Uzun dönem sonuçlar

Açılış sahnesi

Gönenç ile Mualla klinikte, kapının önündeki iki sandalyede, kucaklarındaki formu dolduruyor. Soruları tanıyorlar: İki yıl önce son oturumda da aynı kâğıdı doldurmuşlardı. Terapist o gün vedalaşırken takvime bir tarih yazmıştı, "bir şey olmasa da bir kez daha görüşelim" diye. Bugün o tarih.

Odada terapist iki puanı yan yana koyuyor. Mualla'nınki son oturumdakinden biraz düşük, Gönenç'inki biraz yüksek. Mualla açıklamak istiyor: "Bitirdikten sonraki birkaç ay kötüydü. İskele sökülmüş gibiydi. Sonra yavaş yavaş toparlandık." Gönenç kendi hesabını yapıyor. Kendi annesinin ziyaretleri artık bir haftalık soğukluk bırakmıyor. Mualla'nın her şeyi önceden planlama isteğine eskisi kadar kızmıyor; "o böyle, ben de böyleyim" diyebiliyor. Ama perşembe akşamları yaptıkları yürüyüş bir kış kesilmiş ve bir daha başlamamış. Terapide öğrendikleri problem çözme sırasını, yani sorunu tanımlamayı, seçenekleri yazmayı, birini denemeyi, artık hiç kullanmıyorlar.

"Demek unuttuk," diyor Gönenç. Terapist hemen yanıt vermiyor. Önündeki tabloda bir şey aşınmış, bir şey yerinde durmuş, bir şey belki de terapiden sonra büyümüş. Bunları birbirinden ayırmak bu görüşmenin asıl işi.

Bu derste ne olacak

M19-D04 bütüncül davranışçı çift terapisini tanıttı, M19-D09 da bilişsel davranışçı çizgiyi ekledi. Bu ders iki davranışçı yaklaşımı aynı çiftler üzerinden zaman içinde izliyor: tedavinin sonu, iki yıl, beş yıl.

Önce son oturumdaki tablonun nasıl ölçüldüğüne ve iki yıl boyunca doyum eğrisinin aldığı biçime bakacağız. Sonra beşinci yıla, iki tedavi arasındaki farkın seyrine ve ayrılık rakamlarına geçeceğiz. Üçüncü adımda çiftlerin kamerayla kaydedilen konuşmalarının terapiden sonra nasıl değiştiğini, dördüncüde kimin uzun dönemde yararlandığını öngören etkenleri ele alacağız. Usta katmanı bu bulguların bir izlem görüşmesine nasıl taşınabileceğini, Kanıtın sınırı da tek bir denemeden ne kadar genelleme yapılabileceğini tartışıyor.

Sıfır noktası

Bir terapinin işe yaradığını söylemek, hangi anda bakıldığını söylemeden eksik kalır. Son oturumda ölçülen iyileşme o günün fotoğrafıdır; çift ertesi sabah terapistin olmadığı bir hayata uyanır. M17-D11 izlem ölçümünün değerini süresine ve izlemde kalanların oranına bağlamıştı. M17-D10 da tedavi sonu etkisini onun yıllar içinde sürmesinden ayırmıştı. Davranışçı yaklaşımlar için bu ayrım ayrıca önemli, çünkü M19-D04'te gördüğümüz gibi bütüncül terapiyi doğuran kaygılardan biri kazanımların kalıcılığıydı.

Mekanizma

Tedavi sonundan iki yıla: eğrinin biçimi

Bu dersin omurgası tek bir rastgele kontrollü deneme. Christensen ve arkadaşları süreğen ve ağır sıkıntı yaşayan evli çiftleri, sıkıntının derecesine göre iki katmana ayırdı ve her katmanda çiftleri kurayla TBCT ya da IBCT koluna yerleştirdi. Ardından aynı çiftleri tedavi boyunca ve yıllarca sonra yeniden ölçtüler.

İki eğrinin biçimi farklıydı. Geleneksel terapi çabuk sonuç veriyordu: Davranış alışverişi ve iletişim eğitimi ilk haftalarda görünür bir rahatlama getiriyordu. Bütüncül terapi daha yavaş ama daha düz bir çizgide ilerliyordu. Son oturumda iki kol birbirine yakın bir yere varmıştı; asıl soru, bu noktadan sonra ne olacağıydı.

