyor, rüzgâr çayırı yatırıyor, dolu iri iri yağmaya başlıyor. Hasan Dayı sürüyü dere boyundan ağıla doğru çeviriyor; yanında, şehirden tatile gelmiş yeğeni Elif koşturuyor, kapüşonunu iki eliyle tutuyor.

"Dayı, şuradaki kayanın dibine girelim, geçsin bekleyelim!"

"Bu geçmez kızım, akşama kadar sürer. Beklersek karanlık basar, kuzular dağılır."

"O zaman hızlı gidelim, kaçalım şundan!"

Hasan Dayı başını sallıyor, ama adımını hızlandırmıyor. Değneğini önündeki koçun sırtına hafifçe değdiriyor. "Fırtınadan kaçılmaz. Ne kadar koşsan o da seninle koşar. Koşan sürü yarın düşer, ayağını kırar."

"Peki ne yapıyoruz?"

"Yüzüne vuruyor, vursun. Gözünü kapatma yeter. Ağılın yönü şu sırtın arkası, onu kaybetmeyiz. Bir adım, bir adım daha." Dolu bir süre daha yağıyor, Elif'in yanağı kızarıyor, sürü homurdanarak ilerliyor. Ağılın kapısına vardıklarında hava hâlâ aynı. Hasan Dayı kapıyı kapatıp hayvanları sayıyor: hepsi tamam.

Elif ıslak saçlarını sıkarken soruyor: "Sen hiç korkmadın mı?"

"Korktum. Korkuyla yürüdük işte."

Köy, Hasan Dayı ve Elif kurgu. Ama fırtınayı durdurmaya uğraşmadan yönü kaybetmemek ile fırtınaya teslim olmak arasındaki fark, bu dersin konusu.

Bu derste ne olacak

Bu ders Kabul ve Kararlılık Terapisi Akademisi'nin ilk dersi. Akademinin işi ACT'nin oturumdaki hâlini öğretmek: danışan bir cümle kurduğunda terapistin ne yaptığını ve neden yaptığını. Temel düzey felsefi zemini, süreç temelli formülasyonu, oturumun deneyimsel dilini ve altı esneklik sürecini kuruyor; ileri düzey uygulama alanlarına, zor anlara, kanıta ve vaka laboratuvarına geçiyor.

İlk modül, M01, ACT'ye giriş. Modül ACT'nin acıyı ortadan kaldırmayı değil, acı varken de değer verilen yönde yaşayabilmeyi hedeflediğini kuruyor, felsefi zeminini ve dile dair kuramını tanıtıyor, BDT'den hangi noktada ayrıldığını gösteriyor.

Bu ders o modülün kapısı. Önce adın kendisine, sonra ACT'nin neyi vaat ettiğine bakacağız: belirtilerin azalması bir amaç mı, bir yan ürün mü? Ardından en çok karışan sözcüğü, kabulü, dört komşusundan ayıracağız: pes etmek, katlanmak, olumlu düşünmek ve onaylamak. ACT'nin neden bir süreç modeli olduğunu, kimin için geliştirildiğini ve nerede kullanıldığını da konuşacağız. Kesitte Bayburt'ta belediyenin park ve bahçeler biriminde bahçıvan olarak çalışan Aynur'un ilk görüşmesine gireceğiz: Aynur kaygısının bitirilmesini istiyor ve "kabul" sözcüğüne itiraz ediyor. Kanıt bölümünde ACT'nin ilk denemelerinden birine ve kaçınmanın sıkıntıyla ilişkisini inceleyen bir çalışmaya bakacağız.

Sıfır noktası

Bu akademiye gelen okurun bir kısmı ACT'yle başka bir kapıda karşılaştı. Terapi Akademisi S05-P01-D04 bağlamsal yaklaşımları anlatırken Psikolojik esneklik, Bilişsel ayrışma ve Değer yönelimi kavramlarını tanımladı; S01-P02-D09 Deneyimsel kaçınmayı, S08-P01-D05 de İstekliliki. ACT'nin adı ve tanımı İlişki ve Çift Terapisi Akademisi M20-D10'da Kabul ve kararlılık terapisi başlığıyla verildi; aynı derste Psikolojik katılık ve Kararlı eylem de var. BDT Akademisi M16-D08 bu yaklaşımları Üçüncü dalga adı altında topladı, DBT Akademisi M06-D06 ise Radikal kabulü kendi modelinin içinde anlattı. Bu akademi o tanımları tekrarlamıyor, onları oturumun içine indiriyor.

