Ağır ruhsal hastalık ve çift

Açılış sahnesi

Şahin dokuz yıl önce, ikinci mani döneminin ardından iki uçlu bozukluk tanısı almış. Son üç yıldır dengede; işine gidiyor, ilaçlarını düzenli kullanıyor, hekimiyle üç ayda bir görüşüyor. Ülfet ise oturumun ilk dakikasında bir itirafta bulunuyor: Şahin'in gece yarısından sonra uyanık kaldığı her gecede kendisi de uyuyamıyormuş. Yatakta sırtını dönüp onun telefon ekranının ışığını izliyor, içinden tek bir cümle geçiyor: "Yine mi başlıyor?"

Şahin gülümsemeye çalışıyor ama sesi gergin. "Bazen sadece bir maç izliyorum. Her uykusuz gecemde nöbetçi gibi başımda bekliyor." Ülfet kollarını kavuşturuyor: "Son seferde de 'bir şey yok' diyordun. Sonra kredi kartından üç bilet aldığını öğrendim."

Terapist her birine sırayla soruyor: Bir sonraki dönemin yaklaştığını en erken kim, neyden anlar? Şahin kısa bir sessizlikten sonra, cümlelerinin hızlandığını önce iş arkadaşlarının fark ettiğini söylüyor. Ülfet ise onun gece müzik açmaya başladığını hatırlıyor. Terapist masaya boş bir sayfa koyuyor ve başlığına "Bizim planımız" yazıyor. Kimin hangi işareti göreceğini, görünce ne söyleyeceğini ve kimi arayacağını bu sayfaya birlikte yazacaklar.

Bu derste ne olacak

Şizofreni yelpazesindeki psikotik bozukluklar ve iki uçlu bozukluk, ruh sağlığının en ağır yükü taşıyan alanları arasında. Tedavinin merkezinde psikiyatrik bakım ve çoğu zaman ilaç vardır; çift ve aile müdahaleleri onun yerini almaz, yanında durur. Bu ders o yanında durmanın ne demek olduğunu dört başlıkta açıyor.

Önce aile psikoeğitiminin nüksle bağını, sonra iki uçlu bozuklukta aile odaklı terapiyi göreceğiz. Üçüncü durak erken uyarı işaretleri, ortak plan ve ilaç uyumunda eşin yeri. Dördüncüsü bakım veren eşin yükü, damgalama ve çiftin bir ilişki olarak kalabilmesi. Usta katmanı ise çift çalışmasının hangi dönemde beklemeye alınacağını tartışıyor.

Sıfır noktası

Ağır ruhsal hastalık bir eşte başladığında ilişki yeni bir üçüncü ortak kazanır: hastalığın kendisi. Hastaneye yatışlar, ilaç yan etkileri, iş kaybı, borçlar ve geride kalan utanç çiftin ortak hayatına girer. M14-D06 partnerin bir anda bakım veren konumuna itilmesinin yarattığı gerilimi anlatmıştı; burada o gerilim uzun yıllara yayılır ve dönem dönem kabarır.

İki yanlış anlamayı en baştan ayırmak gerekiyor. Birincisi, aile müdahalesi aileyi hastalığın nedeni olarak görmez. Eski kuramların bir kısmı psikozu aile iletişimine bağlamıştı; bugünkü yaklaşım ailenin hastalığa yol açmadığını, ama gidişatı etkileyebilecek bir ortam olduğunu kabul eder. İkincisi, ağır ruhsal hastalık şiddetle eşanlamlı değildir; bu tanıları taşıyan insanları tehlikeli diye damgalamak hem gerçeğe aykırıdır hem de yardım aramayı geciktirir.

Mekanizma

Aile psikoeğitimi ve nüksün zemini

M21-D02 ifade edilen duyguyu, yani bir yakının sorun yaşayan kişiye yönelttiği eleştiri, düşmanlık ve aşırı iç içeliği depresyon bağlamında tanıtmıştı. Bu kavram aslında şizofreni araştırmalarından doğdu. Aile müdahalelerinin mantığı da oradan geliyor: Evdeki ilişkisel iklim nüksü belirlemez, ama nüksün olasılığını değiştirebilir.

