Kanıta dayalı tıp temelleri

Açılış sahnesi

Aynı konuda iki başlık okuyorsun. İkisi de aynı hafta çıkmış.

Birinci başlık: "Akupunktur bel ağrısını azaltıyor."

İkinci başlık: "Akupunktur bel ağrısında plasebodan farklı çıkmadı."

İçgüdüsel tepki şu olur: biri yalan söylüyor.

Oysa ikisi de aynı araştırmalardan çıkmış olabilir. Ve ikisi de doğru olabilir.

Çünkü birinci cümle akupunkturu TEDAVİSİZ bir grupla, ikincisi SAHTE akupunkturla karşılaştırıyor. İki farklı soru soruluyor ve iki farklı cevap alınıyor.

Sorun başlıklarda değil. Sorun, karşılaştırıcının başlıktan silinmesinde.

Bu ders, bir sağlık iddiasının ne kadar desteklendiğini okumayı öğretir.

Bu derste ne olacak

Önce bir iddianın beş parçasını ayıracağız — bunlar ayrılmadan hiçbir cümle değerlendirilemez. Sonra karşılaştırıcının neden bu alanda en kritik parça olduğunu göreceğiz. Ardından kesinlik dilini kuracağız: "azaltır" ile "azaltabilir" arasındaki farkın bir üslup tercihi değil bir ölçü olduğunu. Sonra istatistiksel anlamlılık ile klinik anlamlılığın ayrıldığı yere bakacağız. En sonda bu alanı özellikle zorlaştıran yöntem sorunlarını ele alacağız. Ders bittiğinde önüne gelen bir sağlık iddiasını parçalarına ayırıp neyin bilindiğini, neyin bilinmediğini söyleyebiliyor olacaksın — bu seviyenin çıkış görevi de tam olarak budur.

Sıfır noktası

Bir sınav sonucu düşün. "Bu okulun öğrencileri başarılı" deniyor.

Hemen sorman gereken sorular var. Hangi öğrenciler? Hangi sınavda? Kimlerle karşılaştırıldı? Ne kadar fark var? Ne zaman ölçüldü?

Bu beş soru cevaplanmadan cümle bir bilgi değil, bir izlenimdir.

Sağlık iddiaları da böyledir ve bu beş sorunun standart bir adı vardır.

Bu beşi olmayan bir cümle değerlendirilemez. Değersiz demiyorum — DEĞERLENDİRİLEMEZ diyorum. Doğru mu yanlış mı olduğunu söylemenin bir yolu yoktur, çünkü neyin iddia edildiği belirsizdir.

"Akupunktur etkilidir" bir iddia değildir; hangi durumda, neye göre, hangi sonuçta ve ne kadar süreyle sorularının cevabı yoksa ortada değerlendirilecek bir şey yoktur.

Bunu somutlaştıralım. "Akupunktur işe yarar" cümlesini PICO'ya dökelim: kronik özgül olmayan bel ağrısı olan yetişkinlerde, manuel akupunktur, sahte akupunktura kıyasla, ağrı şiddeti ve işlev sonucunda, tedavi bitiminde. İşte bu değerlendirilebilir bir cümledir. Ve cevabı da vardır.

Mekanizma

Karşılaştırıcı: bu alanın kalbi

Karşılaştırıcı PICO'nun bir parçasıdır ama bu alanda diğerlerinden daha kritiktir, çünkü aynı müdahalenin cevabını doğrudan değiştirir.

Üç tür karşılaştırıcı vardır ve üçü üç ayrı soru sorar.

Tedavisiz grup ya da bekleme listesi şunu sorar: bu uygulamayı almak, hiç almamaktan iyi mi? Cevap genellikle daha büyük bir fark gösterir — çünkü bu farkın içinde uygulamanın kendisi kadar dikkat, ilgi, beklenti, ritüel ve zamanla kendiliğinden düzelme de vardır.

Sahte müdahale şunu sorar: bu uygulamanın ÖZGÜL etkisi var mı? Yani iğnenin o noktaya, o biçimde batmasının kendisi bir fark yaratıyor mu? Bu karşılaştırma beklenti ve bağlam etkilerini iki grupta da eşitlemeye çalışır, dolayısıyla geriye kalan fark daha küçük çıkar.

Standart bakım şunu sorar: bu uygulama bugün yapılanın yerine ya da yanına konabilir mi?

Bu iki kartı üst üste koyduğunda açılış sahnesindeki iki başlığı elde edersin. İkisi de doğru. Farklı sorular soruyorlar.

Kesinlik dili

Kanıtın gücü, cümlenin fiiliyle bildirilir. Bu bir üslup tercihi değil, bir ölçüdür ve kaynak paketin editoryal standardı bunu bir tabloya bağlar.

Kesinlik yüksekse "azaltır" ya da "artırır" denir ve sonuçla büyüklük birlikte verilir. Orta ise "muhtemelen azaltır" denir. Düşük ise "azaltabilir". Çok düşük ise "etkisi belirsizdir". Uygun karşılaştırıcıya göre yarar gösterilmemişse "karşılaştırıcıya göre anlamlı ya da klinik olarak önemli fark gösterilmemiştir" denir.