Beş yıl: aradaki fark daralıyor

Aynı denemenin beş yıllık izlemini M15-D02'de, çift terapisinin genel etkisine bakarken görmüştük; rakamların karşılaştırmalı okunuşu bu modüle bırakılmıştı. Christensen, Atkins, Baucom ve Yi'nin 2010 özetine göre tedavi öncesinden sonrasına etki büyüklüğü bütüncül kolda 0,90, geleneksel kolda 0,71'di ve fark anlamlı değildi. İki yıllık verilere kadar bütüncül terapi doyumda istatistiksel olarak anlamlı biçimde öndeydi. Sonraki ölçümlerde iki kol birbirine yaklaştı ve fark anlamlılığını yitirdi.

Beşinci yılda, tedavi öncesine göre etki büyüklüğü bütüncül kolda 1,03, geleneksel kolda 0,92'ydi. Klinik anlamlı iyileşme gösteren çiftler yüzde 50,0 ile yüzde 45,9; ayrılmış ya da boşanmış olanlar yüzde 25,7 ile yüzde 27,9'du. İlişki durumu 134 çiftin hepsinden alınmıştı. Yazarlar sonucu, bütüncül terapinin ilk iki yılda anlamlı ama çarpıcı olmayan bir üstünlük gösterdiği, ek bir müdahale olmadan iki tedavinin uzun izlemde birbirine yaklaştığı diye özetledi.

M17-D10'daki eski izlemlerle yan yana koyalım. Snyder ve arkadaşlarının denemesinde iki tedavi dördüncü yılda boşanma oranında ayrışmıştı; burada tersine, erken görülen fark zamanla daraldı. Uzun izlem bir farkı büyütebildiği gibi silebilir de. Yalnız tedavi sonunu bildiren bir çalışma, bu iki yoldan hangisinin yaşandığını göstermez.

Konuşma terapiden sonra nasıl değişiyor

M19-D05, bu denemedeki çiftlerin konuşmalarının tedavi sırasında nasıl değiştiğini aktarmıştı: Olumluluktaki en büyük artış geleneksel koldaydı. Uzun izlemin sorusu bu kazanımın kalıp kalmadığı. Araştırmacılar aynı çiftleri terapiden iki yıl sonra yeniden kayda aldı; her eş yine kendi seçtiği güncel bir sorunu konuştu.

Bu bulgu açılıştaki Gönenç'in "unuttuk" yorumunu karmaşıklaştırıyor. Öğretilen problem çözme sırası terapiden sonra pek değişmedi; ne gelişti ne geriledi. Değişen, konuşmanın tonuydu: Daha az olumsuzluk, daha az geri çekilme. Olumlu ifadelerin azalması ilk bakışta kötü bir işaret gibi görünse de, geri çekilme hesaba katıldığında bu şaşırtıcı bağlar dağıldı. Bir çiftin dışarıdan gözlenen iletişimiyle kendi doyum duygusu her zaman aynı yönde hareket etmiyor.

Uzun dönemde kim yararlanıyor

Aynı ortalama içinde çok farklı çiftler var: Kimi beşinci yılda doyumlu, kimi ayrılmış. Ekip, demografik, bireysel, iletişime ilişkin ve ilişkiye ilişkin değişkenlerin hangisinin beşinci yıldaki sonucu öngördüğüne baktı.

Bu denemede bağlılık ve evlilik süresi genel yordayıcı gibi davrandı: İki kolda da benzer yönde çalıştı. Kadının yakınlık isteği ise orta düzey sıkıntıda tedaviye özgü bir yordayıcı gibi görünüyordu. Bunun bir açıklaması, M19-D04'teki yakınlık ve mesafe farkıyla bağlantılı olabilir; bütüncül terapi bu farkı değiştirmeye zorlamak yerine üzerinde çalışmayı seçiyor. Ama bu bir yorum; özet mekanizmayı sınamıyor.

Usta katmanı

Uzun izlem araştırması bir terapiste tek tek çiftler hakkında kesin bir şey söylemez, ama sonlanmayı nasıl planlayacağına dair üç ipucu verir. Birincisi, terapiden hemen sonraki gerileme ortalamada beklenen bir şey; çifti buna önceden hazırlamak, ilk düşüşü bir çöküş diye okumalarını önleyebilir. İkincisi, M17-D10'un kazanımların korunması diye adlandırdığı sonuç ayrıca izlenmeli: Sonlanmaya bir ya da birkaç izlem görüşmesi eklemek, hem çifte bir dayanak hem terapiste bir ölçüm verir. Üçüncüsü, izlemde yalnız puana değil, hangi kazanımın alışkanlığa dönüştüğüne, hangisinin çabaya bağlı kaldığına bakmak gerekir.