Bu bulgu aileyi suçlamak için değil, aileye bir kaldıraç vermek için kullanılır. Eleştiri ve aşırı koruma çoğu zaman korkudan ve bilgisizlikten doğar. Bilgi arttıkça korku azalabilir.

Dikkat çeken bir ayrıntı var: İki ya da daha az oturumluk bilgilendirme nüksü anlamlı biçimde azaltmadı; daha uzun programlar ise azalttı. Taburcu günündeki beş dakikalık konuşma ile bir psikoeğitim programı aynı şey değildir.

İki uçlu bozuklukta aile odaklı terapi

İki uçlu bozuklukta dönemler genellikle ilaçla dengelenir, ama ilaç da tek başına yeni dönemleri her zaman önleyemez. Bu boşluk, aile ve çift müdahalelerinin en çok araştırıldığı alanlardan birini açtı.

Terapinin ilk evresinde çift hastalığın ne olduğu, neyin tetikleyebileceği ve nasıl seyrettiği üzerine bilgi paylaşır. İkinci evrede birbirine eleştiri yerine istekte bulunmayı, dinlediğini göstermeyi çalışır. Üçüncü evrede gündelik sorunlar, mesela borç, iş arayışı ya da uyku düzeni, adım adım çözülür. Böylece hastalık dönemi iki kişinin ortak işine dönüşür (M08-D06): Yük tek omza değil, ikisinin arasına yerleşir.

Erken uyarı işaretleri ve ortak plan

İki uçlu bozuklukta ve psikozda dönemler çoğu zaman günler ya da haftalar içinde yaklaşır. Bu ara, bir müdahale penceresidir.

Bu bulgu çift çalışması açısından iki şey söylüyor. Mani işaretleri tanınabilir ve tanınınca zaman kazanılır. Ama çalışma eşi içermiyordu; eşin bu sürece katılmasının ek bir kazanç sağlayıp sağlamadığı bu verilerle bilinmiyor. Klinik akıl yürütme, eşin çoğu zaman işaretleri kişiden önce gördüğünü hesaba katar; mani içgörüyü azaltabilir.

Ortak bir nüks önleme planı genellikle dört bölümden oluşur: kişiye özgü işaretlerin listesi; her işarette kimin ne söyleyeceği; kimin aranacağı, yani hekim, terapist ya da güvenilen bir aile üyesi; ve dönem sırasında para, araba, iş gibi alanlarda önceden verilmiş kararlar. Plan iyiyken yazılır ve iki eşin de imzasını taşır.

Gerçeklikten kopma, mani ya da ölüm isteği ortaya çıkınca kâğıttaki plan yetmez; kişinin aynı gün acil tıbbi ve psikiyatrik değerlendirmeye ulaşması gerekir.

Bakım veren eşin yükü ve ilişki olarak kalmak

Ağır ruhsal hastalıkta eşin yükü yalnız pratik değildir. Uykusuzluk, maddi sıkıntı, sosyal çevreden çekilme, gelecek kaygısı ve dönemlerde yaşanan kırgınlıklar birikir. Açılıştaki Ülfet'in nöbet hâli bunun gündelik yüzüdür. M08-D09 kaygının yakınları sürekli kontrole nasıl sürüklediğini anlatmıştı; burada kontrol, nüks korkusunun dilidir.

Yük, ilişkinin kendisini de dönüştürebilir. Bir eş zamanla yalnız hatırlatan, izleyen ve kollayan kişi olursa diğeri yalnız izlenen kişi olur. M21-D02'nin kimliklenmiş hasta kavramı burada çok somut bir hâl alır: Evdeki her gerginliğin açıklaması hastalık olur, ötekinin yorgunluğu ya da hatası görünmez kalır.