Burada iki ifadeyi ayırmak zorundayız, çünkü bu alanda en çok karıştırılan çift budur.

"Kanıt yok" veri yetersizliğini anlatır. Soru sorulmamış, ya da sorulmuş ama cevap güvenilir değil.

"Etkisiz olduğu kanıtlandı" yeterli verinin yarar göstermediğini anlatır.

İkisi aynı şey değildir ve birini diğerinin yerine kullanmak, ya olmayan bir güvence verir ya da olmayan bir mahkûmiyet.

İstatistiksel anlamlılık, klinik anlamlılık değildir

Bir çalışma "fark istatistiksel olarak anlamlı" diyebilir. Bu cümlenin anlamı şudur: bulunan fark, rastlantıyla açıklanması zor bir farktır.

Bu cümlenin anlamı ŞU DEĞİLDİR: bulunan fark, hastanın hayatında hissedeceği bir farktır.

İkincisi ayrı bir sorudur ve ayrı bir eşikle ölçülür. Yeterince büyük bir çalışmada çok küçük farklar bile istatistiksel olarak anlamlı çıkar.

Bu ayrımın pratik karşılığı şu: bir haberde "bilimsel olarak kanıtlandı" ifadesini gördüğünde sorman gereken soru "ne kadar" sorusudur. Yön tek başına yeterli bilgi değildir.

Kılavuz önerisi bir kesinlik derecesi değildir

Bazen bir satırda kesinlik yerine "kılavuz önerisi" yazar. Bu bir GRADE basamağı değildir; bir kurumun, kanıtı ve maliyeti birlikte tartıp verdiği karardır.

Bir kılavuz önerisini "kanıtlandı" diye aktarmak, kurumun kendi ihtiyatını silmek olur. Tersine, "sadece bir öneri" diye küçümsemek de yanlıştır — kılavuz, kanıtı okuyup karar vermiş bir kurulun çıktısıdır.

Usta katmanı

Şimdi bu alanı özel olarak zorlaştıran şeylere bakalım. Bunlar kusur listesi değil, okuma anahtarıdır.

Birincisi körleme sorunu. İlaç çalışmasında hasta da araştırmacı da hangi hapı aldığını bilmeyebilir. İğne çalışmasında hastayı körlemek zordur, uygulayıcıyı körlemek çoğu zaman imkânsızdır. Bu, çalışmaların kötü niyetli olduğunu değil, tasarımın doğal bir sınırı olduğunu gösterir.

İkincisi sahte müdahalenin ne olduğu sorusu. Geri çekilebilir iğne, yüzeysel iğneleme, yanlış noktaya iğneleme ya da hiç delmeyen bir cihaz — hepsi "sahte" diye adlandırılır ama fizyolojik olarak eşdeğer değildir. Bu yüzden farklı çalışmaların sahte grupları birbirinin aynısı sayılamaz.

Üçüncüsü heterojenlik. Aynı adı taşıyan uygulama, seans sayısı, süre, nokta seçimi ve uygulayıcı deneyimi bakımından çalışmadan çalışmaya değişir. Bir meta-analiz bunları bir araya topladığında ortaya çıkan ortalama, hiçbir tek uygulamayı tam olarak tarif etmiyor olabilir.

Dördüncüsü raporlama. Bir çalışmanın ne yaptığını tarif etmemesi, sonucun tekrarlanmasını imkânsız kılar. Bu alanda bunun için özel bir raporlama standardı geliştirilmiştir.

Beşincisi ve en önemlisi: bir uygulamadaki olumlu sonuç bütün Çin tıbbına genellenemez. Tai chi'nin düşme önlemedeki sonucu akupunktur hakkında hiçbir şey söylemez; akupunkturun baş ağrısındaki sonucu bitkisel bir formül hakkında hiçbir şey söylemez. Bu genelleme, alanın hem savunucularının hem eleştirmenlerinin en sık yaptığı hatadır.

Son bir şey. Kanıtın zayıf olması, uygulamanın yasaklanması gerektiği anlamına gelmez; kanıtın güçlü olması da her kişiye uygun olduğu anlamına gelmez. Karar her zaman fayda, zarar, tercih ve bağlamın birlikte tartılmasıdır. Bu dersin amacı karar vermek değil, kararın hangi bilgiyle verildiğini görünür kılmaktı.

Kendi kendine kontrol

Kapanış

Bu dersin tek bir cümlesi var.

Bir sonucu okumak, karşılaştırıcısını okumaktır.

Karşılaştırıcı silindiğinde geriye kalan cümle daha güçlü değil, daha boş olur. Ve bu alanda en çok silinen şey tam olarak odur — hem yararı abartmak isteyenler hem de reddetmek isteyenler tarafından.

Bu ders Seviye 0'ı kapatıyor. Buradan sonra gelenek başlıyor: tarih, dil ve kavramlar. Ama artık elinde bir ayıraç var. Önüne gelen her cümlede şunu sorabiliyorsun: bu hangi tür bilgi, neye dayanıyor ve ne kadar kesin?