Kanıt ve sınırlar

Açılış sahnesi

Perşembe akşamı, bir eğitim merkezinin üst katındaki seminer odası. Çift terapisi programının ikinci yılındaki on iki katılımcı, duygu odaklı çift terapisi (emotionally focused couple therapy, EFT) üzerine okudukları makaleleri tartışıyor. Söz Doğukan'da. Elindeki çıktıyı havaya kaldırıyor: "Dokuz randomize deneyi birleştiren bir meta-analiz. Etki büyüklüğü 2,09. Ben bu alanda bundan büyük bir sayı görmedim. Bence tartışma bitti, yaklaşım kanıtlanmış."

Odadaki birkaç kişi başını sallıyor. Ümran ise çıktıyı ondan rica edip özetin yöntem kısmını sessizce okuyor. Sonra kalemle bir satırın altını çiziyor. "Bu sayı neyin neyle farkı?" diye soruyor. "Terapi gören çiftlerin terapiden önceki puanıyla sonraki puanı mı, yoksa terapi görenlerle görmeyenler mi?"

Doğukan duraksıyor, sayfayı geri alıp bakıyor. "Öncesi ile sonrası" diyor. "Ama dokuzu da randomize deney." Ümran gülümsüyor: "O zaman deneylerin kontrol grupları bu sayının içinde değil. Bir de şunu merak ediyorum: bu dokuz çalışmanın kaçını yaklaşımı geliştirenler yürüttü, kaç çift İngilizce dışında bir dilde terapi gördü?" Seminer yürütücüsü tahtaya üç sözcük yazıyor: neye kıyasla, kim, kimde. Akşamın geri kalanı bu üç sözcüğün etrafında geçiyor.

Bu derste ne olacak

M17 boyunca yaklaşımın kuramını, evrelerini ve müdahalelerini izledik; M17-D10 pekiştirme evresiyle terapinin sonunu kapattı. Şimdi geri çekilip bütün yapıyı dışarıdan tartmanın sırası: bu yaklaşımın etkili olduğunu söylerken neye dayanıyoruz ve bu kanıt nerede inceliyor? Önce çalışmaların neyle karşılaştırıldığına, ardından büyük görünen sayıların nasıl hesaplandığına ve kazanımların ne kadar süre izlendiğine bakacağız. Sonra araştırmayı kimin yürüttüğü ve kimin üzerinde yürütüldüğü sorusuna geçeceğiz. Son bölüm, yaklaşımın en iddialı önermesinin, yani bağlanmanın terapide değiştiği iddiasının hangi düzeyde desteklendiğini tartıyor. Usta katmanı, bu tablonun bir klinisyenin çiftle yaptığı konuşmaya nasıl çevrildiğini gösteriyor.

Sıfır noktası

Bir şeyin "işe yaradığını" söylemek, aslında üç ayrı iddiayı birden taşır: bir değişim oldu, bu değişimi o şey yarattı ve aynı sonuç başka koşullarda da tekrar edecek. Bu üçünden ilki en kolay gösterilenidir, sonuncusu en zor olanı. M15-D02 çift terapisinin genel tablosunu çizerken etki büyüklüğünü ve klinik anlamlılığı tanıttı; burada aynı araçları tek bir yaklaşıma uyguluyoruz.

Bu iki gündelik örnekte saklı olan sorular, bu dersin iskeletini kuruyor. Duygu odaklı çift terapisi için onları tek tek soracağız.

Mekanizma

Neye kıyasla: bekleme listesi ve aktif kontrol

Bir randomize kontrollü deneyin (RKD) değeri, büyük ölçüde kontrol grubuna ne olduğuna bağlıdır. M15-D02'nin anlattığı bekleme listesi koşulu, zamanın ve ölçülmenin kendi etkisini ayıklar; ama terapi görmenin herhangi bir biçiminin, yani düzenli bir randevunun, dinlenmenin, umudun etkisini ayıklamaz. Duygu odaklı çift terapisinin ilk deneylerinin önemli bir kısmı bu tasarımla yapıldı.

Aktif kontrollü kanıt daha seyrek ve daha küçük. M17-D02'de aktarılan meta-analiz, duygu odaklı terapiyi davranışçı çift terapisiyle karşılaştıran çalışmaları da kapsıyordu ve iki yaklaşım arasında anlamlı bir fark bulmadı. Michigan State Üniversitesi'nden bir ekip yaklaşımı olağan bakımla karşılaştıran bir RKD yürüttü; o deneyden çıkan yayınlardan biri yalnız 24 çifti izliyor ve ittifakın seyrini inceliyor, sonuç farkını değil (Fang, Morgan, Yzaguirre, Tseng ve Wittenborn, 2023). Bu ölçekte bir deney, iki etkin tedavi arasındaki ılımlı bir farkı yakalamaya yetmez.

