Bazı ilaçlarda küçük bir hata ölümcül olabilir; bazı ilaçlar ise adları ya da kutuları birbirine benzediği için karıştırılır. Bu modül yüksek riskli ilaç listesini, benzer isimli ve ambalajlı ilaçları, derişik elektrolitleri, ilaç hatası bildirimini ve öğrenmeyi, kök neden analizini ve eczanede güvenlik kültürünü anlatır.
Bu modülün sonunda
- Yüksek riskli ilaçları ve her biri için alınan ek önlemleri sayar.
- Benzer isimli ve ambalajlı ilaçlarda karışmayı önleyen yolları açıklar.
- Bir ilaç hatasını bildirip kök neden analiziyle inceler.
Dersler
- M05-D01Yüksek riskli ilaç listesiProgramda
Yüksek riskli ilaç listesinin nasıl hazırlandığını ve bu ilaçlarda çift kontrol, standart derişim ve ayrı saklama gibi önlemleri açıklar.
Dayanak: Meslek rehberi: ISMP akut bakımda yüksek riskli ilaçlar listesi
Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hata Akademisi’nde: M03-D02
- M05-D02Benzer isimli ve ambalajlı ilaçlarProgramda
Adı, görünüşü ya da ambalajı benzeyen ilaçların nasıl karıştığını ve büyük-küçük harf yazımı ve ayrı raf gibi önlemleri açıklar.
Dayanak: Meslek rehberi: DSÖ benzer isimli ve benzer görünümlü ilaçlar hasta güvenliği çözümü (2007)
- M05-D03Derişik elektrolitlerProgramda
Derişik potasyum ve öteki elektrolitlerin servislerden neden kaldırıldığını ve hazır karışımların yerini açıklar.
Dayanak: Meslek rehberi: DSÖ High 5s derişik ilaçların güvenliği standart işletim prosedürü
- M05-D04İlaç hatasını bildirmekProgramda
Bir ilaç hatasının, ramak kalanın ve zararsız hatanın nasıl bildirildiğini ve bildirimin neden suçlama değil öğrenme amaçlı olduğunu açıklar.
Dayanak: Araştırma bulgusu: Reason 2000, BMJ
Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hata Akademisi’nde: M10-D01
- M05-D05Bir hatayı kök nedenine kadar izlemekProgramda
Bir ilaç hatasının kök neden analiziyle sistem düzeyinde nasıl incelendiğini ve önerilen önlemlerin nasıl izlendiğini açıklar.
Dayanak: Meslek rehberi: ISMP ve Kanada Hasta Güvenliği Enstitüsü kök neden analizi rehberi
Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hata Akademisi’nde: M03-D01
- M05-D06Eczanede güvenlik kültürüProgramda
Eczane ekibinde hatanın konuşulabildiği bir güvenlik kültürünün nasıl ölçüldüğünü ve geliştirildiğini açıklar.
Dayanak: Araştırma bulgusu: AHRQ hasta güvenliği kültürü anketi
Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hata Akademisi’nde: M01-D05