Gönenç ile Mualla'nın tablosu bu üç ipucuyla okunabilir. Mualla'nın ilk aylardaki düşüşü ve ardından toparlanması, denemelerdeki ortalama eğriye benziyor. Gönenç'in annesinin ziyaretlerine ve plan yapma farkına verilen tepkinin yumuşaması, kabul tarafında yerleşmiş bir kazanım gibi duruyor. Perşembe yürüyüşü ise bir çabaya bağlıydı ve çaba bitince gitti. Terapist bu görüşmede yeni bir terapi önermek yerine, kaybolan alışkanlığı geri getirmenin onlar için önemli olup olmadığını soruyor.

İzlem görüşmesi aynı zamanda bir tarama anıdır: İki yıl, bir ilişkide korkunun ilk kez belirmesine ya da geri dönmesine yetecek kadar uzun bir süre olduğundan M16-D04'teki sorular burada da yeniden sorulur. Sonlanmanın ve izlemin nasıl kurulacağı bir makaleden değil, kendi vakalarını süpervizörle birlikte gözden geçirerek öğrenilen bir beceri.

Kanıtın sınırı

Bu dersteki bulguların neredeyse tamamı tek bir denemeden ve onun izlem raporlarından geliyor. Örneklem yalnız evli, süreğen ve ağır sıkıntı yaşayan çiftlerden oluşuyordu; özetlerin dili karı ve koca üzerine kurulu, aynı cinsten çiftler bu sonuçların kapsamında görünmüyor. M14-D01'in örneklem sorunu burada tam olarak geçerli: Bu eğrilerin hafif sıkıntılı, evlenmeden birlikte yaşayan ya da başka bir kültürden çiftlere genellenip genellenemeyeceği bilinmiyor. Bu eğrilerin Türkiye'deki evliliklerde nasıl seyrettiğini gösteren bir izlem de buradaki kartlarda yok. Deneme bütüncül yaklaşımı geliştiren ekipten geldiği için M17-D11'deki araştırmacı bağlılığı sorusu açık; M18-D10'da bağımsız tekrarın neden ayrı bir basamak sayıldığını görmüştük ve bu izlemin bağımsız bir tekrarı bu dersteki kaynaklarda yok. İzlem boyunca tedavisiz bir karşılaştırma grubu olmadığı için, izlemdeki yükselişte terapinin payını zamanın kendi etkisinden ayırmak da tartışmaya açık kalıyor. Yordayıcı bulgusu keşif amaçlı; bir tedavi seçim kuralına dönüşmeden önce başka örneklemlerde sınanmalı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Son oturumdaki puan bir başlangıç noktasıdır; terapinin değeri ancak yıllar sonraki ölçümlerle anlaşılır.

Bu denemede doyum, terapi biter bitmez kısa bir süre geriledi ve çoğu çiftte sonra yeniden yükseldi; erken bir düşüş tek başına başarısızlık sayılmaz.

Bütüncül terapinin ilk iki yıldaki küçük üstünlüğü beşinci yılda silindi; iki yaklaşım da ağır sıkıntılı çiftlerde büyük ve kalıcı kazanımlar sağladı.

Öğretilen teknik solsa bile, olumsuzluğun ve geri çekilmenin azalması sürebilir.

Bağlılık ve evlilik süresi uzun dönem sonucu öngördü; kadının yakınlık isteği ise iki tedavide zıt yönlerde çalıştı ve bu bulgu başka örneklemlerde sınanmayı bekliyor.

Sonraki derse köprü

Beş yıllık izlemin yordayıcıları ilişkinin kendi özelliklerinden geliyordu: bağlılık, birlikte geçen yıllar, yakınlık isteği. Davranışçı gelenek ise bir adım daha atar ve çift ilişkisini, eşlerden birinin taşıdığı bir sorunun tedavisinde araç olarak kullanır. Alkol ya da madde kullanımı bunun belirgin örneklerinden biri: İçme davranışını yalnız bireyin değil, evdeki etkileşimin de beslediği varsayımından yola çıkan bu uygulama, eşi tedavinin içine alıyor. Neyi hedeflediğini, oturumlarda nasıl ilerlediğini ve kanıtının ne kadar sağlam olduğunu birlikte göreceğiz. Alkol kullanımında davranışçı çift terapisi.