Mekanizma

Adın içindeki iki iş

Kabul ve kararlılık terapisinin İngilizce adı Acceptance and Commitment Therapy; kısaltması da harf harf değil, İngilizcedeki "act" sözcüğü gibi, yani "eylemek" anlamına gelen tek hece olarak okunuyor. Bu okunuş bir oyun değil, modelin özeti: terapinin sonunda bakılan şey kişinin hissettiği değil, yaptığı.

Adın iki yarısı iki ayrı iş anlatıyor. Kabul tarafı, kişinin düşünceleri, duyguları, anıları ve bedensel duyumlarıyla savaşmayı bırakmasına yönelik. Kararlılık tarafı, kişinin önemsediği bir yönü seçmesine ve o yönde somut adımlar atmasına yönelik. İkisi birbirini taşıyor. Yalnız kabul, yönü olmayan bir dinginliğe; yalnız kararlılık, iç yaşantıyla savaşarak sürdürülen bir zorlamaya dönüşebiliyor. Hasan Dayı'nın dolu altında yaptığı ikisini birlikte tutmaktı: dolunun yüzüne vurmasına izin verdi, sırtın arkasındaki ağılı da gözden kaçırmadı.

Neyi vaat ediyor, neyi etmiyor

Danışanların büyük kısmı terapiye kaygıyı, hüznü, öfkeyi ya da ağrıyı azaltmak için geliyor. ACT bu isteği küçümsemiyor, ama hedefini kişinin değer verdiği yönde yaşayabilmesine koyuyor; acının azalması bu hedefin ön koşulu sayılmıyor. Gerekçesi şu: bir duyguyu azaltmayı yaşamın ön koşulu yapan kişi, duygu azalmadıkça yaşamını erteliyor; erteleme uzadıkça daralan yaşam da duyguyu besliyor.

Bu, belirtilerin hiç değişmediği anlamına gelmiyor. ACT çalışmalarında belirtiler çoğu zaman da azalıyor; yalnız bu azalma modelin vaat ettiği şey değil, yolda olan bir şey. Dürüst bir ACT terapisti danışana kaygının biteceğini söylemiyor, bitmeyeceğini de söylemiyor; söylediği şey, yaşamın kaygının bitmesini beklemek zorunda olmadığı.

Sonucun yönü alışılmadık: belirtiler azalmadı, bildirim arttı; değişen, belirtilerle kurulan ilişkiydi.

Kabul pes etmek değil

Türkçede "kabul etmek" sözcüğünün çevresinde ağır bir küme var: kabullenmek, razı olmak, boyun eğmek. Danışan "kabul" sözcüğünü duyduğunda çoğu zaman bu kümeyi duyuyor ve haklı olarak itiraz ediyor. ACT'deki kabul ise iç yaşantıya, yani bir duyguya, düşünceye ya da duyuma yönelik bir tutum; dış durumlara, haksızlığa ya da değiştirilebilecek koşullara yönelik bir teslimiyet değil. Kaygıyı kabul eden biri, kendisine kötü davranan bir işverene ses çıkarmayı bırakmıyor; tersine, kaygıyla savaşmaya harcadığı çabayı o sesi çıkarmaya ayırabiliyor. Kabulün ACT'deki tam anlamını M04-D02 kuracak; burada yalnız neyle karıştığını ayırıyoruz.