Büyük sayının içi: öncesi-sonrası etki ve izlem

Açılıştaki 2,09, bir derlemenin özetinden geliyor ve doğru bir sayı. Yanıltıcı olan, onun neyi ölçtüğünün sessizce atlanması.

İki sayıyı yan yana koymak öğreticidir. M17-D02'de aktarılan meta-analiz, kontrol koşullarıyla kıyaslandığında yaklaşımın tedavi sonundaki etkisini orta düzeyde (g = 0,73) buluyordu. Aynı yaklaşım, aynı ölçekler, yaklaşık üç kat fark: aradaki mesafeyi açan, karşılaştırmanın kendisi. Etki büyüklüğünün anlamı, M15-D02'nin hatırlattığı gibi, paydasıyla birlikte okunur.

Kim araştırdı, kimde araştırıldı

Duygu odaklı çift terapisinin kanıt tabanı uzun yıllar boyunca büyük ölçüde onu geliştiren ve yayan çevreden geldi. Beasley ile Ager'in özeti, kendilerinden önceki son meta-analizi 1999'a tarihliyor; o derleme Johnson, Hunsley, Greenberg ve Schindler'in imzasını taşıyordu, yani yaklaşımın iki kurucusunu. M17-D08'de aktarılan Family Process derlemesi de yaklaşımın yazarlarınındı. Bu, bulguların yanlış olduğunu göstermez; ama hangi tür okumayla tartılacaklarını değiştirir.

Bu sınıflandırmada bütünleştirici davranışçı yaklaşımın kendi kanıtı M19-D10'un konusu; burada yalnız aynı sınıfta durduklarını not ediyoruz. "Kimde" sorusu ise M14-D01'in WEIRD örneklem dediği soruna geri götürüyor. Bu derste anılan deneylerin yürütüldüğü merkezlerin çoğu ABD ve Kanada'da; özetler çiftlerin sınıfı, kökeni ya da ilişki biçimi hakkında nadiren bilgi veriyor. Derlemelerin kendisi de yaklaşımın daha çeşitli ortam ve topluluklarda sınanması çağrısı yapıyor ve son yıllarda bu çerçeve genişlemeye başladı.

M17-D07'de kart olarak aktarılan, İspanyolca konuşan çiftlerle yapılmış kurayla atamalı denemede de karşılaştırma bekleme listesiydi. Bağlanma davranışındaki anlamlı etki yalnız kadınların partnerlerini algılayışında çıktı, erkeklerin algısında çıkmadı; bu da tek bir ölçüm ailesinin içinde bile sonucun kime göre okunduğuna bağlı olduğunu gösteriyor.

Bağlanma gerçekten değişiyor mu?

Yaklaşımın en ayırt edici iddiası, yalnız doyumun artmadığı, eşler arasındaki bağlanma güvenliğinin de değiştiğidir. Bu iddianın kanıtı, doyum kanıtından farklı bir düzlemde duruyor. M17-D01, M17-D05 ve M17-D08'de kart olarak gördüğümüz bağlanma değişimi bulguları, ortalama 21 oturum terapi alan 32 çiftin izlendiği çalışmalardan geliyor; kontrol grubu yok, çiftler kendi önceki ölçümleriyle karşılaştırılıyor ve Johnson da yazar ekibinde.

Bu çalışmalar değişimin seyrini ayrıntılı biçimde izliyor ve bu değerli. Ama bir terapinin bağlanmayı değiştirdiğini söylemek için, aynı sürede başka bir terapi alan ya da hiç terapi almayan çiftlerde değişimin daha az olduğunu göstermek gerekir. İspanyolca konuşan çiftlerle yapılan bekleme listeli deney bu yönde bir adım atıyor; bulgusu da karışık: kadınların algısında anlamlı, erkeklerinkinde değil. Bağlanma değişiminin doyum artışının nedeni mi, yoksa onunla birlikte yükselen bir yan ürünü mü olduğu da henüz ayrıştırılmış değil.