Usta katmanı

Çift çalışmasının ağır ruhsal hastalıktaki asıl karar noktası zamanlamadır. Akut psikotik ya da mani döneminde çift terapisi ertelenir. Bu dönemde kişinin düşünceyi düzenleme, eleştiriyi tolere etme ve geçmişi konuşma kapasitesi daralmıştır; zor bir çift oturumu dönemi derinleştirebilir. Öncelik psikiyatrik bakımdır. Terapist bu sırada eşi yalnız bırakmaz: Eşle ayrı görüşebilir, onu psikoeğitime yönlendirebilir, kendi yükünü konuşmasına alan açabilir. Çift oturumları kişi dengelendikten ve hekimiyle de konuşulduktan sonra yeniden başlar.

Formülasyonda terapist üç katmanı ayrı tutar: hastalığın kendisinin getirdiği belirtiler, hastalığın ilişkiye bıraktığı izler, mesela borç, ihanet duygusu, kırgınlık; ve hastalıktan bağımsız ilişki örüntüleri. M21-D10 kişilik örüntülerinin çift dinamiğine nasıl girdiğini tartışmıştı; burada da her sorunu tanıya bağlamak, ilişkinin kendi meselelerini görünmez kılar. Sistemik terapinin psikozdaki kanıtına M20-D01 değinmişti; aile psikoeğitimi o geniş kanıtın en sağlam kolu.

Evde bir eşin ötekinden korktuğu bir tablo görülürse M16-D04'teki değerlendirme ortak oturumdan önce yapılır; gerekçe tanı değil, yaşanan davranıştır ve tanının kendisi böyle bir tablonun varsayılması için hiçbir zaman yeterli değildir. Bu sıralamanın ayrıntısı bir derste okunarak değil, süpervizyon altında vaka üzerinde çalışılarak öğrenilir.

Kanıtın sınırı

Aile müdahaleleri kanıtının büyük kısmı şizofrenide ve ebeveynlerle yapıldı. Eşlerin ayrıca incelendiği çalışmalar azdır; bir anneden alınan sonuçların bir kocaya ya da kadın partnere aynen genellenebileceği bilinmiyor. Rodolico ve arkadaşlarının ağ meta-analizinde güven düzeyi bazı karşılaştırmalarda çok düşüktü. Miklowitz ve arkadaşlarının çalışması tek merkezliydi, Perry ve arkadaşlarınınki eşi içermiyordu, Harkın ve Bilgin'inki küçük ve kısa izlemliydi. İfade edilen duygu ile nüks arasındaki bağın ne kadarının hastalığın ağırlığından kaynaklandığı tartışmalıdır. Buradaki Türkiye kartı bakım verenlerle yapıldı; çift birimini hedefleyen bir deneme bu derste aktarılanlar arasında değil. Son olarak, bu müdahalelerin hepsi psikiyatrik tedaviye ek olarak sınandı; onun yerini alabilecekleri hiçbir çalışmada gösterilmedi.

Kendin dene

Aklında kalsın

Hastalık çiftin hayatına girdiğinde eşin rolü, ağır dönemlerde bir koruyucu, sakin dönemlerde yeniden bir partner olmaktır. Aile psikoeğitimi nüksü azaltabilir; ortak bir plan, dönemin işaretleri geldiğinde ne yapılacağını önceden belirler. Akut dönemde çift çalışması bekler, eşin desteği beklemez.

Sonraki derse köprü

Bu derste terapistin bir eşin tanısını ilişkinin tek açıklaması saymaması gerektiğini gördük. Bir sonraki adımda terapistin kendi bakışı merceğe giriyor: Bir çiftin cinsel yönelimi ya da cinsiyet kimliği karşısında terapistin taşıdığı önyargı, fark edilmediğinde çalışmayı nasıl şekillendirir ve olumlayıcı bir duruş pratikte neyi değiştirir? Olumlayıcı pratik: LGBTİ+ çiftler.