Olumlu düşünmek ve onaylamak

Kabulün iki komşusu daha var ve bunlar daha sinsi karışıyor. Biri olumlu düşünmek: "kabul et, her şeyin bir hayrı vardır, iyi tarafından bak." Bu öneri bir düşünceyi daha hoş bir düşünceyle değiştirmeye çalışıyor; yani yine iç yaşantıyı kontrol etmeye uğraşıyor. ACT'deki kabul hoş olmayan düşünceyi süslemiyor, onu olduğu gibi bırakıyor ve davranışın direksiyonunu ona vermiyor. Öteki komşu onaylamak: "kabul ediyorsam bunu doğru buluyorum demektir." Bir duygunun orada olduğunu kabul etmek, o duyguyu doğuran durumu haklı bulmak değil. Kişi öfkesini kabul edebilir ve öfkesine yol açan haksızlığı onaylamayabilir.

Bir teknik çantası değil

ACT'ye dışarıdan bakan biri onu metaforlar ve egzersizlerden oluşan bir koleksiyon sanabilir: otobüsteki yolcular, bataklık, satranç tahtası, yaprakların üzerinde akan düşünceler. Bunlar ACT'nin en kolay aktarılan parçaları. Ama modelin taşıyıcısı bu parçalar değil, onların hizmet ettiği süreçler.

ACT'de bu süreçler altı tane: kabul, bilişsel ayrışma, şimdiki anla temas, bağlam olarak benlik, değerler ve kararlı eylem. Altısını birlikte, esnekliğin tek bir modeli olarak M01-D04 tanımlayacak. Bu dersin buradan çıkarması gereken şey şu: ACT terapisti bir oturumda "hangi egzersizi yapsam" diye değil, "bu danışan şu an hangi süreçte takılıyor ve neyle oraya ulaşırım" diye sorar.

Kaçınmanın bedeli

ACT'nin sorunu nerede gördüğü sorusu da bu derste bir kez sorulmalı, çünkü kabul vurgusu buradan geliyor. Model insan acısının önemli bir kısmının acıdan kaçma çabasından beslendiğini öne sürüyor: kişi hoşa gitmeyen iç yaşantıdan uzak durmak için yaşamını daraltıyor, daralan yaşam yeni acılar üretiyor. Terapi Akademisi'nin Deneyimsel kaçınma diye adlandırdığı örüntü bu.

Yönü dikkatle okumak gerekiyor: daha çok kaçınan kişiler daha çok sıkıntı yaşıyor; kaçınmayı azaltmanın sıkıntıyı azaltıp azaltmadığını ise ancak tedavi denemeleri cevaplayabiliyor.

Kimin için doğdu, nerede kullanılıyor

ACT davranışçı gelenekten çıktı. Kökleri 1980'lerdeki ilk çalışmalara uzanıyor; modelin ayrıntılı ilk kitap hâli 1999'da Steven Hayes, Kirk Strosahl ve Kelly Wilson'ın adıyla yayımlandı. Model belirli bir tanıya göre kurulmadı; geliştiricilerin iddiası, dil ve düşünceyle ilişkimizin acıyı hemen her alanda büyütebildiği ve değişim süreçlerinin tanılar arasında ortak olduğuydu. İlk denemeler bu yüzden depresyonda, işyeri stresinde ve psikotik belirtileri olan yatan hastalarda yapıldı.

Bugün ACT kaygı ve depresyonun yanında süregen ağrıda, uzun süreli hastalıklarla yaşamada, madde kullanımında, işyerinde ve okullarda, kendi kendine yardım kitaplarında ve grup programlarında kullanılıyor. Dünya Sağlık Örgütü'nün stres altındaki insanlar için hazırladığı bir kendine yardım rehberi de ACT'ye dayanıyor. Hangi alanda ne kadar kanıtı olduğu M01-D07'nin işi. Bu genişliğin felsefi dayanağı olan işlevsel bağlamsalcılık M01-D02'de, dile dair kuramı olan ilişkisel çerçeve kuramı M01-D03'te açılacak.

Oturumdan bir kesit

Aynur da terapisti Kerem de bu akademi için yazılmış kurgu kişiler. Aynur otuz sekiz yaşında, Bayburt'ta belediyenin park ve bahçeler biriminde bahçıvan. Üç yıldır yoğun kaygı yaşıyor; kalabalık yerlere, düğünlere, çarşıya gitmeyi bırakmış, işini ise sürdürüyor. Aile hekiminin önerisiyle gelmiş. İlk görüşmenin ortası; Kerem ACT ile çalıştığını ve bunun ne anlama geldiğini anlatmak üzere.