Usta katmanı

Bu kanıt tablosu klinik odada iki yerde iş görür: çifte ne vaat edildiğinde ve terapistin kendi yaklaşımına ne kadar sıkı tutunduğunda. Terapi S11-P01-D10, araştırma bulgusunun bağlamla ve danışanın tercihiyle buluşmadan karara dönüşmediğini gösterdi; çift terapisinde bu buluşmanın karşısında iki kişi oturur. Terapist çifte yaklaşımın kontrollü deneylerde desteklendiğini, ama bu deneylerin çoğunun onlara benzemeyebilecek çiftlerde yürütüldüğünü söyleyebilir; ilerlemeyi birkaç oturumda bir kısa ölçeklerle izlemeyi önermek, kanıtın genel olarak verdiği güveni bu çiftin kendi verisiyle sınamanın yoludur. Bir makaleyi eleştirel okumak ile o eleştiriyi karşısındaki çifte zarar vermeden ve onları umutsuzlaştırmadan aktarmak ayrı becerilerdir ve ikincisi ancak gözetim altında, vakalar biriktikçe olgunlaşır. Kanıt tablosu, korku ya da zarar barındıran bir ilişkide ortak terapinin uygun olup olmadığını söylemez; o soruyu M16-D04'teki tarama ve M13 boyunca kurulan güvenlik çerçevesi yanıtlar.

Kanıtın sınırı

Bu dersin ana fikri tam burada toplanıyor: duygu odaklı çift terapisinin ilişki doyumunu artırdığına dair kanıt gerçek ve tekrar edilmiş, ama sınırlı bir sorunun cevabı. Desteğin büyük kısmı bekleme listesine karşı ve öncesi-sonrası kıyaslardan geliyor; başka etkin terapilerle karşılaştırmalar az, küçük ve fark göstermiyor. Uzun izlem verisi birkaç çalışmayla sınırlı ve izlemde kimin kaybolduğu tabloyu iyimser gösterebiliyor. Çalışmaların önemli bir kısmı yaklaşımın geliştiricileriyle bağlantılı ekiplerden geliyor; bağımsız deneyler var ama azınlıkta. Deneylerin yürütüldüğü merkezler ağırlıkla Kuzey Amerika'da ve özetler çiftlerin sınıfı ya da ilişki biçimi hakkında genellikle sessiz; İspanyolca konuşan çiftlerle yapılan deney bu çerçeveyi genişletmeye başlıyor, ama Türkçe konuşan, geniş aileyle iç içe yaşayan ya da eşcinsel çiftler için bulgular doğrudan genellenemez. Bağlanmanın değiştiği iddiası ise en ince kanıt katmanında duruyor: değişim gözleniyor, nedeni ve kalıcılığı tartışmalı. Kartlardaki çalışmaların dışlama ölçütleri, terapistlerin deneyimi ve ayrıntılı analizleri özetlerinde görünmüyor; bu ayrıntılar tabloyu iki yöne de kaydırabilir.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bir etki büyüklüğü paydasıyla birlikte anlam kazanır. Terapi gören çiftlerin kendi öncesiyle kıyaslanan sayı, kontrol grubuyla kıyaslanandan kat kat büyük çıkabilir.

Bekleme listesine karşı kazanmak, başka terapilerden üstün olmak demek değil; doğrudan karşılaştırmalarda yaklaşım, davranışçı çift terapisiyle benzer sonuç veriyor.

Geliştiricilerin yürüttüğü araştırma geçersiz değildir, ama bağımsız tekrar beklenir. Deneylerin büyük kısmının hangi çiftlerle yapıldığı, sonucun kime taşınabileceğinin sınırını çizer.

Bağlanma değişimi en iddialı ve en az sınanmış önermedir: terapide gözleniyor, ama terapinin onu yarattığı henüz kontrollü biçimde gösterilmiş değil.

Klinik odada kanıtın en dürüst kullanımı, genel bir vaatten çok, o çiftin kendi ilerlemesini birlikte izlemektir.

Sonraki derse köprü

Bu ders yaklaşımı dışarıdan, sayılar ve tasarımlar üzerinden tarttı; deneylerin "duygu odaklı terapi" diye adlandırdığı şeyin odada tam olarak neye benzediği ise bir ortalamanın içinde kayboldu. Ümran'ın seminerde sorduğu "neye kıyasla" sorusunun bir de içeriden sorulan karşılığı var: elli dakikalık tek bir buluşmada terapist hangi anda yavaşlıyor, hangi cümlede döngüyü adlandırıyor, hangi işareti görünce derinleşmekten vazgeçiyor? Bir sonraki adımda tek bir oturumu baştan sona, karar karar izleyeceğiz. Bir oturumun anatomisi.