Danışan: «Ben aslında basit bir şey istiyorum. Şu kaygıyı bitirin, sonra ben hayatıma dönerim. Düğüne de giderim, çarşıya da.»

Terapist: «Bunu açık söylemen iyi. Ben de açık olayım: kaygını bitireceğimi sana söz veremem. Çalıştığım yöntem kaygıyı bitirmeyi hedeflemiyor. Kaygı varken de gitmek istediğin yerlere gidebilmeyi hedefliyor. Bu süreçte kaygı çoğu zaman azalıyor da, ama söz verdiğim şey o değil.»

Danışan: «Yani kaygım kalacak.»

Terapist: «Kalabilir, azalabilir; ikisini de bilmiyorum. Bildiğim şu: üç yıldır onun bitmesini bekliyorsun ve bu üç yılda düğünler seni beklemedi.»

Danışan: «Hocam, siz de herkes gibi "kabul et" diyeceksiniz. Annem de öyle diyor. Yani razı mı olacağım? Bu benim kaderim mi diyeceğim?»

Burada Kerem'in önünde birkaç olası yanıt var. ACT'deki kabulün tanımını anlatabilir; doğru bir tanım olur, ama Aynur'un itirazı bir bilgi eksiği değil, sözcüğün ona dokunduğu yer. Ya da Aynur'u rahatlatmak için "merak etme, kaygın da azalacak" diyebilir; bu, az önce dürüstçe kurduğu vaadi geri alır ve kabulü yine kaygıyı yenmenin bir aracına çevirir. Kerem ikisini de seçmiyor. İtirazı ciddiye alıyor ve tanımı Aynur'un kendi yaşamında arıyor.

Terapist: «Hayır, razı olmanı istemiyorum. Annenin kastettiğini de bilmiyorum ama "razı ol" ile benim kastettiğim aynı yerde durmuyor. Bir şey sorayım: işte, kaygı geldiği hâlde bir şeyi yaptığın oluyor mu?»

Danışan: «Oluyor tabii. Geçen ay Çoruh kenarındaki kavakları budadık. Merdivenin tepesinde kalbim ağzımda atıyordu, elim terledi. Ama aşağı inmedim.»

Terapist: «Neden inmedin?»

Danışan: «Kar yükü gelecek, dallar kırılırsa yola düşer. Bir de o ağaçları ben diktim, on yıl oluyor.»

Terapist: «O merdivende kaygına razı mıydın?»

Danışan: «Yok. Hoşuma gitmiyordu. Ağacı düşünüyordum.»

Terapist: «İşte benim kabul derken kastettiğim bu. Kalbin çarparken merdivende kaldın; kalbinle kavga etmeye uğraşmadın, ama ondan da hoşlanmadın. Dikkatin ağaçtaydı. Düğüne gitmek de belki buna benzer bir şey olur, belki olmaz. Bunu birlikte bakmak istiyorum.»

Danışan: «Ama orası başka. Orada herkes bana bakıyor.»

Kerem'in yanıtında denetlenebilen iki şey var. Birincisi vaadi: ACT'nin hedefini belirtinin ortadan kalkması olarak sunmadı ve belirtinin azalabileceğini saklamadı da. İkincisi tanımın kaynağı: kabulü bir soyutlamadan değil, Aynur'un kaygıyla birlikte yaptığı somut bir davranıştan kurdu ve "razı olmak" ile karıştırılmasını Aynur'un kendi sözcükleriyle ayırdı. Aynur'un son itirazına ne zaman döneceği ise açık: Kerem düğünü konuşmaya da geçebilir, önce merdiveni biraz daha açmaya da.

Usta katmanı

ACT'yi yeni öğrenen terapist kabulü danışana öğretilecek doğru bir cevap gibi sunabiliyor. Danışan "tamam, kabul ediyorum" diyor ve ikisi de rahatlıyor; oysa o cümle çoğu zaman "kabul edersem kaygı geçer mi?" sorusunun kibar biçimi. Kabul kaygıyı kontrol etmenin yeni bir yöntemine dönüşüyor. Deneyimli terapist bu cümlenin neye hizmet ettiğini merak ediyor.

İkinci ince nokta, belirti vaadinden kaçınmanın da katılaşabilmesi. Bazı terapistler danışan kaygısının azaldığını söylediğinde bunu görmezden geliyor; bu da modelin dışına düşüyor.

Kanıtın sınırı

Bu dersteki iki kart ACT'nin bütün kanıt tabanını değil, iki ayrı iddiayı taşıyor. İlki bir ACT denemesi: küçük, tek merkezli, kısa izlemli ve modelin geliştiricisinin yer aldığı bir çalışma. Aynı soruyu başka bir ekip kısa bir süre sonra benzer bir desenle sordu; Gaudiano ve Herbert'in 2006'daki pilot çalışmasında ACT grubunda yeniden yatış daha düşüktü, ama fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bulgunun yönü tutarlı, gücü tartışmalı. İkinci kart bir ilişkiyi gösteriyor: deneyimsel kaçınma ile sıkıntı birlikte görülüyor. Bu ilişki ACT'nin gerekçesini destekliyor, ama kaçınmanın sıkıntıya yol açtığını ve onu azaltmanın sıkıntıyı azalttığını tek başına göstermiyor.

Bir sınır da sözcükte. Kabul kavramı İngilizce konuşan danışanlarla yürütülen çalışmalarda sınandı; Türkçede "kabul", "kabullenmek" ve "razı olmak" sözcüklerinin taşıdığı yük danışanın terapiye ilk tepkisini nasıl değiştiriyor, bunu ölçen bir çalışma bilinmiyor. ACT'nin hangi sorunlarda ne kadar güçlü desteklendiğine dair meta-analizler ise M01-D07'de, kanıt etiketleriyle tek tek ele alınacak.

Kendin dene

Aklında kalsın

ACT'nin adı iki işi birden taşıyor: iç yaşantıyla savaşmayı bırakmak ve önemsenen yönde somut adım atmak. Kısaltması "act" sözcüğü gibi okunuyor.

ACT acının ortadan kalkmasını vaat etmiyor; acı varken de değer verilen yönde yaşayabilmeyi hedefliyor. Belirtiler çoğu zaman azalıyor, ama bu yaşamın ön koşulu sayılmıyor.

Kabul pes etmek, katlanmak, olumlu düşünmek ya da onaylamak değil. İç yaşantıya yönelik bir tutum; haksızlığa ya da değiştirilebilecek koşullara teslimiyet istemiyor.

Temiz acı ve kirli acı ayrımı kabulün hedefini gösteriyor: yaşamın getirdiği acıyı silmek değil, onunla savaşırken üretilen ikinci katmanı gevşetmek.

Belirti inanılırlığı, belirtinin sıklığından ayrı bir boyut; ACT'nin değişimi çoğu zaman önce burada görülüyor.

ACT bir Süreç modeli: altı süreç, kabul, bilişsel ayrışma, şimdiki anla temas, bağlam olarak benlik, değerler ve kararlı eylem, tekniklerin hangisinin ne zaman seçileceğini belirliyor.

Aynur'un merdiveni bu dersin özeti: kalbi çarparken aşağı inmedi, ama razı da olmadı. Dikkati ağaçtaydı.

Sonraki derse köprü

Kerem, Aynur'un "düşeceğim" duygusunun doğru olup olmadığını hiç sormadı. Sorduğu şey merdivende kalışın Aynur için ne işe yaradığıydı. Bu tercih bir üslup inceliği değil, ACT'nin dayandığı felsefi duruşun bir sonucu. M01-D02 «İşlevsel bağlamsalcılık» bu duruşu açıyor: bir davranışın ya da düşüncenin doğruluğu yerine, içinde bulunduğu bağlamda ne işe yaradığına bakmak ne demek ve bunu gündelik bir örnekte görmek nasıl mümkün?